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Doenças Alérgicas em Pediatria: urticária, rinite, dermatite

1 O QUE É URTICÁRIA?


É uma condição clínica relativamente comum, caracterizada pelo aparecimento súbito de urticas, que são lesões pruriginosas, eritemato-edematosas, circunscritas e, às vezes, coalescentes. As lesões, que se localizam na derme, aparecem, geralmente, no tronco e extremidades, podendo acometer qualquer área do corpo, e se caracterizam pela presença de edema central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo; prurido (com intensidade variável) e/ou queimação; e natureza efêmera.


02 QUAL É A PREVALÊNCIA DAS URTICÁRIAS NA POPULAÇÃO INFANTIL?


Na população geral acomete entre 10% a 20% das pessoas em alguma fase da vida. A prevalência exata na faixa etária pediátrica é desconhecida, ficando em torno de 2,1% a 6,7%, entretanto, os dados variam de acordo com a população e a metodologia utilizada. Nas crianças, a urticária alérgica mediada por IgE corresponde a menos de 5%; aproximadamente 15% apresentam urticária secundária a outras doenças e a maioria (80%) pertence ao grupo das urticárias idiopáticas. Nos primeiros anos de vida é mais comum na forma aguda, podendo aparecer na forma crônica após os dez anos de idade. Assim como no adulto, a lesão urticariforme pode aparecer associada ao angioedema.


03 O QUE É O ANGIOEDEMA?


O angioedema e a urticária podem ser vistos como manifestações do mesmo processo fisiopatológico, sendo que no caso do angioedema ocorre mais profundamente no tecido subcutâneo, tendo, portanto, maior predileção por áreas de menor quantidade de tecido conectivo como face, olhos ou membrana mucosa que envolve os lábios e a língua.

Clinicamente, resulta em lesões com borda menos definida, maior frequência do sintoma de dor em relação ao prurido, e a resolução do quadro é mais lenta, em torno de 72 horas. Pode ocorrer isoladamente (10%) ou em associação com urticária (50%).

04 QUAL É O MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DAS URTICÁRIAS?


As lesões de urticária são produzidas pela liberação de substâncias vasoativas pelos mastócitos localizados em torno dos vasos da derme. A histamina é o principal mediador responsável por esta resposta e a sua liberação, bem como dos outros mediadores, pode ocorrer por mecanismos imunológicos e não imunológicos. Além da histamina, alguns dos outros mediadores que participam desta reação são: bradicinina, serotonina, SRS, prostaglandinas, acetilcolina e anafilatoxinas. A ação destes mediadores leva a um eritema inicial, causado pela dilatação capilar, e a uma resposta secundária produzida por uma dilatação arteriolar mediada por reflexos nervosos axonais. Além disso, ocorre extravasamento de fluido do intravascular para o extravascular, secundário ao aumento da permeabilidade vascular, causando a formação da urtica.


05 COMO SE CLASSIFICAM AS URTICÁRIAS NA INFÂNCIA?


Assim como na população adulta, as urticárias na infância podem ser classificadas de acordo com o mecanismo etiopatogênico em:


• Imunológicas: mecanismo IgE dependente - reação de hipersensibilidade tipo I de Gell e Coombs; autoimune, com participação de imunocomplexos (urticária vasculite); dependente do complemento;

• Não imunológicas: agentes liberadores diretamente dos mediadores de mastócitos (medicamentos, agentes químicos, aditivos alimentares).


Além disso, são classificadas do ponto de vista clínico considerando a duração, a frequência e a etiologia do quadro em:


• urticária espontânea: aguda ou crônica;

• urticárias físicas: frio, calor, pressão, solar, vibratória;


06 QUAL É A DIFERENÇA ENTRE URTICÁRIA AGUDA E CRÔNICA?


Quando o quadro de lesões urticariformes se manifesta com duração de até seis semanas, dizemos que se trata de urticária aguda. Nestes casos, as lesões são, geralmente, pruriginosas, de início súbito e duração efêmera, acompanhadas, com frequência, de fenômenos gerais. Não é difícil estabelecer na história clínica o nexo causal, o que facilita a determinação do fator desencadeante (etiológico) na maioria dos casos.

Já a urticária crônica se caracteriza pelo aparecimento de lesões pelo menos duas vezes por semana, por mais de seis semanas. Em muitos casos, o paciente apresenta uma evolução recorrente, que pode se prolongar por vários anos. Na urticária crônica, há um grande impacto na qualidade de vida e, na maioria dos casos, apesar de investigação adequada, não se encontra a etiologia.




As causas mais comuns de urticária aguda nesta faixa etária incluem infecções, medicamentos e alimentos. Nas crianças menores, os principais desencadeantes alimentares são ovo, leite, soja, amendoim e trigo; enquanto que nas crianças mais velhas, os principais são peixe, frutos do mar, castanhas e amendoim. É importante diferenciar os quadros de urticária aguda da anafilaxia, na qual a urticária se apresenta com outros sintomas sistêmicos.


08 QUAIS OS MEDICAMENTOS MAIS ASSOCIADOS AO APARECIMENTO DE URTICÁRIA NAS CRIANÇAS?


Os medicamentos estão entre as causas mais comuns de urticária entre as crianças, envolvendo não só o mecanismo imunológico (reação de hipersensibilidade tipos I e III), mas mais frequentemente por ativação direta dos mastócitos. Os medicamentos mais comumente associados à urticária são: anti-inflamatórios não hormonais (analgésicos e antitérmicos), penicilinas, sulfas, sedativos, laxativos, hormônios e diuréticos. Devem ser consideradas todas as vias de administração – oral, parenteral e inclusive tópica (pele e mucosa).


09 QUAIS AS INFECÇÕES COMUMENTE RELACIONADAS COM OS QUADROS DE URTICÁRIA?


Qualquer infecção causada por bactérias, fungos (leveduroses, dermatofitoses) ou vírus (hepatite, coxsackiose, mononucleose) pode determinar o aparecimento de urticária, através de antígenos próprios, como nos focos infecciosos dentários, sinopulmonares, otológicos, gastrointestinais e urinários. As parasitoses intestinais também já foram associadas ao surgimento de lesões urticariformes em crianças.


10 O QUE É URTICÁRIA PAPULAR?


Também conhecida por prurigo estrófulo, é um subtipo de urticária aguda causada por uma reação de hipersensibilidade a picadas de insetos sugadores (hematófagos), caracterizada pela presença de pápulas pruriginosas isoladas ou agrupadas, de apresentação sazonal. Aparece mais frequentemente entre dois e sete anos de idade. O tratamento inclui o alívio do prurido com anti-histamínicos orais, erradicação do inseto causador e, às vezes, é necessário o uso de corticoides tópicos.


11 QUAL É A IMPORTÂNCIA DA URTICÁRIA CRÔNICA NAS CRIANÇAS?


É bem menos frequente do que em adultos. As formas mais comuns são a urticária crônica idiopática e a autoimune, e alguns casos de urticária física. Embora menos prevalente entre as crianças, o impacto na qualidade de vida é tão grande quanto nos adultos. Somente 11,6% dos pacientes atingem a remissão dos sintomas depois de um ano; depois de 5 anos, a percentagem de melhora é de apenas 38,4%.


12 COMO SE CARACTERIZA A URTICÁRIA CRÔNICA IDIOPÁTICA?

Segundo a maioria dos autores, a urticária idiopática corresponde à maioria das urticárias crônicas na infância e compreende todos os casos em que não foi possível determinar o fator causal. As lesões urticariformes apresentam duração maior que na urticária física, de 8 a 12 horas, com prurido intenso, geralmente, final da tarde e noite, e o angioedema ocorre em 50% dos casos. É comum a coexistência de urticárias físicas como a urticária de pressão tardia e dermografismo (40% dos casos).

13 COMO SE CARACTERIZA A URTICÁRIA AUTOIMUNE?


É caracterizada pela presença de autoanticorpos direcionados contra a subunidade do receptor de alta afinidade para IgE (Fc RI) ou contra a própria molécula IgE, e a presença destes autoanticorpos está relacionada à etiopatogenia do quadro. Estes autoanticorpos são da classe IgG e são liberadores de histamina. A desgranulação por autoanticorpos IgG depende da ativação da via clássica do complemento. A prevalência é a mesma em adultos e crianças, ou seja, pode corresponder a 30-50% das urticárias crônicas antes classificadas como idiopáticas, e comumente estão associadas a outras condições autoimunes.


14 QUAL É A CORRELAÇÃO DE URTICÁRIA CRÔNICA E OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES NAS CRIANÇAS?


Segundo alguns autores, existe maior incidência de doença autoimune entre as crianças com urticária crônica, especialmente de doenças da tireoide. Enquanto nos adultos com urticária crônica a prevalência de doença autoimune da tireoide é de 14% a 33%, um estudo pediátrico mostrou uma taxa de 4,3%. Nas crianças sem urticária crônica, a prevalência destas é de 0,35% a 1,6%, o que sugere que as crianças com urticária crônica podem ter uma maior incidência. A correlação também já foi demonstrada com doença celíaca. Um estudo mostra a prevalência de 5% nas crianças com urticária, sendo de 0,67% nos controles. Os pacientes com sorologia positiva que foram colocados em uma dieta de exclusão para o glúten apresentaram melhora na urticária crônica. Nenhum destes pacientes, entretanto, havia apresentado resultado positivo no teste do autossoro.


15 NA CRIANÇA EXISTE RELAÇÃO ENTRE URTICÁRIA E ESTRESSE?


Da mesma forma que nos adultos, os fatores psicogênicos só devem ser cogitados como agentes etiológicos primários, após a exclusão de outros fatores causais, embora esta situação seja bem menos frequente na faixa etária pediátrica. O estresse psicológico funciona mais comumente como um fator desencadeante, mas não é o fator causal, podendo agravar o quadro clínico. O provável mecanismo envolvido pode ser o fato de que o estresse promove a síntese do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) que é expresso na pele. Na urticária crônica há maior expressão do receptor R1 do CRH que media a desgranulação dos mastócitos na pele.

16 AS URTICÁRIAS FÍSICAS PODEM ACOMETER A POPULAÇÃO INFANTIL?


Sim. São descritos casos de urticária ao frio, em que é comum a reação anafilática, com alta taxa de história pessoal de atopia, incluindo episódios prévios de urticária, asma e rinite alérgica, e história familiar de atopia. A resposta a anti-histamínicos é bastante variável. O resultado negativo no teste do gelo não se correlaciona com a resposta ou não aos anti-histamínicos.


17 QUAIS OS AGENTES FÍSICOS QUE PODEM DESENCADEAR URTICÁRIA NAS CRIANÇAS?


Os fatores físicos associados ao desenvolvimento das lesões são praticamente os mesmos encontrados na idade adulta. Na suspeita de urticária física, na história clínica, devem ser investigados fatores desencadeantes como a exposição ao frio, urticária de pressão, dermografismo, urticária vibratória, exposição ao calor, aquagênica, solar, induzida por exercícios. A urticária induzida por exercício associada à anafilaxia é frequentemente associada à urticária gigante, angioedema, alterações respiratórias, sintomas gastrointestinais, hipotensão ou choque.



18 COMO SE CARACTERIZA A URTICÁRIA COLINÉRGICA NA INFÂNCIA?

Compreende cerca de 5% a 7 % das urticárias crônicas e acomete, principalmente, jovens entre 15 e 25 anos. Consiste no aparecimento de urticas com 1 a 2 mm de tamanho, localizadas em qualquer região, exceto plantas e palmas. Os principais fatores desencadeantes são: calor, exercício, emoção e drogas colinérgicas. Resulta da deficiência da inibição de acetilcolina pela colinesterase ou do excesso de liberação de acetilcolina pelas fibras simpáticas e parassimpáticas, estando relacionada ao aumento da temperatura corporal. As lesões são bastante pruriginosas e com eritema circunflexo. O diagnóstico diferencial é feito com miliária. Pode coexistir com dermografismo, urticária ao frio, por pressão e aquagênica.

19 O QUE É O DERMOGRAFISMO?


Também chamado de urticária factícia, ocorre em indivíduos susceptíveis devido a uma acentuada reação vasomotora pela fricção, surgindo então lesões urticariformes caracterizadas pela ausência de prurido, limitação à área de pressão e de desaparecimento rápido. Aparece fisiologicamente em 5% da população, podendo se tornar sintomático, interferindo nas atividades normais dos indivíduos. Pode acompanhar a urticária colinérgica, às vezes, as agudas, e ocorre em 8% a 15% das urticárias crônicas.


20 COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE URTICÁRIA NA INFÂNCIA?


O diagnóstico clínico não apresenta dificuldades, pois o quadro de urticária é bastante característico e constituído pelo aparecimento de urticas, que podem ter de alguns milímetros a vários centímetros de tamanho, ou formar placas extensas. Pode ocorrer esmaecimento central, constituindo aspectos bizarros com contornos circulares, arcados, policíclicos e serpiginosos. O prurido está quase sempre presente, de intensidade variável. As lesões individuais de urticária persistem somente por algumas horas, surgindo em outras áreas novos elementos.


21 O DIAGNÓSTICO DE URTICÁRIA NECESSITA DE INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL?


Como mencionado anteriormente, o quadro clínico é característico, porém a descoberta do agente causal pode ser difícil. Nas formas agudas é frequentemente possível, mas nas formas crônicas, muitas vezes, a causa permanece obscura. Nesta situação, os exames complementares podem oferecer um auxílio adicional. A anamnese bem feita ajuda a direcionar a solicitação dos exames complementares, evitando procedimentos desnecessários.

Na urticária aguda, a ajuda da investigação laboratorial é limitada; a maioria dos casos requer avaliação laboratorial mínima. Na urticária crônica, além da etiologia alérgica, outras condições patológicas podem estar associadas, provocando o aparecimento das lesões. Sendo assim, dependendo das informações levantadas na anamnese, diferentes exames podem ser úteis na investigação, tais como: hemograma completo, exame de urina, função hepática, FAN, fator reumatoide, protoparasitológico de fezes, dosagens das frações do complemento, função tireoidiana, antiperoxidase, antitireoglobulina, VHS.

22 EXISTE OUTRA INVESTIGAÇÃO ADICIONAL NA URTICÁRIA, ALÉM DOS EXAMES LABORATORIAIS?


Dependendo do quadro clínico, às vezes são necessários procedimentos diagnósticos adicionais. No caso das urticárias físicas, o médico pode simular no consultório, sob condições controladas, a exposição ao agente suspeito, como por exemplo, o teste do gelo nas urticárias ao frio, ou caminhada na esteira ou bicicleta ergométrica para confirmar urticária desencadeada pelo exercício ou mesmo a colinérgica. A pesquisa do dermografismo é feita atritando um objeto rombo ao longo da pele e observando o aspecto de urtica linear que surge em 3 a 5 minutos. A suspeita de urticária vasculite pode ser confirmada pela biópsia da pele e, nos casos de urticária autoimune, pode ser necessária a realização do teste do autossoro.


23 COMO É FEITO O TESTE DO GELO NA INVESTIGAÇÃO DAS URTICÁRIAS AO FRIO?


Consiste na aplicação de um cubo de gelo envolvido em saco plástico sobre a pele por um período de 5 minutos. Após 10 a 15 minutos deve-se realizar a leitura do teste e considerar o resultado positivo se observar a formação de pápula e eritema no local de contato com o gelo. Caso o teste do gelo apresente resultado negativo, imergir o braço em água fria (5 a 10◦C) por 10 minutos e reavaliar a resposta local.


24 QUANDO HÁ INDICAÇÃO DE BIÓPSIA DA LESÃO NA INVESTIGAÇÃO DA URTICÁRIA?


A biópsia está indicada na investigação de alguns casos de urticária crônica, principalmente, quando houver suspeita de urticária vasculite, ou seja, lesões com duração maior do que 24 horas e dolorosas, que não desaparecem a digito-pressão. A biópsia também pode auxiliar na investigação de casos com apresentação clínica incomum (petéquias/púrpuras) e quando associados aos sintomas sistêmicos, como febre, artralgia, artrite. No exame anatomopatológico, as lesões urticariformes podem se caracterizar pela presença de infiltrado celular perivascular misto em torno das vênulas pós-capilares da derme. Este infiltrado é composto, principalmente, de células mononucleares, predominantemente linfócitos T CD4+. O número de mastócitos nas lesões de urticária crônica pode estar aumentado 10 vezes o valor normal.

Eosinófilos e neutrófilos podem ser identificados no infiltrado perivenular e dentro do lumen das vênulas. Os eosinófilos estão presentes na maioria dos casos de urticária crônica idiopática, e os neutrófilos, ao contrário, não são tipicamente encontrados, podendo estar presentes, sem os achados de vasculite leucocitoclástica (característico da urticária vasculite).


25 COMO É FEITO O TESTE DO AUTOSSORO?


A técnica do teste do autossoro consiste na coleta de sangue, durante episódio de urticária, com separação do soro por centrifugação. Depois, um volume de 0,05 ml do soro é injetado por via intradérmica na pele, clinicamente não envolvida, e a leitura é feita após 30 minutos. O teste é considerado positivo quando ocorre a formação de pápula com diâmetro de pelo menos 1,5mm maior do que o edema provocado pela injeção de solução salina estéril, usada como controle. Este teste costuma ser positivo em 30% dos pacientes com urticária crônica, até então classificada como idiopática. Em comparação com ensaios de liberação de basófilos in vitro, o teste do autossoro apresenta sensibilidade de 70% e especificidade de 80%. Quando positivo, indica a presença de autoanticorpos IgG específicos contra a subunidade do Fc RI ou contra a molécula de IgE e sugere o diagnóstico de urticária crônica autoimune. A técnica e a interpretação dos resultados necessitam ainda de trabalhos adicionais para estabelecer o uso desta ferramenta na prática clínica diária.


26 QUE CONDIÇÕES DEVEM SER CONSIDERADAS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA URTICÁRIA NA INFÂNCIA?


Habitualmente, como afirmado acima, o aspecto pápulo-edematoso, o prurido e a duração fugaz permitem facilmente o diagnóstico de urticária. Em algumas situações existe a necessidade de diferenciação das urticárias com as lesões urticariformes por picadas de inseto, escabiose, pediculose, pênfigo bolhoso, vasculites, dermatites de contato urticariformes, entre outros. Nestes casos, a anamnese minuciosa, exame físico completo e observação prolongada do paciente são bastante úteis na diferenciação diagnóstica.

27 DE UMA MANEIRA GERAL, COMO É FEITO O TRATAMENTO DAS URTICÁRIAS?


A primeira medida terapêutica é a descoberta e o afastamento do agente causal. Após esta medida inicial, o próximo objetivo é o alívio sintomático, através do tratamento medicamentoso. Nas urticárias crônicas, o agente causal não é detectado na maioria das vezes e a terapêutica medicamentosa é a única abordagem no tratamento. Evolutivamente, mesmo não se determinando a causa, as urticárias evoluem para cura. Observa-se remissão de 50% dos casos em 6 meses, 70% em um ano e 90% em cinco anos.


28 QUAIS OS MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR URTICÁRIA NAS CRIANÇAS?

Os anti-histamínicos orais são os medicamentos de escolha e recomenda-se iniciar com o uso dos anti-histamínicos de segunda geração ou não sedantes. Nas urticárias crônicas, frequentemente se faz necessário a combinação com anti-histamínicos de primeira geração.

Nas formas agudas e graves, podem ser prescritos os corticoides por via oral ou parenteral. As doses iniciais mais elevadas são reduzidas gradualmente.


29 QUAL O PAPEL DOS ANTILEUCOTRIENOS NO TRATAMENTO DAS URTICÁRIAS EM CRIANÇAS?


Considerando que mastócitos, basófilos e eosinófilos estão envolvidos na gênese da urticária e que todas estas células sintetizam cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 e LTE4), as drogas antileucotrienos poderiam ter indicação no tratamento desta condição. Há poucos relatos na literatura e a maioria deles utiliza a associação de antileucotrienos a anti-histamínicos, com casuísticas inferiores a 20 casos e os resultados são conflitantes.


30 QUAIS OS TIPOS DE ANTI-HISTAMÍNICOS DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO DA URTICÁRIA?


Os anti-histamínicos disponíveis são divididos em dois grupos: os de primeira geração ou clássicos (sedantes), e os de segunda geração ou não clássicos.

Anti-histamínicos de primeira geração:

São lipossolúveis e atravessam com mais facilidade a barreira hematoencefálica, o que pode provocar sedação. Algumas crianças apresentam um efeito paradoxal, com agitação e hiperatividade. Outros efeitos colaterais comuns são: boca seca, retenção urinária, visão borrada. Os principais medicamentos deste grupo são: difenidramina, mepiramina, clemastina, clorfeniramina, prometazina, e hidroxizine.

Anti-histamínicos de segunda geração:

Não são lipossolúveis, portanto, são não sedantes ou pouco sedantes. Além da atividade anti- histamínica, estudos in vitro mostram alguma resposta anti-inflamatória, com diminuição da expressão de moléculas de adesão, diminuição da quimiotaxia e ativação de eosinófilos, neutrófilos, basófilos e outras células. Exemplos de anti-histamínicos deste grupo são: cetirizina, loratadina, epinastina, ebastina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina.


31 OS CORTICOIDES INDICADOS NO TRATAMENTO DAS URTICÁRIAS DEVEM SER

USADOS POR VIA TÓPICA OU SISTÊMICA?


Os trabalhos avaliando o uso de corticoides tópicos nas lesões não apresentaram evidência suficiente para controle do quadro, portanto, a via sistêmica é a preferida para o controle dos quadros agudos e mais graves. De fato, pela via sistêmica (oral/parenteral), os corticoides se mostram bastantes eficientes na supressão dos sintomas dos quadros urticariformes, através de seus efeitos anti-inflamatórios como a diminuição de eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos. Devem ser usados com cautela devido aos efeitos colaterais sistêmicos. Além de usados nas exacerbações agudas dos quadros de urticária, podem ser considerados como tratamento adicional nos pacientes que não respondem ao uso dos anti-H1 ou nos casos com angioedema associado. Deve ser prescrita a menor dose para controle das lesões pelo menor tempo possível.


32 DROGAS ALTERNATIVAS PODEM SER USADAS NAS CRIANÇAS NO TRATAMENTO DAS URTICÁRIAS?


Embora estudos com adultos mostrem benefícios com o uso de drogas como a ciclosporina no controle da urticária crônica idiopática, a experiência com crianças é limitada e os possíveis efeitos adversos podem limitar o uso nesta faixa etária. Observações similares foram feitas com outras drogas alternativas como imunoglobulinas, dapsona e hidroxicloroquina.


33 QUAIS OS TIPOS DE ANGIOEDEMA QUE PODEM ACOMETER AS CRIANÇAS?

O angioedema pode ser alérgico, hereditário ou idiopático. As causas alérgicas do angioedema são as mesmas da urticária, sendo os medicamentos, insetos e alimentos as mais comuns. No angioedema idiopático pode ocorrer a liberação direta e maciça de mediadores dos mastócitos por meio de fatores químicos ou físicos. O angioedema deve ser diferenciado de celulite e/ou erisipela (lesões com sinais flogísticos), linfoedema (edema crônico), dermatite de contato aguda (em geral apresenta vesiculações), edema escrotal idiopático da criança e a síndrome de Melkersson-Rosenthal. Complicações podem desencadear disfonia, disfagia e alterações respiratórias que podem levar à obstrução das vias aéreas e óbito. Pode ocorrer ainda o angioedema adquirido.


34 O ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO TAMBÉM ACONTECE EM CRIANÇAS?


Sim, e deve ser considerado nos casos de angioedema sem evidência dermatológica de urticária. É causado pela deficiência do inibidor do primeiro componente ativado do sistema complemento (inibidor da C1-esterase). Sendo uma doença não mediada por mastócitos, não é pruriginosa, mas pode apresentar dor no local do edema. A apresentação inicial desta doença autossômica dominante acontece na 1ª década de vida em 50% dos casos, 35% na 2ª década de vida e o restante após os vinte anos de idade. Cerca de 75% dos casos têm história familiar positiva.


35 QUAIS OS TIPOS DE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO?

Há dois tipos:


Tipo I ou quantitativo

Corresponde à maioria dos casos (80%) e é caracterizado pela presença de níveis séricos baixos ou indetectáveis do inibidor da C1-esterase (C1-INH); 2).


Tipo II ou qualitativo

Corresponde a 20% dos casos, nos quais os níveis séricos estão normais, mas ocorrem alterações funcionais desta proteína.


Os principais fatores desencadeantes das crises são: estresse, infecções e traumas, tais como cirurgias, manipulação dentária ou acidentes. Em mulheres, o ciclo menstrual é um importante fator desencadeante.


36 COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO?


O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, na história familiar positiva e nos exames laboratoriais. Na ausência de história familiar, o diagnóstico geralmente é mais tardio. Os achados laboratoriais observados incluem valores séricos normais do componente C3 da cascata do complemento, redução dos níveis de C4 e C1-INH (no tipo I) ou alteração funcional de C1-I- NH (tipo II). Tais alterações são detectadas especialmente durante as crises de angioedema.


37 EXISTE TRATAMENTO PARA O ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO?


Sim. O tratamento agudo deve priorizar a manutenção da permeabilidade das vias aéreas e a manutenção circulatória com a infusão de líquidos. Sem o tratamento adequado o índice de mortalidade é elevado em todas as idades. Durante uma crise grave, a infusão endovenosa de 500 a 1000 unidades do concentrado purificado de C1-INH é o tratamento de escolha, mas seu custo é elevado e é pouco disponível em nosso meio. Nestes casos, a infusão de plasma fresco pode ser a fonte deste fator. A profilaxia das crises deve ser indicada levando-se em consideração a gravidade e a frequência das mesmas. Podem ser utilizados andrógenos (danazol e estanazolol) ou agentes fibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico ou ácido tranexâmico).


38 COMO SE CARACTERIZA O ANGIOEDEMA ADQUIRIDO?


O angioedema adquirido não é transmitido por herança genética. Ocorre durante doenças linfoproliferativas de células B ou doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico. Pode haver produção normal, mas com aumento do consumo de C1-INH (tipo I), ou a produção é normal, mas são produzidos autoanticorpos da classe IgG contra o C1-INH, alterando sua função (tipo II).


39 COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO E ADQUIRIDO?


A diferenciação se faz através do resultado dos exames laboratoriais durante os episódios de angioedema, sendo que poderemos encontrar redução da função de C1-esterase e dos níveis de C1 e C4, com C3 normal. A diminuição de C1 associada a níveis baixos do inibidor de C1 esterase e do CH50 (complemento total) fala a favor de doença linfoproliferativa e sugere angioedema adquirido.


40 QUAL É A CONDUTA NOS CASOS DE ANGIOEDEMA ADQUIRIDO?


O tratamento deve ser direcionado à patologia de base, e a profilaxia das crises é realizada da mesma forma que no angioedema hereditário. Nos pacientes com angioedema adquirido está contraindicado o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina pela interferência com a degradação da bradicinina, mediador crítico do angioedema na deficiência de C1 esterase.




REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


• Grumach AS, ed. Alergia e imunologia na infância e na adolescência. 2ª ed. Editora Atheneu, Rio de Janeiro-RJ, 897 p.

• Pastorino AC, Mallozi M, Roxo Jr P. Urticária e angioedema. In: Roxo Jr P, ed. Alergia e imunodeficiências em pediatria – abordagem prática. Editora Tecmedd. Ribeirão Preto/SP, 2006. p. 3-22.

• Motala C. Chronic and papular urticaria in childhood. Allergy Clin Immu- nol Int 2005,17:137-144.


Rinite Alérgica na Infância:


01 O QUE É RINITE ALÉRGICA?


Rinite significa uma inflamação da mucosa de revestimento das cavidades nasais, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas, que duram mais de dois dias consecutivos e por mais de uma hora na maior parte dos dias:

• obstrução nasal;

• espirros;

• prurido nasal;

• rinorreia anterior ou posterior.

A rinite alérgica é aquela em que a inflamação é decorrência de uma reação Tipo 1 da classificação de Gell e Coombs, ou seja, produção de anticorpos da classe IgE e inflamação local consequente à exposição a alérgenos.


02 QUAL A PREVALÊNCIA DA RINITE ALÉRGICA NO BRASIL?


Não se sabe ao certo qual a prevalência da rinite alérgica no Brasil. Estudos realizados na década de 80 estimavam em 15%. Na década de 90 foram realizados trabalhos (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC) que demonstraram uma prevalência ao redor de 30% nas crianças e adolescentes. Este protocolo era baseado em questionário respondido pelo paciente, contudo as perguntas relativas à rinite não diferenciavam seus tipos. Portanto, este número é superestimado.

Em 2009 foram disponibilizados dados do estudo Allergies in Latin America (AILA), que mostraram uma prevalência de rinite alérgica de 8,8% em crianças e adultos no Brasil. Este estudo também foi baseado em questionário, contudo um dos critérios de inclusão era que o paciente tivesse recebido o diagnóstico, por um médico, de rinite alérgica. Ou seja, ele subestima esta prevalência.

De qualquer forma, nas crianças a rinite alérgica é a mais frequente das rinites inflamatórias não infecciosas (50% a 60%), enquanto que nos idosos ela reduz em importância.


03 COMO SE CLASSIFICA A RINITE ALÉRGICA?


A rinite alérgica pode ser classificada de duas maneiras. Em primeiro lugar podemos associá-la ao agente causal, que é a adotada pela “escola” americana:


• perene (antígenos perenes como ácaros);

• sazonal (antígenos sazonais como polens);

• ocupacional (antígenos no ambiente de trabalho);

• circunstancial (contato circunstancial com o antígeno).


A segunda relaciona os sintomas com o tempo de duração e o impacto dos sintomas sobre a qualidade de vida do paciente (Allergic Rhinitis and Its Impacto n Asthma – ARIA). Classifica- se, portanto, em persistente e intermitente (duração) e em leve ou moderada e grave (figura 1).

Estas duas classificações não se substituem. Os novos estudos sobre fisiopatologia da rinite alérgica demonstram que tanto o tempo de sintomatologia quanto o agente envolvido são importantes quando da instituição da terapêutica medicamentosa.

Figura 1 - Classificação da rinite alérgica - Iniciativa ARIA



Adaptado de Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA Consensus Workgroup. J Allergy Clin Immunol 2001;108;149-334.

04 QUAL É A FISIOPATOLOGIA DA RINITE ALÉRGICA?


Em linhas gerais, o indivíduo alérgico é aquele que produz anticorpos da classe IgE para algumas substâncias de nosso dia a dia, como ácaros, fungos, polens, antígenos animais de cão e gato, etc. Este anticorpo liga-se à membrana de mastócitos que, ao contato com antígenos, serão ativados e liberarão várias substâncias, dentre elas, histamina, prostaglandinas, leucotrienos e diversas citocinas. Enquanto a histamina e os leucotrienos são eminentemente responsáveis pelos sintomas, outros, como as citocinas, relacionam-se à atração e ativação de células inflamatórias (eosinófilos) para a mucosa nasal.


05 EXISTE REMODELAMENTO NA MUCOSA NASAL COMO CONSEQUÊNCIA DA RINITE ALÉRGICA?


Nos últimos anos diversos estudos têm sido publicados demonstrando que a reação mediada por IgE e a presença de eosinófilos na mucosa nasal é capaz de gerar lesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de glândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumento da matriz proteica. Este remodelamento, aparentemente tem relação com o tempo de duração da doença e com o antígeno envolvido. Pacientes com rinite persistente (segundo a classificação do ARIA), sensíveis aos ácaros, apresentam uma redução da resposta nasal ao uso de vasoconstritor tópico em relação a pacientes com rinite persistente sensíveis a polens (a mucosa não reduz o volume). Além disto, o tempo de duração da doença reduz progressivamente esta resposta.


06 APENAS OS ALÉRGENOS CAUSAM SINTOMAS NOS PACIENTES ALÉRGICOS?


Infelizmente não são apenas os alérgenos as substâncias responsáveis por desencadear os sintomas nasais nos pacientes alérgicos. A inflamação eosinofílica local será responsável tanto por uma hiperreatividade específica (alérgenos) quanto inespecífica (irritantes inespecíficos). Tal hiperreatividade é variável de acordo com cada paciente, porém está sempre presente, podendo ser causa de confusão no diagnóstico do processo alérgico.

Segundo o estudo AILA, por exemplo, 70% dos pacientes referem que seus sintomas são desencadeados pelo contato com a poeira domiciliar, 50% por alterações climáticas, 16% por cheiros fortes e 12% pela poluição atmosférica.



07 O QUE É INFLAMAÇÃO MÍNIMA PERSISTENTE?


O conceito de inflamação mínima persistente é conhecido na asma, porém a iniciativa ARIA ressalta sua importância também na rinite. Os estudos científicos demonstram que os pacientes portadores de rinite alérgica a ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesão relacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosa nasal, assim como uma pequena quantidade destas células. Tal conceito é muito importante no tratamento, uma vez que nosso intuito não será controlar apenas os sintomas, mas sim esta inflamação persistente.


08 QUAL O QUADRO CLÍNICO DA RINITE ALÉRGICA?


A rinite alérgica caracteriza-se pela presença de prurido nasal, espirros em salva, coriza e obstrução nasal, sendo algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular, hiperemia conjuntival e lacrimejamento). Tais sintomas não são patognomônicos da rinite alérgica, estando presente em diversas formas de rinite. O que caracteriza o quadro alérgico é ser a sintomatologia desencadeada por alérgenos, através de reação mediada por IgE. Sendo assim, devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doenças atópicas como asma e dermatite atópica.

No Brasil os sintomas mais frequentes são nesta ordem: prurido nasal, congestão nasal, espirros em salva e coriza. Contudo, quanto ao incômodo gerado, a congestão é o mais importante, seguida pelos espirros em salva, prurido nasal e coriza. A rinite alérgica pode aparecer em qualquer idade, contudo é muito pouco frequente em crianças menores de 2 anos.


09 A QUE SE REFERE O CONCEITO VIAS AÉREAS UNIDAS?


A iniciativa ARIA ressalta o conceito de via aérea unida, em que a doença alérgica atinge a via aérea superior e inferior simultaneamente, independentemente da existência de sintomas. Vários dados de literatura corroboram com este conceito. As evidências demonstram dados epidemiológicos semelhantes, os mesmos agentes desencadeantes dos sintomas, fisiopatologia similar, além do tratamento da rinite alérgica auxiliando no controle dos sintomas da asma.


10 COMO É O EXAME FÍSICO NASAL DOS PACIENTES COM RINITE ALÉRGICA?


Os pacientes portadores de rinite alérgica possuem algumas características ao exame físico. Em geral, as conchas nasais encontram-se empalidecidas (algumas vezes azuladas) o que, embora seja característica, pode não estar presente. Durante as crises, observa-se edema mucoso com presença de rinorreia aquosa profusa. Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas nas pálpebras inferiores, características dos doentes atópicos. Outro sinal frequentemente encontrado é uma prega no dorso nasal, consequência do ato de coçar o nariz de baixo para cima, recebendo tal movimento o nome de saudação do alérgico. De acordo com a época de início dos sintomas e do tempo de doença, sinais característicos do respirador bucal são encontrados (alterações de arcada dentária, flacidez da musculatura da face etc.).

11 QUAIS EXAMES LABORATORIAIS SÃO IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO DA RINITE ALÉRGICA?


O diagnóstico da rinite alérgica é clínico, não havendo, na grande maioria dos casos, necessidade de exames laboratoriais. Alguns são inespecíficos, como a elevação de IgE total e a eosinofilia sérica. Estes dados representam pistas indiretas de possível doença alérgica, mas de forma alguma confirmam o diagnóstico.

Do ponto de vista laboratorial, relevante é o conhecimento de qual antígeno está associado ao quadro clínico, pois auxiliará na indicação da correta imunoterapia alérgeno-específica. Ele pode ser pesquisado através de exames “in vivo” ou “in vitro”. Dos testes “in vivo” o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou “prick test” é bastante útil, desde que seja realizado por profissional capacitado. Suas vantagens são sua alta sensibilidade, rapidez de resultado e menor custo. A dosagem de IgE específica “in vitro”, conhecida como RAST, deve ser solicitada para cada antígeno suspeito. Sua desvantagem é ser mais complexo, porém não expõe os pacientes a risco algum, assim como não sofre interferência do uso de medicamentos, como, por exemplo, anti-histamínicos.


12 A PRESENÇA DE IGE ESPECÍFICA NOS ASSEGURA QUE O PACIENTE É ALÉRGICO?


Não, a pesquisa de IgE específica somente confirma nossa suspeita clínica de que determinado antígeno está relacionado aos sintomas do paciente. O valor preditivo positivo do teste cutâneo (prick test) para a rinite alérgica é 48,7 e do RAST 43,5, ou seja, em mais de 50% dos pacientes a elevação de IgE específica significa sensibilização e não doença. Por outro lado, o valor preditivo negativo do teste cutâneo é 83,1 e do RAST 75,3.

13 QUAL A O PAPEL DA CITOLOGIA DA SECREÇÃO NASAL?


A citologia nasal qualifica e quantifica os tipos celulares da secreção nasal. Na prática diária não é grande a frequência com que este exame é solicitado, pois o diagnóstico das rinites é clínico. Por outro lado, tem sido empregado, em maior escala, em protocolos clínicos. Tem como finalidades diferenciar os vários tipos de rinite (inflamatória eosinofílica, infecciosa, etc.), acompanhar a evolução da doença ou resposta terapêutica, avaliar o impacto de alterações ambientais (poluição atmosférica), etc. Sua correta interpretação depende de alguns fatores, como forma e região da colheita e uso de medicação (tópica ou sistêmica).


14 QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES DA RINITE ALÉRGICA?


A rinite alérgica está associada a diversas doenças. Como consequência do processo inflamatório local, temos maior predisposição a infecções de vias aéreas superiores. Contudo, nos pacientes alérgicos, os quadros de rinossinusite aguda não são mais comuns, porém quando ocorrem tendem a ser mais agressivos por apresentar maior inflamação local.

Quanto à orelha média, pode facilitar o desenvolvimento de otite média aguda de repetição, por comprometer a função da tuba auditiva, contudo seu papel na otite média secretora ainda é controverso. Sabe-se que compromete o sono, o crescimento craniofacial e diminui a qualidade de vida dos pacientes.

Uma das relações mais importantes da rinite alérgica é com a asma. Nos pacientes que apresentam sintomas concomitantes de vias aéreas superiores e inferiores, é fundamental o correto tratamento da rinite, pois assim conseguimos, em alguns pacientes, reduzir a quantidade de medicação necessária para o controle da asma.

Vale ressaltar que não existe relação entre rinite alérgica e polipose nasossinusal. Os dados de literatura demonstram apenas que, quando o paciente portador de polipose nasal apresenta rinite alérgica concomitante, a recidiva dos pólipos após cirurgia é mais frequente.

15 POR QUE É IMPORTANTE TRATARMOS A RINITE ALÉRGICA?


O tratamento da rinite alérgica é importante para evitarmos suas complicações e para melhorarmos a qualidade de vida dos pacientes. No Brasil, segundo o estudo AILA, cerca de 25% dos pacientes referem problemas com o sono, como dificuldade em adormecer, despertares frequentes e sono não repousante. Estes são alguns dos fatores que reduzem a produtividade dos pacientes. Cerca de 50% deles referem que a rinite alérgica interfere em seus afazeres diários, quer seja no trabalho ou na escola, tendo 14% apresentado absenteísmo escolar ou ao trabalho.


16 QUAL O PRINCÍPIO DO TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA?


O tratamento da rinite alérgica baseia-se em um tripé, em que os passos a serem seguidos se adicionam ao anterior. Em primeiro lugar orienta-se o paciente a realizar a higiene ambiental. Quando apenas isto não é suficiente para controlar os sintomas, acrescenta-se a farmacoterapia e, por fim, se houver necessidade, associa-se a imunoterapia alérgeno- específica.

Deve-se ressaltar que, mesmo algumas vezes não sendo suficiente para controlar os sintomas, a orientação para uma correta higiene ambiental é fundamental para que os medicamentos sejam mais eficientes.


17 QUAIS SÃO OS PONTOS RELEVANTES DA HIGIENE AMBIENTAL?


Os indivíduos com rinite alérgica apresentam sintomas quando entram em contato com alérgenos e irritantes inespecíficos, sendo assim, ambos devem ser evitados. Os principais alérgenos causadores de rinite no Brasil são os ácaros da poeira domiciliar, os fungos, antígenos de animais (cão e gato), restos de insetos (barata) e alguns polens. Contudo, a grande maioria dos pacientes é alérgica aos ácaros. Quanto aos agentes inespecíficos, ou seja, os que não são capazes de desencadear reação mediada por IgE, é importante afastar substâncias com cheiros fortes, como produtos de limpeza, perfumes, fumaça de cigarro, tintas etc, pois também são capazes de desencadear sintomas.



18 O QUE DEVE SER FEITO PARA EVITAR-SE O CONTATO COM ÁCAROS?


O colchão das camas é um dos locais onde se encontra as maiores populações de ácaros, portanto, recomenda-se a utilização de capas impermeáveis a eles, sendo importante a troca da roupa de cama pelo menos 1 vez por semana lavando-a, se possível, com água entre 50 e 60ºC. Outra medida é evitar os locais úmidos e, quando possível, controlar a umidade relativa do ar mantendo-a próximo a 50%.

Como medidas adicionais recomendam-se a remoção de carpetes, cortinas de pano e papéis de parede, sendo o ideal a utilização de materiais que possam ser limpos com pano úmido. Os estofados devem ser de couro ou vinil e não de tecido.

Outras ações sugeridas são a retirada de brinquedos de pelúcia do quarto, a não permissão da entrada de animais domésticos dentro de casa e não deixar restos de alimentos pela casa, pois podem atrair insetos, como as baratas.

A utilização de acaricidas pode ser útil desde que empregadas regularmente e de acordo com as recomendações de seus fabricantes. Quanto aos aspiradores de pó, o ideal seria a utilização daqueles com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), porém seu custo é elevado. Outra medida importante é evitar o tabagismo nos ambientes doméstico e de trabalho.


19 É IMPORTANTE REALIZAR LAVAGEM NASAL COM SOLUÇÃO SALINA?


A correta orientação do paciente em como utilizar as soluções salinas nasais é um dos aspectos relevantes do tratamento. Devemos lembrar que seu principal mecanismo de ação está relacionado à remoção mecânica, portanto, a preferência é para as formulações em gotas. O paciente deve pingá-las em suas narinas, estando em decúbito dorsal na cama e com a cabeça para fora dela. Desta forma consegue-se maior eficiência do procedimento.


20 OS CONSERVANTES DAS SOLUÇÕES SALINAS SÃO PREJUDICIAIS À MUCOSA NASAL?


Existem diversas evidências científicas de que o cloreto de benzalcônio possui efeitos deletérios, “in vitro”, ao sistema mucociliar; por outro lado, nos estudos “in vivo”, não há comprovação da relevância clínica deste fato. Contudo, poucos pacientes referem sensação de queimação local quando aplicam tais soluções, o mesmo não ocorrendo com aquelas sem conservantes.


21 EXISTE DIFERENÇA ENTRE A UTILIZAÇÃO DE SOLUÇÕES SALINAS ISOTÔNICAS OU HIPERTÔNICAS?


A lavagem nasal com soluções salinas é um método simples e barato. Alguns estudos demonstraram que a utilização de soluções salinas hipertônicas (3%), 3 vezes ao dia, é capaz de controlar os sintomas nasais em crianças portadoras de rinite alérgica a polens. Contudo, alguns indivíduos referem irritação local com seu uso. As soluções hipertônicas têm sido frequentemente utilizadas no pós-operatório de algumas cirurgias nasais.


22 COMO É COMPOSTA A FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA?


Os medicamentos empregados no tratamento da rinite alérgica podem ser subdivididos em dois grandes grupos. O primeiro composto por aqueles cuja principal função é o controle dos sintomas, como os anti-histamínicos e os descongestionantes. O segundo compõe-se de medicamentos ditos preventivos ou anti-inflamatórios, como os corticosteroides intranasais, os antileucotrienos e o cromoglicato dissódico. Na tabela 1 temos os principais medicamentos e seus efeitos clínicos (tabela 1).

TABELA 1. EFEITO DOS MEDICAMENTOS SOBRE OS SINTOMAS

DE RINITE ALÉRGICA


Espirros

Rinorréia

Obstrução nasal

Prurido nasal

Anti-histamínicos


Oral



++



++



+



+++






TABELA 1. EFEITO DOS MEDICAMENTOS SOBRE OS SINTOMAS

DE RINITE ALÉRGICA


Espirros

Rinorréia

Obstrução nasal

Prurido nasal

Anti-histamínicos


Oral



++



++



+



+++


TABELA 1. EFEITO DOS MEDICAMENTOS SOBRE OS SINTOMAS

DE RINITE ALÉRGICA

Espirros Rinorréia Obstrução nasal Prurido nasal

Anti-histamínicos


Oral


++


++


+


+++

















Nasal ++ ++ + ++

Corticosteróides Intranasais +++ +++ +++ ++

Cromonas Nasal + + + +

Descongestionantes

Nasal 0 0 ++++ 0

Oral 0 0 +++ 0

Antileucotrienos 0 + ++ 0

Modificado de Sole D et al. II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Rev Bras Alergia e Imunopatol 2006;29:29-58.



23 COMO FUNCIONAM OS DESCONGESTIONANTES NASAIS?

Os descongestionantes nasais atuam sobre os vasos de capacitância das conchas nasais reduzindo seu ingurgitamento (volume). Estão disponíveis em formulações tópicas ou sistêmicas. São subdivididos no grupo das catecolaminas (pseudoefedrina, fenilefrina) e dos derivados imidazólicos (nafazolina, oximetazolina etc). Os descongestionantes tópicos são muito eficientes no controle da obstrução nasal, contudo, sua utilização por mais de 7 a 10 dias desencadeará o aparecimento de um tipo especial de rinite, a chamada rinite medicamentosa, que é consequência de seu efeito rebote.

Outros cuidados a serem observados são a possibilidade de retenção urinária em indivíduos com alterações prostáticas e a elevação de pressão sanguínea. Os de ação alfa-2 podem reduzir o fluxo sanguíneo local em até 60%, o que por longo prazo predispõe à destruição epitelial e ao aparecimento de perfuração do septo nasal.


24 OS DESCONGESTIONANTES NASAIS PODEM SER UTILIZADOS EM CRIANÇAS?

Embora alguns descongestionantes nasais, como a fenilefrina, sejam liberados para uso em crianças a partir de 2 anos de idade, deve-se ter muita cautela, pois sua administração acima da dose recomendada causa quadros de intoxicação. Um estudo realizado pelo Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo demonstrou que, dos medicamentos utilizados no tratamento das rinites, os descongestionantes, independente de serem tópicos ou sistêmicos, são os principais responsáveis por intoxicações. Em sua atualização de 2010, o ARIA sugere que não se use descongestionantes nasais em crianças em função do risco de eventos adversos.

25 COMO SÃO CLASSIFICADOS OS ANTI-HISTAMÍNICOS?

Os anti-histamínicos são classificados em 1ª e 2ª geração, não existindo ainda os chamados de 3ª geração. Os de primeira geração são moléculas altamente lipofílicas, que penetram com facilidade a barreira hemato-encefálica, tendo como efeito colateral a sedação, o mesmo não ocorrendo com os de segunda geração. Outra diferença é que os de segunda geração (azelastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, epinastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina) apresentam efeitos anti-inflamatórios “in vitro”. Esta ação anti-inflamatória relaciona-se apenas à inflamação eosinofílica alérgica.

26 QUAIS SINTOMAS OS ANTI-HISTAMÍNICOS SÃO CAPAZES DE CONTROLAR?

Os anti-histamínicos são os medicamentos mais eficientes para controlar o prurido nasal e os espirros. Além disto, atuam sobre a coriza e, em menor intensidade, sobre a obstrução nasal. Por serem medicamentos eminentemente sintomáticos, ao pararmos sua administração, os sintomas retornam desde que a exposição aos antígenos continue. Em geral, apresentam rápido início de ação, com pleno efeito clínico poucas horas após sua administração.


27 QUAIS AS COMPLICAÇÕES DO USO DOS ANTI- HISTAMÍNICOS?

Os anti-histamínicos são medicamentos seguros. A sedação é o mais frequente efeito colateral, ocorrendo principalmente com os de primeira geração, que, portanto, devem ser evitados em pacientes que operem veículos automotores, máquinas etc. Contudo, ao prescrevermos os de segunda geração em uma dose acima da recomendada, tais efeitos poderão surgir.

Com o lançamento de novos anti-histamínicos, devemos conhecer suas vias de metabolização e suas eventuais cardiotoxicidades. Há alguns anos, foram retirados do mercado a terfenadina e o astemizol, que eram metabolizados no fígado.

Quando administrados concomitantemente com outras drogas de metabolização hepática, pela mesma via (macrolídeos e antifúngicos), havia um aumento de seus níveis séricos e, em alguns casos, isto se relacionava a alterações do intervalo QT, podendo causar arritmias cardíacas.

Além dos efeitos adversos acima mencionados, esta classe de medicação pode estar associada a efeitos anticolinérgicos, antisserotonina, antidopamina (fenotiazinas) e aumento de apetite (ciproeptadina e cetotifeno). São descritos ainda náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, epigastralgia e cefaleia.

28 QUAIS SÃO AS FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS ANTI- HISTAMÍNICOS NA RINITE ALÉRGICA?

Os anti-histamínicos podem ser utilizados por via sistêmica ou tópica (azelastina). O argumento para a aplicação tópica é a necessidade de menor dose, pois a medicação estará atuando diretamente no órgão alvo, e, com isto, reduzimos a possibilidade de efeitos colaterais sistêmicos.

Contudo, alguns pacientes referem sensação de irritação local e gosto amargo na boca com seu uso. Por outro lado, a administração sistêmica tem como vantagem atuar sobre todo organismo, o que está relacionado ao conceito de via aérea unida.


29 OS ANTI-HISTAMÍNICOS PODEM SER UTILIZADOS EM CRIANÇAS?

Os anti-histamínicos são medicamentos seguros. Os de primeira geração devem ser utilizados com cautela em crianças pelo risco de desencadearem sonolência. A tabela 2 mostra a partir de qual idade os anti-histamínicos podem ser utilizados na rinite alérgica. Vale ressaltar que a relevância do mecanismo alérgico na gênese dos sintomas nasais em crianças abaixo de 2 anos é pequena.


30 QUAL O MECANISMO DE AÇÃO DO CROMOGLICATO DISSÓDICO?

O cromoglicato dissódico atua como uma medicação capaz de estabilizar a membrana plasmática dos mastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sua liberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos.

31 QUANDO UTILIZAR O CROMOGLICATO DISSÓDICO?

A aplicação tópica do cromoglicato dissódico atua sobre todos os sintomas nasais (prurido, espirros, coriza e obstrução) da rinite alérgica, porém em intensidade bem menor que os anti- histamínicos e corticosteroides intranasais. Na rinite alérgica por polens, apresenta melhores resultados clínicos. Possui grande segurança clínica, sendo muito raro o aparecimento de efeitos colaterais, portanto, é uma droga útil no tratamento da população infantil, principalmente abaixo dos 4 anos de idade. Contudo, para que alcance efeitos plenos é necessário aguardar, algumas vezes, até duas semanas, o que pode comprometer a adesão do paciente. A necessidade do uso quatro vezes ao dia é outro fator limitante.


32 QUAL O PAPEL DOS ANTILEUCOTRIENOS NO TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA?

O antileucotrieno disponível para o tratamento da rinite alérgica no Brasil é o montelucaste, que compete pelos receptores de leucotrienos. Sua utilização é capaz de controlar a obstrução nasal e a rinorreia, tendo ainda pequeno efeito sobre os espirros. Além disto, pacientes com asma e rinite podem beneficiar-se de uma terapêutica única. Trata-se de uma medicação muito segura podendo ser prescrita para crianças a partir dos 6 meses de idade, embora haja relatos de sua associação com a ocorrência de vasculite de Churg-Strauss. Novamente, vale ressaltar que a relevância do mecanismo alérgico na gênese dos sintomas nasais em crianças abaixo de 2 anos é pequena.


33 POR QUANTO TEMPO DEVEMOS UTILIZAR OS ANTILEUCOTRIENOS?

Os leucotrienos liberados durante o processo alérgico estão relacionados a alguns sintomas nasais e ao desenvolvimento do processo inflamatório eosinofílico local (quimiotaxia). Sendo assim, devem ser administrados por período prolongado, da mesma forma que os corticosteroides intranasais. Existem estudos em que os pacientes receberam esta classe de medicação por meses.

34 QUAL O EFEITO DOS CORTICOSTEROIDES NA RINITE ALÉRGICA?

Os corticosteroides intranasais correspondem aos medicamentos padrão-

-ouro no tratamento da rinite alérgica. Por apresentarem efeito anti-inflamatório relevante no processo alérgico, são capazes de controlar de forma eficiente o prurido nasal, os espirros, a coriza e a obstrução nasal, de forma mais eficaz que as demais opções, tais como anti-histamínicos, antileucotrienos e cromoglicato.


35 QUAL O MECANISMO DE AÇÃO DOS CORTICOSTEROIDES?

Ao serem aplicados na mucosa nasal, os corticosteroides se ligam a receptores celulares, sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias anti-inflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios. O conhecimento deste mecanismo de ação é importante para que possamos entender que seu efeito clínico na rinite alérgica não é imediato, demorando cerca de 5 a 7 dias para tornar-se pleno.


36 QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS RESULTANTES DA APLICAÇÃO DOS CORTICOSTEROIDES INTRANASAIS?

Os principais efeitos colaterais dos corticosteroides intranasais, utilizados nas doses recomendadas, são irritação local, pequenas epistaxes, formação de crostas hemáticas e trauma local. Estes eram frequentemente descritos com o uso das apresentações em aerossol, devido ao gás propelente.

Atualmente, com o advento das formulações em spray aquoso nasal, tais efeitos reduziram-se muito. Contudo, devemos ter cuidado para não haver trauma local pelo bico do aplicador. Alguns pacientes referem gosto desagradável com certas formulações.

O desenvolvimento de candidíase nasal é complicação rara, em geral ocorrendo em associação com outras causas, como imunodeficiências. Porém, é muito importante lembrar que, quando se administra, concomitante, corticosteroides intranasais e para o pulmão, haverá a soma das doses e, portanto, a possibilidade de efeitos adversos sistêmicos.

37 OS CORTICOSTEROIDES INTRANASAIS APRESENTAM EFEITOS SISTÊMICOS?

Os primeiros corticosteroides intranasais desenvolvidos para aplicação tópica nasal foram a dexametasona e a betametasona, os quais podem desencadear efeitos sistêmicos comuns a esta classe de medicação. Por outro lado, a beclometasona, a budesonida, a fluticasona, a mometasona e a triancinolona, quando administrados na posologia recomendada para a idade, são seguros. Recentemente, um estudo demonstrou que a aplicação de beclometasona nasal por um período de 1 ano, em crianças, reduziu sua velocidade de crescimento em relação ao placebo. Entretanto, via de regra, estudos que seguem essas crianças por tempo prolongado mostram que a altura final alcançada não é prejudicada.



38 A PARTIR DE QUE IDADE PODEMOS UTILIZAR OS CORTICOSTEROIDES INTRANASAIS?

Os corticosteroides intranasais são medicamentos seguros quando utilizados nas doses recomendadas para cada idade (tabela 3). Vale ressaltar que a prevalência da rinite alérgica em crianças menores de 2 anos é baixa, embora possa ocorrer. Por fim, a aplicação de qualquer medicação tópica nasal em crianças deve ser feita com cautela e sem agressividade, pra que não haja comprometimento da adesão e para que a medicação atinja a região desejada (fossas nasais).



39 O QUE É IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA?

A imunoterapia alérgeno-específica é a única forma terapêutica capaz de alterar o curso natural das doenças alérgicas mediadas por IgE, segundo a Organização Mundial da Saúde. Dentre diversas alterações induzidas por ela, a aplicação de doses crescentes de antígenos reverte a produção de IgE contra eles.

Além disto, altera-se o padrão de linfócitos T auxiliares característicos dos alérgicos, denominados Th2, para a linhagem Th1. Os linfócitos B, quando estimulados pelas citocinas dos linfócitos Th2, diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgE.

Por outro lado, quando estimulados pelas citocinas liberadas pelos linfócitos Th1, diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgG. Com isto, o anticorpo envolvido no processo alérgico Tipo 1 se reduz e os sintomas são controlados.


40 QUANDO INDICAR A IMUNOTERAPIA ALÉRGENO- ESPECÍFICA?

Para que a imunoterapia alérgeno-específica seja eficiente é fundamental indicá-la corretamente. Em primeiro lugar, a rinite deve ser do tipo alérgico, ou seja, os sintomas devem ser desencadeados por um mecanismo envolvendo a produção de IgE, caso contrário não terá efeito.

Corresponde a um tratamento que se associa ao uso de medicamentos, não os substituindo no início. Está indicada quando a adequada orientação à realização de higiene ambiental e a utilização de farmacoterapia não foram suficientes para controlar os sintomas.

Define-se falha da farmacoterapia quando existe ausência de resposta clínica satisfatória, aparecimento de efeitos adversos indesejados ou quando não há adesão a sua utilização crônica. Este é um tratamento prolongado, que deve ser realizado por um período mínimo de dois anos.

A idade não é uma contraindicação absoluta, sendo que os estudos clínicos demonstram que a sua indicação precoce previne a polissensibilização dos pacientes.

41 QUANDO UM PACIENTE COM RINITE ALÉRGICA DEVE SER ENCAMINHADO AO ESPECIALISTA?

Os pacientes com rinite alérgica devem ser encaminhados ao especialista quando há algum sinal de que o tratamento clínico não está surtindo efeito. Um resultado satisfatório já é visível com menos de 1 mês.

A ausência de resposta clínica pode significar um diagnóstico incorreto, ou que o paciente apresenta algum fator obstrutivo mecânico não reversível com tratamento clínico (hipertrofia de tecido adenoideano, desvio de septo, polipose nasal, malformações etc.). Além disto, quando houver indicação da imunoterapia alérgeno-específica, esta deve ser feita por profissional habilitado.




REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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• Mello Júnior JF. Rinites na Infância In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Yassuhiko. Rinopatias Tomo III Pediatria Básica. 9º ed. São Paulo: Sarvier, 2003. p.609-61.

• Sole D, Mello Júnior JF, Weckx LLM, Rosário Filho N. II Consenso Brasileiro sobre Rinites.

• Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia 2006;29:29-58.

• Bousquet J and the ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63:8-160.

• Constantino GTL, Mello Júnior JF. Remodelamento das vias aéreas inferiores e superiores.

• Rev Bras Otorrinolaringol 2009,75:151-6.

• Mello Júnior. JF, Solé D, Naspitz CK, Wingertzahn MA, Boyle JM. Prevalence, impact and treatment patterns in adults patients with allergic rhinitis from Brazil: findings from the “Allergies in Latin America Survey.” Disponível em http://www.allergiesinlatinamerica.com/down-oads.html. Acessado em 22 de julho de 2009.

• IV Consenso Brasileiro sobre Rinites 2017.




Alergia ao leite de vaca e intolerância à lactose



01 O QUE SÃO REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS?

Reações adversas aos alimentos são definidas como qualquer manifestação clínica anormal decorrente da ingestão de um alimento ou aditivo alimentar. Podem ser divididas em reações tóxicas e não-tóxicas.

As reações adversas tóxicas ocorrem em qualquer indivíduo, independentemente da sensibilidade ou exposição prévia, desde que a substância seja ingerida em quantidade suficiente para gerar o seu efeito tóxico. Um exemplo é a histamina presente em peixes escombrídeos.

Por sua vez, as reações adversas não tóxicas dependem da sensibilidade individual e podem resultar de reações mediadas por mecanismos imunológicos ou não:


• Alergia ou hipersensibilidade alimentar: reações adversas aos alimentos que envolvem um mecanismo imunológico em sua fisiopatologia;


• Intolerância alimentar: reação adversa aos alimentos não intermediada por mecanismo imunológico. A intolerância à lactose (por deficiência de lactase) é um excelente exemplo nesta categoria onde as manifestações clínicas resultam, basicamente, do efeito osmótico do carboidrato não absorvido na luz intestinal.


02 COMO É CLASSIFICADA A ALERGIA ALIMENTAR?

Na fisiopatologia da alergia alimentar existe a participação de mecanismo imunológico que pode ser predominantemente:


• Reação imediata mediada pela IgE (tipo 1 de Gell e Coombs): corresponde à clássica alergia com a liberação de citocinas pelos mastócitos quando as moléculas de IgE de sua superfície entram em contato com a proteína alergênica;

• Reação tardia mediada por linfócitos T;

• Reações mistas, onde participam tanto o mecanismo imediato por IgE como a reação tardia celular.

Com base nestes três mecanismos fisiopatológicos, as principais manifestações da alergia alimentar distribuem-se conforme apresentado no quadro 1.





03 QUAIS OS PRINCIPAIS ALIMENTOS QUE OCASIONAM ALERGIA ALIMENTAR? COMO SE CARACTERIZA A SENSIBILIZAÇÃO?

A maioria dos casos de alergia alimentar é causada por um grupo relativamente restrito de alimentos: leite de vaca, clara de ovo, amendoim, soja, peixe e outros frutos do mar, castanha do Pará, nozes e trigo. Não se deve confundir a alergia ao trigo com a doença celíaca, que apresenta características peculiares que a diferenciam da alergia alimentar.

A sensibilização pode ser caracterizada pela presença de anticorpos específicos da classe IgE no soro ou pelo teste cutâneo de sensibilidade imediata por punctura (“prick test”).

Deve ser ressaltado que nem todo indivíduo com sensibilização apresenta quadro de alergia e que estes testes não apresentam desempenho diagnóstico adequado para as manifestações não mediadas pela IgE (imediatas).

Deve ser considerado que podem existir diferenças na participação de determinados alimentos como causa de alergia em diferentes países; por exemplo, alergia ao amendoim é mais frequente nos Estados Unidos da América do que no Brasil.

Neste contexto, é interessante mencionar os resultados de um estudo realizado no Brasil, no qual foram pesquisados os principais alimentos causadores de sensibilização em crianças.

Foram estudadas 457 crianças atópicas e 62 controles. Na tabela 2 são apresentadas as positividades do RAST (pesquisa de anticorpos da classe IgE específicos) para os alimentos nas crianças atópicas e controles.

Deve ser destacado que apenas 17,3% das crianças eram menores de 2 anos, faixa de idade onde predomina a alergia ao leite de vaca. Nos menores de 2 anos com atopia, as maiores positividades para antígenos alimentares foram para o ovo (26,4%) e leite de vaca (26,0%). A positividade do RAST não diagnostica alergia, mas sim sensibilização.

Neste sentido, estas informações são de grande interesse para definir o perfil de alérgenos de maior importância na população pediátrica brasileira.


Tabela 2.

Positividade do RAST para alimentos em crianças atópicas e controles

Atópicos (n=457) Controles (n=62)

Peixe 30,2% 11,3%

Ovo 24,5% 4,8%

Leite de vaca 20,3% 3,2%

Trigo 20,1% 8,1%

Amendoim 14,7% 4,8%

Soja 12,3% 4,8%

Milho 10,9% 4,8%


Nasptiz CK et al. Sensibilização a alérgenos inalantes alimentares em crianças brasileiras atópicas, pela determinação in vitro de IgE específica – Projeto Alergia (PROAL). J Ped (Rio J) 2004;80:203-10.



04 O QUE OCASIONA A ALERGIA ALIMENTAR?

Alergia alimentar é uma resposta anormal do sistema imunológico desencadeada pela exposição da mucosa do tubo digestivo a antígenos presentes nos alimentos. O processo se instala quando o indivíduo não desenvolve tolerância oral aos antígenos presentes nos alimentos.

Assim, alergia alimentar pode ser entendida como uma reação adversa aos alimentos que ocorre quando não há o desenvolvimento da tolerância oral. Não deve ser confundida com a intolerância à lactose, na qual os sintomas são decorrentes da permanência da lactose na luz intestinal, por falta de hidrólise secundária à deficiência de lactase nas microvilosidades do enterócito.


05 O QUE É TOLERÂNCIA ORAL?

Tolerância oral é definida como a inibição ativa da resposta imunológica a um determinado antígeno por meio da exposição prévia por via oral. A estrutura de nosso intestino destina-se não somente à assimilação dos nutrientes como também é uma barreira de proteção do organismo contra a invasão por microrganismos patogênicos. Esta barreira não é apenas física (como o muco e a junção firme entre enterócitos) e inclui mecanismos que envolvem a rica população de células do sistema imunológico do intestino.

As proteínas dos alimentos, no processo de digestão, são hidrolisadas completamente ou parcialmente pela ação de inúmeros fatores do estômago, pâncreas e das peptidases intestinais. No entanto, estima-se que aproximadamente 3% das proteínas da dieta entram em contato com o sistema imunológico intestinal. A partir deste contato, poderá ser desenvolvida uma reação de tolerância oral ou uma reação alérgica/inflamatória, envolvendo os diferentes mecanismos de hipersensibilidade.


06 QUAIS AS VIAS PELAS QUAIS AS PROTEÍNAS PODEM SER CAPTADAS PELO INTESTINO E ASSIM ENTRAR EM CONTATO COM OS COMPONENTES DO SISTEMA IMUNOLÓGICO DO INTESTINO?

A captação de antígenos na luz intestinal pode ser feita através das seguintes vias:

• Célula M

Especializada na captação de antígenos não solúveis particulados. As células M situam-se na superfície epitelial nas regiões onde existem as placas de Peyer. Os antígenos são liberados na região subepitelial, onde estão localizadas as placas de Peyer e também um grande número de células dendríticas, que fazem a transferência dos antígenos captados pelas células M para as placas de Peyer.

Neste ponto, a secreção do TGF- por linfócitos T é importante na transformação de linfócitos B em plasmócitos e na supressão de resposta mediada por células. Vale ressaltar que as placas de Peyer possuem grande quantidade de linfócitos B na sua região central e menor número de linfócitos T na sua região periférica. Os linfócitos B, quando devidamente estimulados, migram para os linfonodos, onde se transformam em plasmócitos que, a seguir, se dirigem para a lâmina própria onde produzem IgA secretora.

• Células dendríticas

São encontradas na lâmina própria, nos linfonodos e nas placas de Peyer. É extremamente interessante a capacidade destas células de projetarem dendritos na luz intestinal, respeitando a integridade da mucosa. Assim, são captados antígenos que são apresentados ao sistema imunológico intestinal.

São de extrema importância na definição do tipo de reação a ser gerada tolerância ou hipersensibilidade – na dependência do padrão de citocinas existente na região. Ainda não é claro o papel das células dendríticas na alergia alimentar.

• Enterócito

Pode realizar a captação de antígenos da dieta através de endocitose na região das microvilosidades. No citoplasma estes antígenos podem ser digeridos ou liberados na face basolateral por exocitose sendo então transportados através da linfa mesentérica ou circulação porta. Os enterócitos podem agir também como células apresentadoras de antígeno, não-profissionais, por meio da expressão de moléculas MHC classe II na membrana basolateral.

Diferentemente das células apresentadoras de antígenos profissionais, esta célula epitelial tem a habilidade de ativar linfócitos T supressor CD8, importantes na geração de tolerância oral. Normalmente, a junção firme entre os enterócitos não permite a passagem nem de pequenos peptídeos e aminoácidos. No entanto, indivíduos com atopia ou com alergia alimentar podem apresentar aumento da captação pelo espaço paracelular que pode ser aferida pelo teste de permeabilidade da lactulose manitol.


07 TODAS AS PROTEÍNAS SÃO IGUALMENTE ALERGÊNICAS?

Potencialmente qualquer proteína pode ocasionar alergia. Entretanto, um pequeno número de alimentos é responsável pela maior parte dos quadros de alergia alimentar. Os principais alimentos alergênicos e suas proteínas antigênicas são apresentados na tabela 3.


Tabela 3.

Principais alimentos alergênicos e suas proteínas antigênicas

Leite de vaca β-lactoglobulina; α, β, κ α-lactoalbumina; Caseína

Clara de ovo Ovomucóide, ovalbumina, ovotransferrina

Amendoim Vicilina, conglutina, glicinina

Soja Vicilina, conglicina

Peixe Parvalbumina

Camarão Tropomiosina

Nozes Albumina-2S

Trigo Inibidor da α-amilase

Segundo Morais MB et al. Alergia alimentar. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrição e Dietética Clínica em Pediatria. São Paulo: Atheneu, 2003.

08 QUAL O MECANISMO DE TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA?

A tolerância oral pode ser desenvolvida por mecanismo da tolerância por alta dose ou pela tolerância por baixa dose. Na tolerância oral com baixa dose de antígenos, além dos linfócitos T CD8, ocorre a participação de outros tipos de linfócitos T CD4 reguladores: lnfócito TH3, lnfócito TR1 e linfócito T CD4+CD25+. Tolerância oral pode ser desenvolvida também por linfócitos associados ao tecido hepático (Linfócito T NK1.1+). Neste caso, ocorre a tolerância pelo contato destas células com antígenos carreados pela circulação porta.

Tolerância por linfócito TH3: O mecanismo mais importante é a produção de TGF-β associada com quantidades variáveis de interleucina 4 e 10. É interessante mencionar que a citocina regulatória TGF-β pode ser produzida também por células do epitélio duodenal (enterócitos).

Tolerância por linfócito TR1: Sua participação no processo de tolerância oral ocorre pela produção de IL-10 que tem a capacidade de suprimir resposta imunológica antígeno-específica.

Tolerância por Linfócito T CD4+CD25+: São células provenientes do timo caracterizadas por serem não sensibilizadas (“naive”), com capacidade proliferativa baixa e de produção de IL-2. A supressão da resposta imunológica provavelmente envolve a produção de TGFβ, entretanto, existem controvérsias. Observa-se, ainda, a expressão do fator de transcrição FOXP# que bloqueia a indução de resposta do tipo TH1 e TH2.


09 O QUE É RESPOSTA DO TIPO TH1 E TH2?

No desenvolvimento da alergia alimentar, discute-se a participação de dois padrões de respostas de linfócitos T auxiliares:

• TH1, contras agentes nocivos aos indivíduos;

• TH2, que inclui a produção de IgE e quadros de alergia.


Na hipótese original da higiene, postulava-se que a falta de estímulos nocivos acionando a resposta TH1 permitiria maior expressão da resposta TH2 envolvida na gênese dos quadros de alergia. Outro aspecto importante é que o desenvolvimento de tolerância por crianças com alergia ao leite de vaca envolve a participação de linfócitos T reguladores do tipo CD25+. Estas células parecem participar dos processos de desenvolvimento de tolerância por sua capacidade de modular tanto os processos do tipo TH1 como TH2.

10 EXISTEM OUTROS FATORES ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO DA TOLERÂNCIA ORAL?

Vários fatores influenciam no desenvolvimento da tolerância oral como a dose e tipo de antígeno alimentar, predisposição genética, idade de exposição e padrão de microbiota intestinal.

A interação entre predisposição genética e o tipo de parto entendido como um fator ambiental mostra aumento do risco crescente quando coexistem dois fatores de risco, ou seja, antecedente materno de alergia e parto cesáreo, quando o risco de alergia aumenta cerca de oito vezes. Por outro lado, a presença isolada destes dois fatores de risco se associa com menor elevação do risco (cerca de duas vezes).

Outro fator que tem sido motivo de discussão na literatura é a idade na qual os alimentos são introduzidos na alimentação. No entanto, vale ressaltar que não existem evidências concretas para questionar a clássica recomendação de aleitamento natural exclusivo até o sexto mês de vida.


11 QUAIS AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ALERGIA AO LEITE DE VACA NO LACTENTE?

O espectro clínico da alergia ao leite de vaca é muito amplo. As manifestações clínicas mais frequentes acometem o tubo digestivo e a pele. Estudo com base no atendimento por pediatras gastroenterologistas brasileiros mostrou que as manifestações clínicas que levaram à hipótese de alergia ao leite de vaca foram: vômitos e regurgitação presente em 53% dos casos, cólica do lactente em 34%, diarreia sem sangue em 18%, sangue em fezes diarreicas ou normais em 21% e constipação em 16%. Evidentemente, o mesmo paciente poderia apresentar mais de uma manifestação clínica.

Quanto à pele, a dermatite atópica é uma das manifestações mais frequentes. Nos casos graves, estima-se que cerca de 30 a 40% dos casos podem ter a alergia alimentar como um fator agravante. Entretanto, apenas a exclusão dietética não proporciona plena recuperação. Considerando que este tipo de reação é mista é mais difícil estabelecer relação de causa e efeito em relação às reações cutâneas IgE mediadas, em especial a urticária.

12 É FREQUENTE A SUSPEITA DE ALERGIA AO LEITE DE VACA EM LACTENTES?

Vale lembrar que aproximadamente 15% dos lactentes apresentam manifestações clínicas sugestivas de alergia à proteína do leite de vaca. Até o presente momento, não existe um método laboratorial que permita confirmar ou descartar este diagnóstico com segurança. A dieta de exclusão, com desaparecimento da sintomatologia e, quando indicado, teste de desafio ou desencadeamento para comprovação diagnóstica, constitui o processo mais efetivo para a avaliação médica destes lactentes. Comprovação diagnóstica por teste de desencadeamento ocorre em aproximadamente um terço dos lactentes, nos quais se suspeita de alergia alimentar.

Compete ao médico conduzir este processo com segurança para evitar os inconvenientes de uma dieta de exclusão desnecessária ou inadequada do ponto de vista nutricional. Neste contexto, deve ser ressaltado o caráter inespecífico das manifestações da alergia ao leite de vaca que podem ser facilmente confundidas com distúrbios funcionais do aparelho digestivo, como a doença do refluxo gastroesofágico, com ou sem esofagite, constipação crônica funcional, cólica do lactente e perdas de sangue nas fezes por outras causas como quadros de infecção intestinal e fissura anal. Assim, a experiência pediátrica com as doenças digestivas no primeiro ano de vida é fundamental na abordagem clínica do lactente com suspeita de alergia ao leite de vaca.


13 COMO SE MANIFESTA A ENTEROPATIA E A ENTEROCOLOPATIA INDUZIDA PELA PROTEÍNA DA DIETA?

Enteropatia e enterocolopatia pela proteína do leite de vaca se manifestam, predominantemente, por diarreia e comprometimento do estado nutricional. Na década de 1970, nos Estados Unidos da América, Powell descreveu um grupo de lactentes hospitalizados no primeiro trimestre de vida com quadro de diarreia grave associado com distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição. Reação de hipersensibilidade a soja também foi observada neste grupo de lactentes.

Nossa experiência, especialmente até o início da década de 1990, com lactentes no primeiro semestre de vida hospitalizados com diarreia grave associada com distúrbios hidroeletrolíticos e intenso agravo nutricional, assemelhava-se ao do grupo de pacientes estudado por Powell nos Estados Unidos. Tratava-se de lactentes que já não eram amamentados e com infecção por Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC). Descrições mais recentes da literatura indicam que esta síndrome pode ocorrer na ausência de infecção intestinal pregressa.

A enteropatia tende a ser menos grave que a enterocolopatia. Em geral, é causada pelo leite de vaca, no entanto, pode ser causada também por soja, arroz, peixe, ovo e frango e envolver mais de um alimento alergênico. A lesão da mucosa intestinal é secundária a um mecanismo imunológico celular. Observam-se placas com atrofia vilositária intercaladas com mucosa normal, hiperplasia de cripta e aumento no número de linfócitos intraepiteliais (CD8+). Na lâmina própria encontra-se aumento no número de linfócitos CD4+ ativados.

Por sua vez, a enterocolopatia ocorre, principalmente, no primeiro semestre de vida e as reações tendem a ocorrer com mais precocidade e com quadro clínico com maior gravidade. Além do leite de vaca, pode ser causada por proteínas de outros alimentos como soja, ovo, batata, arroz, frango e peru. Os achados histopatológicos são inespecíficos, podendo ser encontrado no intestino delgado edema de mucosa, infiltrado inflamatório e atrofia vilositária. No cólon pode ser evidenciado inflamação aguda e abscessos crípticos.


14 O QUE É COLITE ALÉRGICA OU EOSINOFÍLICA?

A colite eosinofílica inicia-se, em geral, no primeiro trimestre de vida. Presença de sangue nas fezes, normais ou diarreicas, é a principal manifestação. Ao contrário da enteropatia e da enterocolopatia, pode ocorrer em crianças em aleitamento natural exclusivo. Em certas séries de pacientes, em cerca da metade dos casos, o quadro tem início na vigência do aleitamento natural exclusivo, indicando a transmissão de alérgenos da dieta da mãe através do leite materno.

O principal alérgeno é o leite de vaca, entretanto, são descritos casos desencadeados pela soja, peixe, ovo e trigo. Frequentemente são lactentes aparentemente normais quanto a outros aspectos, sem comprometimento do crescimento ou do desenvolvimento. Em metade dos casos observa-se eosinofilia.

Com o passar do tempo, dependendo da gravidade, pode ocorrer deficiência de ferro e comprometimento nutricional em função de perda entérica de proteínas ou como resposta ao quadro de inflamação. Quando necessária, a colonoscopia pode revelar acometimento extenso da mucosa do reto e cólon com áreas de erosão entremeadas com mucosa normal. Observa-se ainda nodularidade sugestiva de hiperplasia nodular linfoide. A biópsia pode evidenciar sinais de inflamação e infiltrado eosinofílico, em geral, com mais de 20 eosinófilos/campo.

15 EXISTE CONSTIPAÇÃO CRÔNICA SECUNDÁRIA À ALERGIA AO LEITE DE VACA?

Constipação por alergia à proteína do leite de vaca vem sendo estudada de forma mais sistematizada nos últimos 10 anos. Fissuras anais que não cicatrizam com o tratamento habitual e constipação difícil de ser controlada sugerem esta associação.

Em nossa experiência, constipação associada com alergia ao leite de vaca foi confirmada por teste de desencadeamento em metade dos casos nos quais foi feita está hipótese diagnóstica (cerca de 3% dos pacientes atendidos em nosso ambulatório de referência para distúrbios da motilidade colônica).

Constipação iniciada no primeiro ano de vida, logo após a introdução da proteína do leite de vaca na dieta, e antecedente de sangramento nas fezes são características que se associam com constipação por alergia ao leite. No entanto, muitos casos são diagnosticados mais tardiamente, inclusive na idade escolar.

Além do infiltrado eosinofílico na mucosa retal identificado na maioria das casuísticas, estudo recente mostrou aumento na densidade de mastócitos na mucosa colônica nas proximidades das terminações nervosas do sistema nervoso entérico. A intensidade das anormalidades morfológicas correlacionou-se com alterações da manometria anorretal. Todas as anormalidades desapareceram na vigência da dieta de exclusão.


16 QUAL A RELAÇÃO ENTRE REFLUXO E ALERGIA AO LEITE DE VACA?

Conforme mencionado anteriormente, vômitos no lactente são um dos sintomas que mais frequentemente levam a suspeita diagnóstica de alergia ao leite de vaca nesta faixa etária. Por sua vez, regurgitações e vômitos ocorrem em parcela expressiva dos lactentes. Quando o refluxo gastroesofágico determina manifestações clínicas, é denominado doença do refluxo gastroesofágico. A doença do refluxo gastroesofágico pode ter manifestações clínicas similares à alergia ao leite de vaca, como choro excessivo, recusa da alimentação, irritabilidade e déficit de ganho de peso.

Evidências obtidas na década passada, inicialmente, sugeriram que, nos casos de refluxo secundário à alergia à proteína do leite de vaca, a pHmetria esofágica de 24 horas poderia apresentar um padrão específico. Este dado subsidiário, no entanto, não foi confirmado em estudos realizados posteriormente. Assim, o diagnóstico diferencial, entre doença do refluxo gastroesofágico e alergia à proteína do leite de vaca, também depende da resposta à dieta de exclusão do leite de vaca e derivados e do resultado do teste de desencadeamento.

17 CÓLICA DO LACTENTE PODE SER CAUSADA PELA ALERGIA AO LEITE DE VACA?

Sim, não somente em lactentes alimentados com fórmulas que contêm leite de vaca como também em lactentes em aleitamento natural exclusivo. No entanto, a grande maioria dos lactentes com cólica do primeiro trimestre não apresenta alergia ao leite de vaca. Assim, deve- se ter muita prudência ao tentar explicar o choro excessivo decorrente de cólica como sendo a alergia ao leite de vaca. Nestes casos, é altamente recomendável a realização de teste de desencadeamento (reexposição) oral o mais precocemente possível para confirmar o diagnóstico.


18 QUAL O TRATAMENTO DA ALERGIA AO LEITE DE VACA?

Até o presente momento, os dois pilares que sustentam o tratamento da alergia ao leite de vaca são:

• Exclusão da(s) proteína alergênica(s) da dieta: no caso do leite de vaca devem ser excluídas as fórmulas preparadas com proteínas do leite de vaca e produtos nos quais são utilizados o leite de vaca e seus derivados;



• Deve ser oferecida dieta substitutiva que atenda plenamente as necessidades nutricionais do lactente. Devem ser lembradas que, nesta fase da vida, em função da rápida velocidade de crescimento, as necessidades de nutrientes são mais elevadas. A oferta de dieta inadequada, que não atenda às necessidades, pode ter consequências irreversíveis no crescimento e desenvolvimento.


19 COMO DEVE SER A DIETA DE EXCLUSÃO DO LEITE DE VACA?

No adulto e em crianças que não dependam das mamadeiras como fonte importante de nutrientes, devem ser retirados todos os alimentos que contenham as proteínas do leite de vaca. Assim, está proibido o consumo de leite de vaca, iogurtes, queijos, requeijão, manteiga, entre outros. Outros alimentos preparados com leite também não podem ser consumidos. Nesta situação deve-se ter cuidado, principalmente, com a ingestão diária de cálcio. O consumo de dieta pobre em cálcio, por longos períodos, pode comprometer a mineralização óssea levando à osteopenia e osteoporose.


20 QUAIS ALTERNATIVAS PODEM SER USADAS NOS LACTENTES COM ALERGIA AO LEITE DE VACA?

As principais alternativas são: fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas e fórmulas com aminoácidos.


• Fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas: As proteínas são transformadas em peptídeos e aminoácidos por processos de hidrólise enzimática, térmica ou ultrafiltragem. Assim, possuem uma parcela de peptídeos que, eventualmente, podem provocar sensibilização e alergia. São consideradas a primeira opção terapêutica levando em conta que, pelo menos em nosso meio, o preço é inferior ao das fórmulas com aminoácidos.

• Fórmulas com aminoácidos: as necessidades proteicas são atendidas pelos próprios aminoácidos. Por não conterem proteínas e peptídeos, não apresentam nenhum potencial de alergenicidade.


21 O QUE SÃO FÓRMULAS PARCIALMENTE HIDROLISADAS?

São fórmulas lácteas nas quais as proteínas do leite de vaca são hidrolisadas parcialmente, ou seja, contêm cadeias peptídicas longas, razão pela qual não podem ser utilizadas no tratamento de portadores de alergia ao leite de vaca. Existem estudos demonstrando que estas fórmulas poderiam ser utilizadas na prevenção de alergia ao leite de vaca em crianças que não recebem aleitamento natural e que apresentam antecedentes familiares de doenças alérgicas, ou seja, podem apresentar predisposição para o desenvolvimento de alergias.



22 E A SOJA NÃO É UM EXCELENTE SUBSTITUTO DAS FÓRMULAS INFANTIS (PRODUZIDAS COM PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA) PARA LACTENTES?

Em primeiro lugar, deve ser feita a distinção entre fórmulas produzidas com proteína isolada de soja e adições de nutrientes, para atender às necessidades nutricionais de lactentes, e as bebidas a base de soja, que não devem ser consideradas substitutas das fórmulas infantis para lactentes.

Quanto à eficácia da soja no tratamento da alergia, em lactentes, considera-se a possibilidade de sua indicação, no segundo semestre de vida, nos quadros de alergia imediata mediadas por IgE. Alguns grupos não aceitam esta indicação e recomendam, mesmo nesta faixa etária, a utilização das fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas.

Desta forma, as indicações de uso de fórmulas de soja são limitadas. Acrescente-se, ainda, algumas preocupações vinculadas à suspeita, ainda em avaliação, de eventos adversos que podem advir de seus teores de alumínio e fitoestrógenos. Assim, para lactentes, até que estas questões sejam esclarecidas, deve-se ter cuidado na indicação deste tipo de fórmulas. Vale lembrar que o principal óbice para as fórmulas de soja é a possibilidade de sensibilização e desenvolvimento de alergia também à proteína da soja, em taxas variáveis, na dependência do tipo de manifestação da alergia ao leite de vaca.


23 E O LEITE DE CABRA É UMA BOA ALTERNATIVA?

Não, em função da similaridade antigênica de suas proteínas com as do leite de vaca. O mesmo ocorre para o leite de outras espécies, como ovelha e égua. Portanto, leites de outros mamíferos não representam uma alternativa de substituição para o lactente e devem ser evitados por todos os indivíduos com alergia ao leite de vaca, independentemente da faixa etária.

24 OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ESTÃO CONSCIENTIZADOS A RESPEITO DOS SUBSTITUTOS DA PROTEÍNA DO LEITE DE VACA PARA LACTENTES?

Pode-se dizer que existem algumas lacunas nos conhecimentos sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca em lactentes. Inquérito realizado em São Paulo (Cortez APB et al. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento de alergia ao leite de vaca no lactente. Rev Paul Pediatria 2007;25: 106-13), com pediatras e nutricionistas, mostrou respostas inadequadas para a seguinte pergunta: Quais das seguintes alternativas você considera adequada para substituir a proteína do leite de vaca na dieta do lactente (oferecendo-se nas alternativas também os nomes comerciais de cada produto)? Não se observaram diferenças expressivas nas respostas nas duas categorias de profissionais. Constatou-se que, segundo os seguintes porcentuais dos profissionais entrevistados (nutricionista e pediatra, respectivamente) considerariam adequado cada um dos seguintes produtos como dieta substitutiva para lactentes com alergia ao leite de vaca:



1. Leite de vaca sem lactose: 7% e 17%;

2. Fórmula com proteína do leite de vaca parcialmente hidrolisada: 3% e 6%;

3. Bebidas à base de proteínas de soja: 45% e 43%;

4. Fórmula de soja para lactentes: 83% e 77%;

5. Fórmula com proteínas extensamente hidrolisadas: 76% e 77%;

6. Fórmula com aminoácidos: 59% e 58%.



25 O QUE É O TESTE DE DESENCADEAMENTO?

Teste de desencadeamento, desafio ou reexposição oral é utilizado com dois objetivos fundamentais:

1. Confirmar o diagnóstico de alergia alimentar;

2. Caracterizar o desenvolvimento de tolerância ao alimento alergênico.

Existem várias técnicas para sua realização na dependência da idade, tipo de manifestação clínica e tipo de mecanismo envolvido na fisiopatologia do quadro de alergia alimentar (mediada por células, mediada por IgE ou mistas). As técnicas são:


1. Aberto: paciente, seus familiares e equipe de saúde sabem que o alimento suspeito de provocar alergia será administrado;

2. Simples cego: apenas o paciente e seus familiares não sabem quando será administrado o alimento suspeito;


3. Duplo-cego controlado por placebo: nem a equipe nem o paciente e seus familiares têm conhecimento da sequência de administração do placebo ou do alérgeno. Este último é o considerado mais adequado do ponto de vista científico, mas devido à complexidade de sua realização não pode ser utilizado na prática clínica de rotina. É fundamental para diagnosticar processos com sintomas nos quais a subjetividade pode influenciar o resultado e em indivíduos com idade superior a 3 anos. É mais difícil de ser realizado em indivíduos com quadros de alergia mediada por células (reações tardias).


26 QUAL O PROGNÓSTICO DA ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA NO LACTENTE?

Lactentes com alergia à proteína do leite de vaca têm chances de 50% de se tornarem tolerantes até os 2 meses de vida. Esta taxa atinge 70% aos 2 anos e 85% aos 3 anos de vida. Por este motivo, após estabelecer o diagnóstico de alergia ao leite de vaca, é fundamental a realização de teste de desencadeamento (desafio ou reexposição oral) periodicamente, a cada 6 ou 12 meses.


27 O QUE É INTOLERÂNCIA À LACTOSE?

Trata-se de uma reação adversa aos alimentos que não envolve a participação do sistema imunológico na geração das manifestações clínicas. O dissacarídeo lactose, quando presente nos alimentos, deve ser hidrolisado para ser absorvido. A enzima responsável pela hidrólise é a lactase, que quebra uma molécula de lactose em glicose e galactose.

Ao contrário dos dissacarídeos, que não são absorvidos pelo enterócito, a glicose e a galactose são absorvidas ativamente com a participação de uma proteína transportadora existente na face luminal do enterócito denominada SGLT1 (sodium glucose transporter 1). Outro dissacarídeo que faz parte da dieta é a sacarose, que é hidrolisada pela sacarase, gerando uma molécula de glicose e uma de frutose. A frutose é absorvida por uma via distinta da glicose e galactose. Outros carboidratos, inclusive os complexos, como o amido, também devem ser hidrolisados até monossacarídeos para serem absorvidos.



28 EXISTEM MAIS INFORMAÇÕES A RESPEITO DA LACTASE?

Sim. A lactase é uma galactosidase (lactase-phlorizin-hidrolase) e possui 1.927 aminoácidos e peso molecular de 218.600 daltons. A exemplo de outras enzimas, sua produção encontra-se sob controle genético. O gene responsável pela síntese da lactase encontra-se no cromossomo 2. No ápice da vilosidade é encontrada maior quantidade de lactase do que nos enterócitos menos diferenciados da região das criptas e base das vilosidades.


A atividade da lactase é detectada no intestino a partir da oitava semana de gestação. Ao nascimento, observa-se o pico máximo de produção de lactase. Normalmente, nos seres humanos, a exemplo de outros mamíferos, observa-se expressiva redução na produção da lactase a partir da idade esperada para interrupção do aleitamento natural. Em humanos a diminuição da produção de lactase ocorre a partir dos 2-4 anos. Vale ressaltar que apenas 50% de produção de lactase pode conferir tolerância à lactose.


29 SE TODOS OS HUMANOS APRESENTAM DIMINUIÇÃO NA PRODUÇÃO DE LACTASE, A INTOLERÂNCIA À LACTOSE DEVERIA OCORRER EM PRATICAMENTE TODA A HUMANIDADE?

Para responder esta pergunta é fundamental estabelecer uma diferença conceitual importante a respeito de:

Intolerância à lactose: Refere-se às manifestações clínicas decorrentes da falta de absorção da lactose, devidas a:

1. força osmótica – a lactose não absorvida direciona água para a luz intestinal;

2. fermentação da lactose, com geração de ácidos graxos de cadeia curta e produção de gases.

Má absorção de lactose: Falta de absorção da lactose na luz intestinal não acompanhada de sintomatologia. Na esmagadora maioria das vezes ocorre por falta de hidrólise pela lactase. Excepcionalmente, ocorre por falta de absorção dos monossacarídeos resultantes da hidrólise da lactose: glicose e galactose.

Assim, para que ocorra intolerância à lactose deve existir má absorção de lactose. No entanto, nem todos os indivíduos com má absorção de lactose apresentam intolerância, e isto depende da quantidade de lactose ingerida e de características do próprio indivíduo, entre as quais, a composição de sua microbiota intestinal e se o indivíduo é portador ou não de hipersensibilidade visceral, por exemplo. O fato é que mesmo os indivíduos que, por determinação genética, deixam de produzir quantidade plena de lactase, podem consumir certa quantidade de lactose sem apresentar sintomas.


30 SE NEM TODOS TÊM INTOLERÂNCIA À LACTOSE, TODOS OS HUMANOS APRESENTAM MENOR PRODUÇÃO DE LACTASE COM O PASSAR DA IDADE?

Acredita-se que até há 10.000 anos todos humanos apresentavam declínio na produção de lactase. Após o início da atividade pastoril, entre 7.000 e 9.000 anos atrás, a capacidade de consumir leite de origem animal por toda a vida passou a representar uma vantagem e, assim, no norte da Europa, surgiram dois polimorfismos no gene da lactase (C/T13910 e G/A22018), que conferem a capacidade de persistência da produção de lactase. Pelo processo de seleção natural esta mutação foi mantida no genótipo. De forma independente, na África Oriental surgiram outros três polimorfismos que conferem a mesma característica fenotípica, ou seja, persistência da capacidade de produção da lactase (G/C14010, T/G13915, C/G13907).

Assim, portadores de gene com esta característica permanecem com a capacidade de absorver lactose. Indivíduos que não têm nenhuma destas mutações apresentam hipolactasia do tipo “adulto” (a palavra “adulto” deve ser entendida como após os 2 a 4 anos: pré-escolares, escolares, adolescentes e adultos), sendo que uma parcela deles apresenta intolerância à lactose, ou seja, sintomas quando ingerem este carboidrato. Portanto, na dependência da distribuição desta característica fenotípica nas diferentes populações do planeta, serão encontradas diferentes proporções de indivíduos com hipolactasia do tipo adulto.

31 QUAIS SÃO OS POVOS QUE APRESENTAM HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO?

Mais de 90% dos japoneses e dos chineses apresentam hipolactasia do tipo adulto e, assim, potencial para intolerância à lactose. Por sua vez, dentre os habitantes do Norte da Europa e os brancos australianos menos de 10% apresentam hipolactasia do tipo adulto. Na outras populações estes números variam: mais de 80% nos indianos e aborígenes australianos, mais de 40% nos italianos e gregos, mais de 30% dos norte-americanos.


32 QUAIS OS MÉTODOS USADOS PARA DETERMINAR HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO?

Os métodos disponíveis são:

1- Dosagem da lactase em fragmento do intestino delgado obtido por biópsia;

2- pH fecal e substâncias redutoras nas fezes;

3- Resposta à administração de lactose;

3.1- Curva glicêmica;

3.2- Teste respiratório do hidrogênio no ar expirado;

4- Pesquisa genética da mutação;

5- Resposta à dieta de exclusão.

A pesquisa de pH e de substâncias redutoras nas fezes só pode ser realizada em fezes diarreicas, razão pela qual praticamente não tem aplicabilidade em estudos populacionais ou em indivíduos sem diarreia. No presente, a biópsia e a pesquisa da mutação são mais usadas em pesquisas.

Portanto, o mais utilizado é a resposta à administração da lactose. Nos indivíduos que não absorvem a lactose não se observa elevação na glicemia de jejum superior a 25 mg/dL. Estes indivíduos apresentam aumento da excreção de hidrogênio no ar expirado quando a lactose atinge o cólon, onde é fermentada (em geral, elevação superior a 20 ppm de hidrogênio em relação ao valor basal de jejum).

O teste do hidrogênio no ar expirado tem a vantagem de não ser invasivo. A sobrecarga de lactose apresenta boa correlação com a pesquisa genética de mutação quando se utiliza sobrecarga de 1-2 g/Kg de peso até o máximo de 50 gramas. Quando se utiliza, no teste do hidrogênio no ar expirado, dose de lactose que se aproxima do que se espera que seja consumido no dia a dia, constata-se menores prevalências de hipolactasia do tipo adulto.


33 EXISTEM INFORMAÇÕES A RESPEITO DA HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO NO BRASIL?

Sim. Na tabela 4 são apresentados estudos sobre intolerância à lactose no Brasil que se basearam no aumento da glicemia após a sobrecarga de lactose.





Tabela 4. Estudos brasileiros sobre hipolactasia


População


N

Dose de lactose

Má absorção de lactose

Intolerância à lactose


Wehba, 1976

Índios do Alto Xingu

127 2 g/Kg até

50 g

80%

-

Seva- Pereira, 1982 Estudantes e funcionários da UNICAMP

80

50 g

68%

65%


Silvestrini, 1983

Escolares de São Paulo

1410 2 g/Kg até

50 g

60%

40%

Nóbrega, Yin, 1984 Universitários São Paulo 229 50 g 67% 49%


Portanto, índios brasileiros apresentam taxas mais elevadas de hipolactasia do tipo adulto. Em brasileiros a taxa é de 60% a 70% das populações estudadas.



34 E O TESTE DO HIDROGÊNIO NO AR EXPIRADO NA INVESTIGAÇÃO DA HIPOLACTASIA FOI UTILIZADO NO BRASIL?

Sim. A tabela 5 ilustra os resultados sobre estudos com o teste de hidrogênio no ar expirado na avaliação da hipolactasia na população brasileira.




Tabela 5. Estudos com o teste de hidrogênio no ar expirado na avaliação da hipolactasia na população brasileira

População N Dose Má absorção Intolerância

Reis et al. (1999) 8 e 15 anos: Marília (SP) 83 18 g 22,9% 31,6%

Cople- Rodriguez (2001) 2 e 5 anos: Rio de Janeiro

90

2 g/kg

47,8%

11,6%

Figueiredo (2001) 7 e 15 anos: Rio Acima (MG) 435 25 g 49,2% 24,3%

Pretto et al. 8 e 18 anos: Porto 225 250 mL de Brancos: Não

(2002) Alegre (RS) leite integral 5,2% mencionado

Não-brancos:

15,5%

Medeiros (2008) 5 e 12 anos: São Paulo (SP) 76 2g/kg até 50g 61,8% 38,1%

Shimamoto Japoneses e 90 2g/kg até Japoneses: Japoneses:

(2008) mestiços: São 50g 96,7% 77,6%

Paulo (SP) Mestiços: Mestiços:

73,3% 54,5%

De uma forma geral, pode-se constatar que os estudos que utilizaram sobrecarga de lactose confirmam taxas de hipolactasia do tipo adulto em torno de 60% dos estudados. Quando são utilizadas doses mais baixas de lactose no teste, evidentemente, a taxa é menor. Intolerância à sobrecarga de lactose ocorre em número menor de indivíduos do que má-absorção. O estudo de Shimamoto, realizado com descendentes de japoneses, mostra que, dentre os não miscigenados, ocorre hipolactasia em praticamente 100% dos estudados. Já nos mestiços, a taxa de hipolactasia diminui, provavelmente, em função da miscigenação.

35 QUAIS AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE?

Os sintomas são: distensão abdominal, flatulência, cólica abdominal e diarreia. Em alguns estudos citam-se náuseas e vômitos que, no entanto, não são frequentes. É importante relacionar os sintomas com a dose utilizada no teste. É pouco provável que um indivíduo com tolerância à sobrecarga de lactose apresente intolerância às quantidades de lactose presente na alimentação habitual.


36 COMO DEVE SER CONDUZIDO, DO PONTO DE VISTA DE DIETA, UM PACIENTE COM INTOLERÂNCIA À LACTOSE POR HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO?

Deve ser conduzido com muito cuidado para evitar que sejam feitas restrições dietéticas por toda a vida. Assim, frente a suspeita diagnóstica, é interessante a realização de teste para comprovar o diagnóstico de hipolactasia, com a sobrecarga de lactose aferida pela evolução da glicemia ou excreção de hidrogênio no ar expirado. Confirmado o diagnóstico de hipolactasia, deve ser identificada a quantidade de lactose que pode produzir sintomas. Lembrar que a proteína de leite de vaca pode ser consumida em leite com baixo teor de lactose, iogurtes (nos quais ocorre fermentação de parcela de lactose), manteiga, requeijão e todos os tipos de queijo. É fundamental a revisão da dieta especialmente quanto ao atendimento das necessidades de cálcio.


37 QUAL A CONDUTA NA INTOLERÂNCIA A LACTOSE POR DEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA DE LACTASE?

Estas condições, em geral, são decorrentes de enteropatias reversíveis, ou seja, quando existe resolução da doença de base o indivíduo volta a apresentar níveis adequados de lactase e volta a ter capacidade de consumir lactose. A infecção por rotavírus é um excelente exemplo. Pode determinar deficiência secundária e transitória de lactase, que se resolve no prazo de semanas. O mesmo ocorre na doença celíaca. Após o início da dieta isenta de glúten e recuperação da mucosa intestinal, pode haver normalização da produção da lactase (é óbvio que isto não ocorre em indivíduos com doença celíaca e hipolactasia do tipo adulto após a idade de sua instalação).

38 O INDIVÍDUO QUE NÃO TOLERA O LEITE DE VACA EM FUNÇÃO DA LACTOSE PODE TOLERAR LEITE DE CABRA?

O leite de cabra tem teor de lactose semelhante ao leite de vaca, portanto, teoricamente, tem o mesmo potencial de provocar intolerância à lactose. Lembrar que este tipo de leite também não é apropriado para o tratamento da alergia à proteína do leite de vaca.

Tabela 6. Teor de lactose no leite de vários mamíferos

Gordura (g/dL) Proteína (g/dL) Lactose (g/dL)

Canguru 2,1 6,2 traços

Ursa polar 31 10,2 0,5

Baleia 34,8 13,6 1,8

Coelha 12,2 10,4 1,8

Foca 53,2 11,2 2,6

Rata 14,8 11,3 2,9

Gata 10,9 11,1 3,4

Elefante 15,1 4,9 3,4

Cachorra 8,3 9,5 3,7

Cabra 3,5 3,1 4,6

Ovelha 5,3 5,5 4,6

Vaca 4,0-5,0 3,1-3,9 4,7-5,0

Porca 8,2 5,8 4,8

Camela 4,9 3,7 5,1

Macaca 3,9 2,1 5,9

Égua 1,6 2,7 6,1

Humano 4,5 1,1 6,8

Jumenta 1,2 1,1 6,8

Handbook of Milk Composition, by R. G. Jensen, Academic Press, 1995.


39 A HIPOLACTASIA DO TIPO ADULTO E A INTOLERÂNCIA À LACTOSE SE ASSOCIAM COM MENOR INGESTÃO DE CÁLCIO?

É interessante que existam tão poucos estudos a este respeito no Brasil e na literatura internacional. As informações disponíveis indicam que, na hipolactasia do tipo adulto sem intolerância, não existe redução no consumo de cálcio. Por outro lado, em indivíduos com dieta de exclusão do leite de vaca e derivados, deve-se ter cuidado para que as necessidades de cálcio sejam atendidas. Para tanto, é frequente a necessidade de administrar suplementos de cálcio.


40 É POSSÍVEL UM RESUMO DAS PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE ALERGIA AO LEITE DE VACA E INTOLERÂNCIA À LACTOSE?

Tabela 7. Principais diferenças entre alergia ao leite de vaca e intolerância à lactose

Intolerância à lactose Alergia à proteína do leite de vaca




Idade

As formas mais frequentes são: intolerância secundária à lactose, reversíveis, mais comum em lactentes com determinadas agressões no intestino delgado, como nas infecções por rotavírus. Intolerância por hipolactasia do tipo adulto, em geral após 4 anos de vida.

Início em geral após a introdução de mamadeira com proteínas do leite de vaca precoce no primeiro semestre de vida, no entanto. As proteínas do leite de vaca são os principais alérgenos alimentares em lactentes.

Pode ocorrer em faixas etárias posteriores à de lactente, mas é menos frequente.




Fisiopatologia A lactose não absorvida, por osmose, aumenta a quantidade de fluido no intestino e é fermentada pela microbiota colônica. Reação imunológica do tipo IgE, celular ou mista contra as proteínas do leite de vaca, especialmente, lactoglobulina, lactoalbumina e caseína.





Quadro clínico

Manifestações basicamente digestivas: dor, distensão abdominal, flatulência e diarreia. Principalmente manifestações cutâneas e digestivas.

Esporadicamente, respiratórias e, raramente, choque anafilático.

Nas manifestações digestivas destacam-se vômitos, diarreia e evacuações diarreicas ou não com sangue. É frequente observar-se déficit nutricional ou do crescimento.



Métodos diagnósticos

Teste de absorção da lactose

Resposta clínica à dieta com baixo teor de lactose Em lactentes, os testes voltados para a alergia não têm desempenho diagnóstico adequado.

Teste de desafio com leite de vaca após desaparecimento das manifestações clínicas em dieta de exclusão (o teste não deve ser realizado se houver risco de choque anafilático).





Tratamento

Redução da lactose na dieta até a quantidade na qual exista tolerância

Pode consumir alimentos com proteínas do leite de vaca que contenham pequena quantidade de lactose. Exclusão completa das proteínas do leite de vaca (leite e seus derivados).

Não devem ser usados leites de outros animais como cabra, ovelha e égua,

Assegurar que a dieta substitutiva seja eficaz na exclusão do leite de vaca e adequada do ponto de vista nutricional.


Prognóstico A hipolactasia do tipo adulto é uma condição permanente. Tolerância ao leite de vaca é adquirida quando o paciente completa 1 ou 2 anos de idade. Às vezes é mais tardia.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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35. N° 6, 2012


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Dermatite atópica em crianças


01 QUAL É A ETIMOLOGIA DA PALAVRA ECZEMA?

Palavra oriunda do grego EKZEIN, usada desde o século V antes de Cristo. Significando: sair, minar, exsudar, brotar na pele, efervescência ou ebulição.


02 CITE 4 CONCEITOS DE AUTORES TRADICIONAIS QUE TENTARAM EXPLICAR-NOS O QUE SÃO OS ECZEMAS.

1- Inflamação sero-exsudativa do parênquima cutâneo, atingindo derme papilar e epiderme (KROMAYER);

2- Um modo particular de reação da pele a diversas irritações internas e externas (BROCQ);

3- Inflamação superficial da pele, polimorfa, constituída por eritema, vesículas e crostas (DUBREUILH);

4- Processo pápulo-vesiculoso, pruriginoso que em sua fase aguda está associado ao eritema e ao edema e que, em sua fase mais crônica, apesar de conservar algumas de suas características de pápulas e vesículas, é formado por espessamentos, liquenificações e descamações (BAER);

Ao lado das lesões objetivas, há nos eczemas um sintoma constante que pode ser mínimo, moderado ou desesperador, que é o prurido.

A síndrome eczematosa é das mais frequentes afecções cutâneas, sendo causada por agentes exógenos (contactantes) ou endógenos (endoctantes), que atuam com mecanismos patogenéticos diversos.

Fatores emocionais e estresse psicológico agravam todas as formas de eczema.

Histologicamente, a marca de todas as erupções eczematosas é uma exsudação serosa entre as células da epiderme (espongiose), juntamente com um infiltrado inflamatório na derme. A espongiose é muito proeminente na dermatite aguda e frequentemente manifesta vesiculações. Mas, independentemente de sua etiologia, manifestará mudanças histológicas similares se permitir que chegue a ser crônico, hiperceratose, acantose (hiperplasia) da epiderme e o afinamento do feixe de colágeno nas porções papilares da derme.

03 CLASSIFIQUE OS ECZEMAS EM GRUPOS.

GRUPO DOS ECZEMAS:


Possuem três fases evolutivas:

• Aguda: predominam eritema e edema;

• Subaguda: predominam escamas e crostas;

• Crônica: predominam liquenificação.


Apresentam em comum:

• Eritema – crostas;

• Edema - espessamento

• Vesícula – liquenificação

• Escamas - prurido


04 CRIE UM QUADRO SINÓPTICO SOBRE OS ECZEMAS, FASES EVOLUTIVAS DOS ECZEMAS E SUAS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS:




EPIDERME DERME



Fase Aguda Pode ser invadida pelo líquido transvasado da derme, causando espongiose (edema da epiderme), e posterior vesícula;

Há migração de linfócitos e histiócitos. Alterações vasculares com infiltrado de linfócitos e histiócitos, ocorrendo hiperemia e transvasamento de líquido local (eritema + edema);


Fase Subaguda Espongiose, vesículas (podendo estar diminuídas) e exocitose; aparecimento de células nucleadas na camada córnea (paraceratose). Formação de escamas e crostas por ruptura das vesículas.

Idem fase anterior



Fase Crônica Espongiose e vesículas praticamente ausentes; presença de exocitose, aumento da espessura do corpo de Malpighi (acantose), hiperceratose representada pelo aumento da espessura da camada córnea (paraceratose contínua).


Idem fase anterior



05 FAÇA A CLASSIFICAÇÃO DOS ECZEMAS.

• De etiologia conhecida: dermatites (jovens): Dermatite de contato, Dermatite seborreica, Dermatite de estase, Dermatite microbiana.

• De etiologia desconhecida : Eczema Numular, Neurodermatite (Líquen simples crônico de Vidal), Pápula vesiculosa de Brocq.

• Podem ser causadas por agentes: exógenos e endógenos;

• Por critérios clínicos e etiopatogenético, podemos agrupar as seguintes formas de eczemas:

1 - Dermatite de contato;

2 - Dermatite Atópica;

3- Eczema Numular;

4- Dermatite de estase;

5 - Eczema Disidrótico.


06 CITE OS NOVE TIPOS DE ECZEMAS QUE SÃO MAIS PREVALENTES.

Eczema de contato Microbiano Eczema de estase

Atópico Disidrósico Numular

Seborreico Líquen simples crônico



07 QUAL O CONCEITO DE ECZEMA DE CONTATO?

Dermatite eczematosa exógena, que pode se manifestar por um quadro agudo, subagudo ou crônico.

Há dois tipos de dermatites causadas por substâncias que entram em contato com a pele. São a Dermatite Irritativa e a Dermatite de Contato Alérgica.

A Dermatite Irritativa deve-se a uma reação não alérgica da pele, resultante de exposição a uma substância irritante (ex.: álcalis ou ácidos fortes).

A Dermatite de contato alérgica, deve-se a uma sensibilidade adquirida a uma ou mais substâncias que produzam reações inflamatórias naqueles, e somente naqueles, que tenham-se exposto previamente, e este processo sempre irá se repetir, quando houver uma reexposição.


08 DEFINA DERMATITE IRRITATIVA (DI).

Esse tipo de eczema pode ser induzido em qualquer pessoa. Para isto é necessário que seja usado uma concentração suficientemente alta de algum agente irritante. Não é necessário qualquer exposição prévia (ausência de primo-exposição) e o efeito fica evidente dentro de minutos ou, no máximo, algumas horas.

A única variação da gravidade de dermatite de pessoa para pessoa, ou de época para época na mesma pessoa, deve-se à condição da pele na ocasião da exposição a uma dada concentração do irritante.

Clinicamente observamos: eritema, edema, vesículas, exsudação, que se acompanham de intenso prurido, de localização variada, dependendo do agente causal. Muitas vezes é profissional. Áreas de exposição mais observadas (mãos, braços, face). Exemplos: cosméticos, sandálias, medicamentos mãos (profissional), pés (calçados), tronco (vestuário), face (cosméticos), pálpebras (verniz, esmalte), etc..


09 DEFINA DERMATITE DE CONTACTO ALÉRGICA (DCA):

Existe envolvimento do sistema imunológico, sendo exemplo clássico de hipersensibilidade do tipo IV de Gell & Coombs, que é a hipersensibilidade retardada ou mediada por células.


As pessoas podem expor-se aos alérgenos por anos, antes de finalmente desenvolverem hipersensibilidade. Os agentes sensibilizadores não causam alterações demonstráveis específicas de pele ao primeiro contato, mas podem produzir alterações específicas de pele quando o paciente for reexposto ao alérgeno: uma segunda, terceira ou quarta vez.

Fatores determinantes:

a) intensidade da exposição ao alérgeno;

b) grau de sensibilização alérgica pré-existente, duração e frequência da exposição da área da pele ao alérgeno.

Clínica: Apresenta-se de três formas, sempre com muito prurido:

Aguda: eritema, vesículas, exsudação e crostas;

Subaguda: eritema, pápulas, escamas e crostas;

Crônica: liquenificação.

A morfotopografia é de grande ajuda no diagnóstico.

Exemplos: Lesões no dorso do punho esquerdo sugerem DCA a algum constituinte da liga metálica do relógio; lesão nos lóbulos auriculares: DCA a brincos (níquel). Mas também podem ocorrer quadros clínicos generalizados (às vezes até com infecção secundária) e lesões à distância do sítio original, ocorrendo por disseminação do alérgeno pelas mãos do paciente ao se coçar.

Diagnóstico:

É essencialmente clínico. O mais importante é a localização e a delimitação das lesões pela história do paciente, observando:

a) localização: ex: Eczema nas mãos dos que usam luvas de borracha (cirurgiões, enfermeiros, dentistas);

b) morfotopografia: suspeita de que o eczema esteja relacionado a um elemento de uso diário. ex. Eczema dos pés causado por calçados.


10 PARA QUE SERVEM OS TESTES DE CONTACTO?

Podem ajudar na identificação de substâncias as quais o indivíduo é alérgico. Os resultados dependem da indicação da técnica correta de aplicação e da interpretação da leitura do teste. A técnica de sua aplicação poderá ser vista no capítulo 18 desta obra, referente aos testes de aplicação dermatológica.

11 QUAL É O TRATAMENTO PARA OS ECZEMAS DE CONTATO?

Sempre afastar a causa ou fator desencadeante.

O Eczema de contato pode curar-se até naturalmente em 1 a 2 semanas quando não se produzam complicações (quando se descobre a causa e afasta-se o agente causador).

A conduta na DCA dependerá da fase (se aguda ou crônica), da extensão do quadro, da presença ou não de infecção secundária.

Fase aguda:

Banhos ou compressas de Permanganato de potássio 1:40.000 ou solução de Ácido Bórico 1 a 2% (em áreas de pequena extensão, devido ao seu potencial nefro e neurotóxico).

Fase subaguda:

Pasta d’água ou corticoide tópico.

Fase crônica:

Corticoide em forma de pomada, oclusivos ou intralesional.

Em casos generalizados pode-se usar corticoides sistêmicos (prednisona). Se houver infecção secundária usar antibiótico sistêmico.

A DCA responde rapidamente à terapêutica. Entretanto, a cura só pode ser obtida com a descoberta e a exclusão do agente responsável.


12 DESCREVA O CONCEITO DE ECZEMA ATÓPICO OU DERMATITE ATÓPICA (DA)

Também denominado Eczema infantil, Eczema constitucional ou Neurodermite disseminada. É uma manifestação eczematosa frequentemente associada à Asma e/ou Rinite alérgica e às vezes Urticária.

A DA se caracteriza por uma hiperreatividade individual.

Manifesta-se normalmente a partir do 3º mês de vida, parâmetro importante para diagnóstico diferencial com Dermatite Seborreica.

A doença passa por uma evolução clínica e histológica que vai desde a erupção eczematosa aguda nos recém-natos, até a dermatite liquenificada característica, vista nos pacientes com mais idade.

13 QUAL É ETIOPATOGENIA DA DA?

O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo, cujo limiar de reatividade é anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente a inúmeros estímulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injetantes.

A ocorrência da história familiar de atopia em até 70% dos casos de DA assegura seu caráter hereditário.

Ocorre aumento de IgE sérica em 80% dos casos, cujos títulos correlacionam-se com a gravidade da doença.



14 DESCREVA AS CLÍNICAS DA DA.

As manifestações de atopia compreendem 3 períodos principais: infância, pré-puberal e idade adulta.

Eczema infantil:

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