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Aneurisma de aorta e seus ramos

Atualizado: 18 de mai. de 2023



1. O que é aneurisma?


Aneurisma é a dilatação permanente e focal de uma artéria, com aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso.



2. O que é ectasia?


Quando a dilatação arterial é menor do que 50% do tamanho normal.


3. O que é arteriomegalia?


É o alargamento difuso (não focal) do eixo arterial, com aumento do diâmetro de mais de 50% do tamanho normal esperado.


4. O que é aneurisma verdadeiro?


Aneurisma verdadeiro ocorre quando há dilatação de toda a parede arterial (todas suas camadas).


5. O que é o aneurisma falso?


Também chamado de pseudoaneurisma, o aneurisma falso ocorre quando há ruptura da parede arterial com formação de um hematoma pulsátil. As paredes do saco aneurismático não terão, portanto, elementos próprios da parede arterial. Um exemplo comum é o pseudoaneurisma que pode ser formado após punção de artéria femoral para cateterismo.


6. Qual a classificação de um aneurisma de acordo com a forma?


A) aneurisma fusiforme: dilatação difusa do segmento arterial em todas as direções;







B) aneurisma sacular: dilatação somente para um lado da artéria.




7. Quais as principais etiologias do aneurisma?


• Degenerativos: ocorre por necrose cística da camada média provocando perda da integridade da camada devido a degeneração e/ou apoptose das células musculares lisas e seus componentes de colágeno e elastina da lâmina elástica.


• Infeccioso/micótico: ocorre pela própria existência de infecção como fator primário causador do aneurisma ou por infecção de um aneurisma já existente. A infecção pode enfraquecer a parede arterial, levando à sua dilatação, à necrose e/ou à ruptura.


• Congênitos: derivados de defeitos localizados da parede arterial. Um exemplo é a síndrome de Ehler-Danlos e Marfan.


• Pós-estenóticos: surgem devido ao fluxo turbilhonado que entra em ressonância com a parede arterial, gerando seu enfraquecimento.


• Relacionados com o enxerto: ocorrem quando há deiscência da sutura do enxerto, gerando um pseudoaneurisma.


• Inflamatórios: apesar dessa etiologia ainda não ser bem estabelecida, sabe-se que há forte reação inflamatória que acomete toda a parede arterial e as estruturas adjacentes.


8. Qual a epidemiologia do aneurisma de aorta abdominal?


Mais prevalente em homens (4:1), principalmente brancos e idosos. É o aneurisma mais frequente na prática clínica, e sua incidência aumenta significativamente após os 55 anos de idade.


9. Qual a patogenia do aneurisma de aorta abdominal?


É multifatorial. Relaciona-se com fatores genéticos, degradação das fibras elásticas e colágenos, inflamação tissular, resposta autoimune, fatores ambientais e hemodinâmicos.


10. Qual a principal etiologia do aneurisma de aorta abdominal?


Degeneração da camada média arterial.


11. Quais os principais fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal?


• Idade avançada


• Sexo masculino


• Tabagismo


• História familiar


12. Qual o quadro clínico do aneurisma de aorta abdominal?


Geralmente, os pacientes são assintomáticos, e o achado é acidental ao exame físico ou exame de imagem por investigação de outras queixas. Ao exame físico, a palpação da massa pulsátil normalmente é indolor, mas pode ser dolorosa em casos de aneurisma inflamatório ou em processo de expansão aguda. Outros sintomas menos frequentes podem estar presentes, como compressão ureteral com hidronefrose, vômitos, trombose de veia cava ou veias ilíacas, trombose com oclusão do saco aneurismático e isquemia de membros inferiores por embolizações.



13. O que é sinal DeBakey?


Esse sinal é positivo quando não se consegue definir o limite superior do aneurisma durante a palpação do abdômen. Isso sugere que, provavelmente, os ramos viscerais estejam envolvidos.


14. Quais os sinais e sintomas do aneurisma de aorta abdominal roto?


A tríade clássica é dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil. Não necessariamente esses sintomas devem estar presentes.


15. Qual o primeiro exame complementar a ser realizado para o diagnóstico do aneurisma de aorta abdominal?


EcoDoppler colorido. Exame barato, facilmente acessível, sem efeitos colaterais conhecidos.


16. Quais os melhores exames para planejamento cirúrgico do aneurisma?


Angiotomografia e angiorressonância.


17. Quais parâmetros devem ser avaliados para indicação cirúrgica do aneurisma de aorta abdominal?


• Risco de ruptura.


• Risco da cirurgia.


• Expectativa e qualidade de vida do paciente.


18. Quando optar pela intervenção cirúrgica do aneurisma de aorta abdominal?


• Tamanho: > 5,5 cm.


• Ritmo de expansão com crescimento maior que 0,5 cm em seis meses.


• Aneurismas sintomáticos.


19. Fluxograma de abordagem do paciente com aneurisma de aorta abdominal.








20. Como é realizado o tratamento cirúrgico convencional?


Cirurgia aberta por via transperitoneal ou extraperitoneal, com dissecção e isolamento do colo proximal do aneurisma e das artérias ilíacas, clampeamento do vaso após anticoagulação do paciente, incisão longitudinal do saco aneurismático, ligadura das artérias lombares e interposição de prótese na área acometida com restauração do fluxo arterial e exclusão do aneurisma.


21. Como é realizado o tratamento endovascular?


O tratamento endovascular é realizado por fluoroscopia, geralmente com acesso pelas artérias femorais sem necessidade de abertura da cavidade abdominal, além de implante de uma endoprótese no segmento aorto-ilíaco para exclusão do aneurisma.




22. Quais as causas mais frequentes de mortalidade pós-operatória decorrente de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal?


• Problemas cardíacos: a principal causa de mortalidade pós-operatória é a insuficiência coronariana.


• Complicações pulmonares.


• Insuficiência renal.



23. O que é endoleak?


É a persistência do fluxo de sangue dentro do saco aneurismático por meio de um “vazamento” após o tratamento endovascular do aneurisma.



24. Quais os tipos de endoleak?


• Tipo I: deficiência do selamento proximal ou distal da endoprótese.


• Tipo II: refluxo por algum ramo arterial que provoca sangramento retrógrado para o aneurisma.


• Tipo III: por defeito da endoprótese.


• Tipo IV: passagem de sangue através da malha do tecido da prótese por sua porosidade.









25. Como deve ser feita a abordagem do paciente com aneurisma roto de aorta abdominal?


Tratamento cirúrgico de urgência seguindo os passos:


1. controle imediato do sangramento, visando a estabilidade hemodinâmica;


2. reposição sanguínea;


3. correção cirúrgica do aneurisma.




26. Qual a etiopatogenia dos aneurismas de aorta torácica (AAT) e aneurismas de aorta toracoabdominal (AATA)?


Doença degenerativa da média (necrose cística da cama média), dissecção da parede de aorta, aterosclerose, artrite, infecção e trauma.


27. Quais os tipos de aneurisma segundo a classificação de Crawford?


• Tipo I: aorta descendente e aorta abdominal até as artérias renais.


• Tipo II: maior parte da aorta descendente e toda a abdominal até a bifurcação aórtica.


• Tipo III: aorta torácica descendente distal (nível de T6) e a maior parte da aorta abdominal.


• Tipo IV: aorta abdominal, incluindo o segmento das viscerais, desde o diafragma até a bifurcação aórtica.


• Tipo V (Safi e Miller): aorta descendente, como o tipo III, porém, até o nível das artérias renais.





28. Qual o quadro clínico do AAT?


Em 75% dos casos, o AAT é assintomático. A maioria dos aneurismas são diagnosticados por exames solicitados para investigação de outras patologias. Quando sintomáticos, as queixas mais comuns são: dor (principal sintoma), sintomas compressivos como tosse, chiado, hemoptise, disfagia, hematêmese, sangramento gastrointestinal alto (por erosão do duodeno), paralisia de corda vocal, rouquidão e dor dorso-lombar inespecífica. Assim como nos aneurismas de aorta abdominal, é possível ocorrer embolizações distais, trombose de ramos viscerais e de extremidades inferiores.




29. Como é feito o diagnóstico por imagem do AAT?


• EcoDoppler transtorácico e transesofágico: apresenta informações iniciais sobre localização, diâmetro e extensão do aneurisma. Além disso, não é invasivo, tem baixo custo e fácil acesso.


Angiotomografia: exame extremamente útil para avaliação do diâmetro e da extensão do aneurisma, além de diagnosticar complicações como ruptura, presença de trombos intramurais, flaps de dissecção, erosão de vértebras e fístulas.


• Angiorressonância: também permite mensuração do diâmetro do aneurisma; avaliação precisa da sua extensão e do diagnóstico de complicações.


• Aortografia: não é útil para determinar o diâmetro do aneurisma.




30. Quais parâmetros devem ser avaliados para indicação cirúrgica do AAT?


• Risco de ruptura.


• Riscos da cirurgia.


• Expectativa e qualidade de vida do paciente.




31. Quais as principais indicações cirúrgicas do AAT e do AATA?


• Baixo risco cirúrgico com AAT maiores que 6 cm e AATA maiores que 5,5 cm.


• Taxa de crescimento maior que 0,5 cm em seis meses.


• AAT ou AATA rotos ou complicados.




32. Como é feito o tratamento de AAT e AATA?


O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via endovascular com utilização de endopróteses ou por via aberta/convencional. Nesta, se houver AAT, deve ser realizada toracotomia; se houver AATA, toracofrenolaparotomia.




33. Quais são as complicações do AAT e do AATA?


• Infarto agudo do miocárdio (IAM) – principal complicação e principal causa de mortalidade peroperatória).


• Complicações pulmonares.


• Insuficiência renal.


• Isquemia mesentérica.


• Isquemia medular.


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