1.O que é abdômen agudo?
É uma síndrome caracterizada por dor abdominal difusa e súbita, de causa traumática ou não, que necessita de intervenção médica de urgência (clínica ou cirúrgica).
2. Quais as causas de abdômen agudo não traumático?
Obstrutiva, inflamatória, perfurativa, hemorrágica e vascular.
3. Relacione os quadrantes do abdômen com os órgãos envolvidos e as principais possíveis origens de dor nessas localizações.
4. As vias da dor visceral são muito compartilhadas, o que leva, muitas vezes, à inespecificidade de sua localização. Com base nessa afirmação, semiologicamente, quais os três tipos de dor, suas origens e características?
• Dor visceral – é mediada por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo. Seus receptores estão localizados nas paredes de vísceras ocas e na cápsula de órgãos parenquimatosos. Tem como característica ser mal definida, sem localização precisa, de início gradual e de longa duração. Quase sempre está relacionada com distensão de vísceras ocas e estiramentos capsulares.
• Dor parietal ou somática – é mediada por receptores ligados aos nervos somáticos encontrados no peritônio parietal e à raiz do meso. Sua percepção ocorre em um dos quatro quadrantes do abdômen. É uma dor melhor definida e mais localizada, de início abrupto, constante. Associa-se a outros sinais, como rigidez ou contratura muscular involuntária e paralisia intestinal. A dor decorrente de contratura muscular leva ao que chamamos de descompressão brusca dolorosa positiva e, quando há contratura de toda a musculatura abdominal, essa situação é conhecida como “abdômen em tábua”.
• Dor referida – é transmitida pela via visceral, sendo frequentemente sentida no segmento onde foi originada embriologicamente. Também pode ter estímulos de fibras nervosas em níveis superiores da medula espinhal (via somática).
5. Quais as dores normalmente referidas das seguintes afecções: colecistite aguda, cólica nefrética, pancreatite aguda, aneurisma abdominal roto, úlcera gástrica perfurada e apendicite?
• Colecistite aguda – dor irradiada para o dorso.
• Cólica nefrética – dor irradiada para a região escrotal e dos grandes lábios.
• Pancreatite aguda – dor irradiada para a região lombar.
• Aneurisma abdominal roto – dor irradiada para a região lombar.
• Úlcera gástrica perfurada – dor irradiada para a fossa ilíaca direita (FID) e o mesogástrio.
• Apendicite – dor irradiada para a região umbilical.
6. No exame físico do abdômen, segue-se a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação. O que se busca em cada uma dessas fases?
• Inspeção: cicatrizes, assimetria do abdômen, alterações na coloração da pele, circulação colateral, presença de ostomias e abaulamentos.
• Ausculta: sons metálicos (peristalse de luta – pode significar obstrução intestinal, principalmente mecânica); a ausência de sons pode significar íleo paralítico.
• Palpação: pesquisa de massas e/ou zonas pulsáteis.
7. No exame físico da vesícula biliar, alguns itens são muito importantes e seu conhecimento é necessário. Defina ponto cístico, sinal de Murphy, sinal de Courvoisier-Terrier e seus significados.
• Ponto cístico: ângulo entre a reborda costal direita (RCD) e o músculo reto abdominal.
• Sinal de Murphy: dor e parada abrupta da inspiração à palpação do ponto cístico (colecistite).
• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável e distendida (tumor de pâncreas e vias biliares) – normalmente, a vesícula não é palpável, a não ser que esteja distendida.
8. Alguns outros sinais semiológicos são essenciais durante o exame físico do abdômen agudo. Defina sinal de Giordano, sinal de Gersuny, sinal de Jobert, sinal de Kher, sinal de Cullen, sinal de Grey-Turner, sinal de Chandelier, sinal de Fox, sinal de Lapinsky, sinal de Torris Homini e seus significados.
• Sinal de Giordano: punho percussão doloroso positivo; pielonefrite.
• Sinal de Gersuny: palpação moldável do hipogástrio e fossa ilíaca esquerda (FIE) com sensação de descolamento ao relaxar (fecaloma) – o fecaloma se desprende parcialmente e tem-se a sensação de passagem de líquido e descompressão na alça intestinal.
• Sinal de Jobert: timpanismo pré-hepático – desaparecimento da macicez hepática (pneumoperitônio).
• Sinal de Kher: dor referida no ombro devido à inflamação do diafragma ipsilateral (colecistite, abscesso hepático).
• Sinal de Cullen: mancha equimótica periumbilical (pancreatite).
• Sinal de Grey-Turner: mancha equimótica nos flancos (pancreatite).
• Sinal de Chandelier: dor extrema em hipogástrio à mobilização do colo uterino [doença inflamatória pélvica (DIP)].
• Sinal de Fox: manchas equimóticas em base peniana (pancreatite necro-hemorrágica).
• Sinal de Lapinsky: dor à palpação em FID, quando o membro inferior direito é estendido e elevado (apendicite aguda).
• Sinal de Torris Homini: dor à percussão da loja hepática (abscesso hepático).
9. Ao suspeitar de apendicite, alguns itens são muito importantes e seu conhecimento é necessário. Defina sinal de Rovsing, sinal de Ileopsoas, sinal de Lenander, sinal do Obturador e seus significados.
• Sinal de Rovsing: palpação do cólon esquerdo, gerando mobilização do ar ao ceco e sua distensão, o que provoca dor em FID (apendicite).
• Sinal de Ileopsoas: dor em FID à elevação do membro inferior direito (MID), enquanto é exercida força em sentido contrário no MID pelo examinador (apendicite retrocecal).
• Sinal de Lenander: diferença maior que 1⁰C entre a temperatura axilar e a retal – não é sinal específico de apendicite, podendo apresentar-se em qualquer abdômen agudo inflamatório.
Sinal do Obturador: dor em hipogástrio à rotação interna da coxa direita fletida (apendicite).
10. Em relação à pesquisa radiológica nos casos de abdômen agudo, geralmente não se deve pedir exames radiográficos para gestantes no primeiro trimestre de gestação. Quais são as incidências da rotina radiológica de abdômen agudo?
Radiografia de tórax em posteroanterior (PA), decúbito e ortostatismo.
11. Quais as alterações radiológicas nesses pacientes com clínica de obstrução intestinal?
12. A ultrassonografia (USG) de abdômen total é um exame de grande importância. Cite as suspeitas diagnósticas em que esse exame é indicado, bem como as desvantagens de seu uso.
A USG de abdômen total é indicada na suspeita de colecistite, apendicite, abscessos intra-abdominais e cálculos ureterais e renais. É um exame bem indicado em mulheres grávidas e pacientes magros. Contudo, tem como desvantagem a não visualização ideal do retroperitônio, além de ser ruim para avaliar abdômen obstrutivo (prejudicado pelo meteorismo intestinal); é um exame operador dependente.
13. A tomografia computadorizada (TC) de abdômen total é um exame de grande importância. Cite as suspeitas diagnósticas em que esse exame é indicado, bem como as desvantagens de seu uso.
A TC de abdômen total é indicada na suspeita de qualquer tipo de abdômen agudo. É um ótimo exame para avaliar pacientes obesos e abdômen obstrutivo; delimita bem o retroperitônio; não é um exame operador dependente. Apresenta como desvantagem a exposição à radiação.
14. A endoscopia digestiva é um exame de grande importância. Cite as indicações de seu uso.
Colonoscopia pode ser utilizada nos casos de pseudo-obstrução intestinal, sendo, inclusive, terapêutica. No volvo de sigmoide, pode ser utilizada com cuidado e por profissionais experientes.
15. A arteriografia é um exame de grande importância. Cite as indicações de seu uso.
Apesar de ser um exame de exceção, a arteriografia pode ser indicada na suspeita de isquemia mesentérica. Pode identificar causas pouco comuns de hemorragia, como aneurisma de artéria esplênica e rotura de adenoma hepático.
16. A laparoscopia é um exame de grande importância. Cite as suspeitas diagnósticas em que esse exame é indicado, bem como as contraindicações de seu uso.
A laparoscopia é indicada na suspeita de abdômen agudo, geralmente quando o diagnóstico não foi confirmado. Pode ser terapêutica. É um exame contraindicado (relativo) em situações de distensão abdominal, choque e instabilidade, insuficiência respiratória e cardíaca e/ou para inúmeras cirurgias prévias.
17. Na suspeita de abdômen agudo obstrutivo, algumas características diferem a suspeita de obstrução alta da baixa. Aponte as principais diferenças.
• Obstrução alta:
- histórico de cirurgias prévias;
- bridas/aderências;
- hérnias;
- sintomas mais comuns: vômitos amarelo-esverdeados precoces; alcalose metabólica cloropênica e hipotassêmica.
• Obstrução baixa:
- histórico familiar de neoplasia colorretal;
- fecalomas/corpo estranho;
- estenose de anastomose prévia;
- sintomas mais comuns: vômitos tardios amarelos a fecaloides; acidose metabólica hiperpotassêmica, hiponatrêmica e hipoclorêmica.
Observação: obstruções de delgado são mais frequentes que as colônicas. Distensões do ceco maiores que 12 cm incorrem em grande risco de perfuração.
18. O abdômen agudo inflamatório é o tipo mais comum de abdômen agudo. Cite as três principais vísceras acometidas e suas afecções relacionadas.
• Apêndice – apendicite.
• Tubas uterinas – DIP.
• Cólon descendente e sigmoide – diverticulite.
19. O abdômen agudo perfurativo normalmente é mais frequente em idosos. Qual o principal sítio de perfuração? Cite três causas de abdômen perfurativo.
O sítio de perfuração mais comum é o duodeno; no caso das úlceras gástricas, o local mais comum é o antro.
Três causas de abdômen perfurativo são: diverticulite, DII, iatrogênicas.
20. Qual a clínica de um quadro de abdômen agudo vascular? Qual o exame padrão-ouro para seu diagnóstico?
O exame padrão-ouro é a angiotomografia.
21. Outras afecções simulam o abdômen agudo. Cite três delas.
Intoxicação por chumbo (saturnismo), cetoacidose diabética, uremia, porfiria aguda intermitente, anemia falciforme.
Outras:
22. Como se dá a intoxicação por chumbo? Qual o quadro clínico? Qual o sinal relacionado com essa afecção? Qual o tratamento?
A intoxicação por chumbo normalmente ocorre por via inalatória, por meio de ingestão ou deposição. Dor abdominal sem irritação peritoneal, sintomas neurológicos, náuseas e vômitos são os sintomas mais comuns para identificação do quadro clínico. Sinal de Burton (linha azulada na gengiva) é o sinal relacionado com essa afecção. Tratamento: primeiro passo é evitar novo contato com chumbo; pode-se usar fármacos como ácido dimercaptossuccínico (DMSA) – cálcio, penicilina e eventualmente quelação.
23. Na porfiria aguda intermitente, qual o quadro clínico? Qual o tratamento?
Essa doença pode ser letal em crises agudas. As crises de dor abdominal são importantes e associadas à distensão abdominal e à alteração do hábito intestinal. Assemelha-se a quadro de obstrução intestinal com sofrimento de alça. Cursa com hiponatremia grave e doses elevadas de porfobilinogênio na urina. O tratamento se dá com analgésicos, glicose e hematina endovenosa (EV).
24. Quais as principais características do paciente com anemia falciforme? Qual o quadro clínico?
É a hemoglobinopatia mais prevalente no Brasil, predominante em negros; acomete frequentemente a população infantil. Dá-se como uma anemia crônica com episódios agudos de hemólise, seguidos de febre e dor multissistêmica. A dor abdominal pode simular o abdômen agudo.
25. Como se deve realizar o manejo clínico-cirúrgico nos pacientes com abdômen agudo?
