Discrasias Sanguíneas: riscos elevados de complicações

Introdução

Discrasias sanguíneas são condições que envolvem anormalidades na composição do sangue, incluindo distúrbios na formação, função ou quantidade de células sanguíneas e dos fatores de coagulação. Em ambientes de terapia intensiva, pacientes com discrasias sanguíneas apresentam riscos elevados de complicações, como trombose e sangramento, que necessitam de um manejo cuidadoso e individualizado. Este capítulo aborda as principais discrasias sanguíneas, como trombocitopenias, coagulopatias e síndromes microangiopáticas, com ênfase nos protocolos atualizados para diagnóstico, manejo e tratamento.

Risco de Trombose e Sangramento em Pacientes de UTI

Os pacientes admitidos na unidade de cuidados intensivos têm risco aumentado de trombose e sangramento devido a fatores específicos:

- Risco de Trombose: Cateter venoso central, procedimentos invasivos, ventilação mecânica, imobilização prolongada, alterações adquiridas da coagulação, uso de vasopressores (que reduzem a biodisponibilidade da profilaxia anticoagulante).

- Risco de Sangramento: Coagulopatias adquiridas, trombocitopenia, disfunção plaquetária, interações medicamentosas, cirurgias recentes, insuficiência renal e hepática .

Trombocitopenia em Pacientes Críticos

Trombocitopenia, definida como contagem de plaquetas <150.000/mm³, é comum em até 45% dos pacientes em UTI. As causas incluem:

- Sepse: 52%

- Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): 25%

- Perda Sanguínea Maciça: 8%

- Trombocitopenia Induzida por Medicamentos: 10%

- Trombocitopenia Autoimune: 3%

- Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT): 1% .

Sangramento em Pacientes com Trombocitopenia

O risco de sangramento em pacientes com trombocitopenia depende da contagem de plaquetas e da condição clínica:

- Contagem <50.000/mm³ pode aumentar o risco de sangramento em procedimentos invasivos.

- Contagem <20.000/mm³, especialmente abaixo de 10.000/mm³, está associada a risco de sangramento espontâneo grave.

Trombose em Pacientes Trombocitopênicos

Embora seja menos comum, a trombocitopenia pode coexistir com um risco elevado de trombose, especialmente em condições como a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e a HIT.

Anemia Hemolítica Microangiopática (AHMA)

A AHMA envolve hemólise não imune (teste de Coombs negativo) resultante da fragmentação de hemácias. Caracteriza-se por presença de esquizócitos no esfregaço sanguíneo, aumento da desidrogenase láctica (LDH) e redução da haptoglobina .

Microangiopatia Trombótica (MAT)

A MAT é uma condição em que anormalidades da parede vascular em arteríolas e capilares levam à trombose microvascular. É um diagnóstico patológico, mas frequentemente inferido pela presença de AHMA e trombocitopenia em um contexto clínico compatível.

Diagnóstico de MAT

Suspeita-se de MAT em pacientes com trombocitopenia e AHMA associadas a sintomas sistêmicos, como disfunção neurológica, renal, gastrointestinal, cardiovascular ou pulmonar. A identificação precoce é essencial para evitar complicações graves.

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

A PTT é uma MAT associada à deficiência severa da protease ADAMTS13, essencial para a clivagem do fator de von Willebrand. A ausência dessa protease leva à formação de trombos ricos em plaquetas e microtrombos que causam trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática.

Diagnóstico e Tratamento da PTT

O diagnóstico é baseado em contagem de plaquetas <20.000/mm³, presença de esquizócitos e atividade de ADAMTS13 <10%. O tratamento inclui plasmaférese, reposição de ADAMTS13 e imunossupressão.

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

A CID é caracterizada pela ativação sistêmica anormal da coagulação, resultando em microtrombose e consumo dos fatores de coagulação, o que pode levar a sangramentos. A CID é uma complicação comum em sepse e trauma grave, sendo um importante preditor de mortalidade.

Trombocitopenia Induzida pela Heparina (HIT)

A HIT ocorre devido à formação de autoanticorpos contra o complexo heparina-PF4, levando à ativação plaquetária e trombose. O diagnóstico é baseado no escore de 4 Ts, que avalia a contagem de plaquetas e eventos trombóticos associados à administração de heparina .

Manejo de Discrasias Sanguíneas em UTI

O manejo adequado das discrasias sanguíneas inclui:

- Suspensão de agentes desencadeantes (ex.: heparina em casos de HIT).

- Administração de anticoagulantes alternativos como argatroban e hirudina.

- Uso de terapias específicas para MAT, como eculizumab para MAT mediada por complemento.

- Controle dos fatores de risco e abordagem preventiva em pacientes críticos com alto risco de trombose ou sangramento.

Pontos Importantes

- A trombocitopenia pode coexistir com trombose em condições como HIT e PTT, exigindo um manejo específico.

- A AHMA e a MAT são condições graves que necessitam de intervenção precoce para evitar falência de múltiplos órgãos.

- A CID deve ser tratada pela abordagem da condição subjacente e suporte hemodinâmico adequado.

- Diagnóstico rápido e tratamento imediato de discrasias como PTT e HIT são cruciais para melhorar o prognóstico do paciente.

Referências

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2. Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). "Protocolo de Manejo de Discrasias Sanguíneas em UTI."

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