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Tema em Destaque: espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos



1. O chamado “espectro da esquizofrenia” é caracterizado por um conjunto de transtornos em que a marca principal é a presença de sintomas psicóticos. O que são sintomas psicóticos? Quais são as principais características e os transtornos que compõem esse espectro?


Os sintomas psicóticos se caracterizam por uma ruptura com a realidade, levando a alterações na percepção (gerando alucinações, mais frequentemente auditivas), nas emoções, cognições e pensamentos (gerando delírios – juízos falsos acerca da realidade) e comportamentos. Assim sendo, os pacientes psicóticos tipicamente têm um insight prejudicado, ou seja, uma precária consciência da sua doença, dos seus sintomas e da sua condição em geral. Trata-se de um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas, graves e crônicas, com importante prejuízo no funcionamento social e laborativo. Os transtornos psicóticos são representados pelos seguintes estados mentais: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno psicótico compartilhado, transtorno psicótico breve e catatonia.

2. Os sintomas psicóticos podem ser positivos ou negativos. Qual é a diferença entre eles? Procure dar exemplos de sintomas psicóticos positivos e negativos.

Os sintomas psicóticos positivos são caracterizados pela inserção patológica de algum elemento no funcionamento psíquico normal do paciente. Assim, são manifestações novas, floridas e produtivas do processo psicótico. Poderíamos afirmar que “é aquilo que o paciente não deveria ter, mas tem”. São representados pelos delírios e alucinações.


Já os sintomas psicóticos negativos são caracterizados por perdas de certas funções psíquicas, na esfera da vontade, do pensamento, da linguagem, etc. Há um empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. Poderíamos afirmar que “é aquilo que o paciente deveria ter, mas não tem”. São representados pelo embotamento afetivo, retraimento social, hipobulia, hipopragmatismo e alogia (discurso desorganizado).




3. Defina delírios e alucinações. Procure dar exemplos.

Delírios: são juízos patologicamente falsos da realidade. Exemplo: “meus vizinhos descobriram que sou um agente secreto e estão querendo me exterminar, instalaram câmeras pelo bairro para vigiarem todos os meus passos”.


Alucinações: são alterações da sensopercepção, em que o paciente tem uma percepção sensorial sem a presença de um estímulo. Na esquizofrenia, podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais, sendo que as auditivas são as mais comuns e as visuais, as mais raras.


Exemplo: “não tinha ninguém em casa, mas eu estava ouvindo dois homens comentando sobre as coisas que eu estava fazendo”.

4. Descreva os principais aspectos epidemiológicos da esquizofrenia:


A prevalência global da esquizofrenia gira em torno de 1% ao longo da vida, com prevalência mais alta em populações migrantes, países desenvolvidos e em maiores latitudes. A prevalência tende a ser a mesma entre homens e mulheres, mas como o quadro tende a se iniciar mais precocemente em homens, assim como a maior presença de sintomas negativos, a esquizofrenia é mais grave nesse gênero, com um consequente pior prognóstico. A taxa de mortalidade é mais alta entre esquizofrênicos, sendo o suicídio uma causa importante de morte (em torno de 15%).





5. Do ponto de vista etiopatogênico, existe a proposição de duas hipóteses para explicar o aparecimento dos sintomas esquizofrênicos: hipótese neurodegenerativa e hipótese do neurodesenvolvimento cerebral. Descreva os principais aspectos dessas hipóteses:

Hipótese neurodegenerativa: a esquizofrenia seria uma doença resultante de um processo neurodegenerativo, de curso progressivo e deteriorante, após o primeiro episódio da psicose.


Hipótese do neurodesenvolvimento: o aparecimento dos sintomas psicóticos se daria pelo desenvolvimento inadequado de circuitos cerebrais, fruto da interação de alterações previamente existentes ou precocemente adquiridas com fatores desencadeadores.

6. Quais são as evidências anatômicas e histológicas das alterações relacionadas à esquizofrenia?


Há perda do volume cerebral a partir de um processo de poda excessiva de sinapses na adolescência, que vai se manifestar nos exames de neuroimagem como aumento dos ventrículos e redução do volume cortical. Esses achados são consistentes nos estudos, mas inespecíficos, pois são encontrados também em outras condições. Além disso, há evidências de redução do tamanho de algumas estruturas do sistema límbico, como amígdala, hipocampo e giro para-hipocampal. Parece também haver um aumento dos gânglios da base do cérebro, mas se questiona se essas alterações não seriam um efeito secundário ao uso de antipsicóticos.




7. Quanto aos aspectos fisiopatológicos da esquizofrenia, qual é o papel da dopamina na gênese dos sintomas positivos e negativos dessa condição?


Os sintomas positivos seriam causados por um aumento da atividade dopaminérgica, principalmente dos receptores D2, em regiões mesolímbicas. Já os sintomas negativos e cognitivos seriam, em grande parte, produzidos por uma diminuição da atividade dopaminérgica no córtex frontal.

8. Quais são os fatores genéticos relacionados à esquizofrenia?


Há um importante componente genético na esquizofrenia. A presença de um parente biológico de 1º grau com tal transtorno insere um risco 10 vezes maior de desenvolver a doença em comparação com a população geral. Como já dito, o risco geral de desenvolvimento de esquizofrenia ao longo da vida é de 1%. Para quem tem um irmão gêmeo monozigótico portador desse transtorno, esse risco sobre para 50%.

9. O que se pode dizer dos fatores ambientais que influenciam na fisiopatologia dos quadros esquizofrênicos?


Há a associação de fatores ambientais associados ao risco de desenvolvimento de esquizofrenia, tais como intercorrências no parto, gerando hipóxia; complicações na gestação (por exemplo, infecção por influenza no 3º trimestre está associado a um risco 7 vezes maior). E, por fim, o uso de substâncias psicoativas, com destaque para a maconha.

10. Quanto aos aspectos clínicos da esquizofrenia, considera-se hoje diversas dimensões psicopatológicas para esse transtorno. Quais são essas dimensões e os principais sintomas encontrados?


Essas são as dimensões psicopatológicas da esquizofrenia e seus principais sintomas:




11. Classicamente, a esquizofrenia é classificada em diversos subtipos. Quais são eles e suas principais características? Justifique a razão dessa classificação não estar mais sendo utilizada pelos atuais manuais diagnósticos:


Os subtipos da esquizofrenia são:

  • Paranoide: predomínio de delírios e alucinações auditivas, 1º surto em idades um pouco mais tardias, menos regressão das faculdades mentais;

  • Hebefrênico: forma mais grave, início mais precoce. Aparência desleixada, comportamentos sociais desinibidos e desorganizados, respostas sociais inadequadas, risos imotivados;

  • Catatônico: perturbação acentuada na função motora (estupor, negativismo, rigidez, posturas bizarras). Flexibilidade cérea é comum. Pode haver alternância rápida entre agitação e estupor;

  • Residual: evidências contínuas de transtorno esquizofrênico na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos. São comuns: embotamento afetivo, retraimento social, pensamento ilógico e frouxidão das associações;

  • Simples: caracteriza-se por uma perda insidiosa e gradual do impulso e da volição, levando a retraimento das situações sociais e relacionadas ao trabalho. Os pacientes em geral não são francamente psicóticos e não vivenciam alucinações ou delírios persistentes;

  • Indiferenciado: não podem ser facilmente enquadradas em nenhum tipo.

O que se percebe através dos estudos é que há uma sobreposição significativa entre os sintomas de cada subtipo, de modo que a validade dessa classificação não foi completamente determinada. Por isso, ela não tem sido mais utilizada nos atuais manuais diagnósticos (CID-11 e DSM-5).

12. Quais são os fatores de bom e mau prognóstico da esquizofrenia?




13. Quais são os critérios para esquizofrenia, de acordo com a CID-10?

Pelo menos um dos sintomas e sinais listados em (1) sintomas característicos; ou pelo menos dois dos sintomas e sinais listados em (2). Devem estar presentes durante a maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica, durando pelo menos um mês (ou pelo menos algum tempo durante grande parte do dia).


1 - (a) ecos do pensamento, inserção, roubo ou irradiação do pensamento;

(b) delírios de controle, influência ou passividade, percepção delirante;

(c) vozes comentando ou discutindo ações do paciente; vozes vindo de alguma parte do corpo;

(d) delírios persistentes que são culturalmente inapropriados.

2 - (a) alucinações persistentes em qualquer modalidade quando acompanhada por delírios;

(b) neologismos, quebras ou interpolações na sucessão do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante;

(c) comportamento catatônico (postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor);

(d) sintomas negativos, como apatia marcante, fala pobre e embotamento ou incongruente de respostas emocionais.

14. Em relação aos critérios da CID-10 citados na resposta da questão anterior, defina os seguintes termos psicopatológicos: ecos do pensamento, delírio de controle, percepção delirante, neologismos e quebra do curso do pensamento.

  • Ecos do pensamento: trata-se de uma vivência sensorial em que o paciente diz estar ouvindo o seu próprio pensamento de forma repetida, logo após aquilo ter sido pensado por ele;

  • Delírio de controle: o paciente vivencia o fato de estar sendo controlado, comandado ou influenciado por força, pessoa ou entidade externa;

  • Percepção delirante: é um tipo especial de delírio, que surge a partir de uma percepção normal que recebe imediatamente um significado delirante. É vivenciada como uma revelação, uma descoberta abrupta que o paciente faz;

  • Neologismo: trata-se de quando o paciente cria palavras novas ou atribuiu àquelas já existentes uma acepção completamente nova;

  • Quebra do curso do pensamento (bloqueio do pensamento): quando o paciente, ao relatar no meio, no meio de uma conversa interrompe seu pensamento de forma brusca e repentina, sem qualquer motivo aparente.

15. Quais são os critérios do DSM-5 para esquizofrenia?

Critério A: sintomas característicos: Delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia);


Critério B: disfunção ocupacional;


Critério C: duração geral – 6 meses;


Critério D: exclusão de transtorno de humor / esquizoafetivo;


Critério E: exclusão do uso de substância / doença clínica.

16. Quais são os principais diagnósticos diferenciais da esquizofrenia?


Transtorno esquizoafetivo, transtorno de humor (depressão ou mania) com sintomas psicóticos, transtorno delirante persistente, transtorno esquizofreniforme, transtorno psicótico breve, transtorno psicótico induzido por substâncias, transtornos da personalidade do agrupamento A (paranoide, esquizoide, esquizotípico), demências e estados confusionais agudos.

17. Sobre o curso clínico da esquizofrenia, descreva as características pré-mórbidas para esse transtorno e os sintomas prodrômicos, como forma de identificar aqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de um quadro psicótico.

Características pré-mórbidas: são sinais e sintomas típicos, porém não invariáveis da esquizofrenia, incluem personalidade esquizoide e esquizotípica, definidos como indivíduos quietos, passivos e introvertidos. Tais marcas estão presentes antes da fase prodrômica da doença.


Sintomas prodrômicos: estão relacionados com humor deprimido, ansiedade, alterações de sono e isolamento social. Os critérios de risco muito alto para psicose incluem sintomas psicóticos positivos atenuados, sintomas psicóticos autolimitados de curta duração e história familiar de esquizofrenia.




18. Quais são os critérios para a internação do paciente com esquizofrenia? O que dizer sobre o tempo de duração dessa internação?

Critérios de internação:

  • Para fins de definição diagnóstica;

  • Estabilização da medicação. Há alguns psicofármacos que necessitam de titulação da dosagem e farmacovigilância, tais como o risco de agranulocitose com a clozapina;

  • Segurança do paciente. Pacientes em surtos psicóticos ou com quadros desestabilizados podem oferecer risco para si ou para terceiros (comportamentos homicidas ou suicidas). Sempre lembrando que o suicídio é uma causa importante de morte na esquizofrenia;

  • Comportamento desorganizado. Quando o paciente, pela presença dos seus sintomas, não consegue lidar com suas necessidades básicas.

Quanto ao tempo de duração da internação, há estudos mostrando que hospitalizações curtas (4 a 6 semanas) são tão eficazes quanto aquelas de longo prazo.



19. Sobre o tratamento da esquizofrenia, qual é a diferença entre os antipsicóticos típicos e os atípicos? Que grupo seria melhor? Como se considera resposta ao tratamento antipsicótico?


Os dados mostram que os antipsicóticos atípicos têm eficácia comparável aos típicos nos sintomas positivos. Já em relação aos sintomas negativos, os antipsicóticos atípicos são mais efetivos. Assim sendo, evidências mais recentes colocam uma vantagem global modesta dos antipsicóticos atípicos, sobretudo no primeiro episódio psicótico.


Considera-se como resposta ao tratamento antipsicótico, a redução de 50% de pontuação em escalas de sintomas (na PANSS, por exemplo – Positive and Negative Syndrome Scale), mediante uso de doses efetivas da medicação no período de 4 a 6 semanas.



20. Qual seria a dose recomendada dos principais antipsicóticos típicos e atípicos para o tratamento da fase aguda da esquizofrenia?



21. Como se define a esquizofrenia refratária?

Considera-se como esquizofrenia refratária:

  • Ausência de reposta a 2 antipsicóticos diferentes, em uso por um tempo mínimo de 4 a 6 semanas em doses equivalentes a 400 mg/dia de clorpromazina ou 5 mg/dia de risperidona;

  • Falha ao retorno pré-mórbido nos últimos 5 anos;

  • Presença de sintomas moderados a graves (positivos).

Nesse contexto, há indicação de prescrição de clozapina.

22. Além do tratamento farmacológico com antipsicóticos, quais são as possibilidades de outras intervenções biológicas e tratamento psicossociais?

Dentre outros tratamentos biológicos, podemos citar:

  • Benzodiazepínicos: podem ser usados na psicose aguda, o que permite doses mais baixas de antipsicóticos, e são efetivos no tratamento da acatisia;

  • ECT: indicada para a catatonia, além de quadros agudos e subagudos refratários.

Sobre os tratamentos psicossociais, podemos citar: a terapia cognitivo-comportamental, reabilitação vocacional, treinamento de habilidades sociais e terapias de orientação familiar.

23. O que é o transtorno esquizoafetivo? Quais são as suas principais características? Como deve ser tratado?


O transtorno esquizoafetivo tem características tanto da esquizofrenia como dos transtornos do humor.

Critérios diagnósticos do DSM-5:


A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o critério A da esquizofrenia;


Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o critério A1: humor deprimido.


B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida;


C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença;


D. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.

Subtipos:

  • tipo bipolar: um episódio maníaco faz parte da apresentação. Podem ocorrer episódios depressivos maiores;

  • tipo depressivo: acontecem apenas episódios depressivos maiores.

Em relação ao tratamento, os estabilizadores de humor são o pilar do tratamento de pacientes com transtorno esquizoafetivo, usados isoladamente ou em combinação com outro estabilizador ou com um agente antipsicótico. Como muitos pacientes com transtorno esquizoafetivo têm episódios depressivos maiores, o tratamento espelha o tratamento da depressão bipolar.



24. Dentro dos transtornos que compõem o chamado espectro da esquizofrenia, temos o transtorno delirante. Quais são as suas principais características? Procure diferenciá-lo da esquizofrenia.


O diagnóstico do transtorno delirante é feito quando uma pessoa exibe delírios não bizarros com pelo menos um mês de duração que não podem ser atribuídos a outros transtornos psiquiátricos. Não bizarros significa que o delírio deve ser sobre situações que podem ocorrer na vida real, tal como ser seguido, estar infectado, etc.

Critérios diagnósticos do DSM-5:


A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais;

B. O critério A para a esquizofrenia jamais foi atendido;


Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio.


C. Exceto pelo impacto dos delírios ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito;

D. Se os episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes;

E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo.

Tipos: erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório, somático, misto.

Como dito, o transtorno delirante é diferenciado da esquizofrenia pela ausência de outros sintomas da esquizofrenia e pela qualidade não bizarra dos delírios. Pacientes com o transtorno não apresentam o funcionamento comprometido observado na esquizofrenia.

25. Apresente as principais características dos seguintes transtornos do espectro da esquizofrenia:


a) transtorno esquizofreniforme;

b) transtorno psicótico compartilhado;

c) transtorno psicótico breve.

a) Transtorno esquizofreniforme: os sintomas da doença são semelhantes aos da esquizofrenia. Contudo, no transtorno esquizofreniforme, os sintomas duram pelo menos um mês, mas menos de seis meses. Em contraste, para um paciente satisfazer os critérios diagnósticos da esquizofrenia, os sintomas devem estar presentes por pelo menos 6 meses. Indivíduos com transtorno esquizofreniforme retornam a um nível basal de funcionamento após a resolução do transtorno;


b) Transtorno psicótico compartilhado: no DSM-5, esse transtorno é referido como “sintomas delirantes em parceiro de indivíduo com transtorno delirante”. O transtorno é caracterizado pela transferência de delírios de uma pessoa para outra. Em sua forma mais comum, o indivíduo que começa a ter delírios (o caso primário), costuma manifestar uma doença crônica e, via de regra, é o membro mais influente de uma relação próxima com uma pessoa mais sugestionável (o caso secundário) que também desenvolve o delírio;


c) Transtorno psicótico breve: é definido como uma condição psicótica que envolve o início súbito de sintomas psicóticos que duram um dia ou mais, mas menos um mês. A remissão é completa e o indivíduo retorna ao nível de funcionamento pré-mórbido. É, portanto, uma síndrome psicótica aguda e transitória.

26. O que é catatonia? Como deve ser tratada?


A catatonia é uma síndrome clínica caracterizada por anormalidades comportamentais, que incluem imobilidade ou excitação motora, negativismo ou ecolalia (imitação da fala) ou ecopraxia (imitação de movimentos). Pode ser decorrente dos efeitos fisiológicos de uma condição médica geral ou secundária a agentes antipsicóticos, pode estar relacionada a um transtorno mental primário (esquizofrenia, depressão) ou ocorrer no curso de um quadro de delirium.


A principal modalidade de tratamento é identificar e corrigir a causa clínica ou farmacológica subjacente. Os benzodiazepínicos podem proporcionar melhora temporária dos sintomas. A eletroconvulsoterapia (ECT) é apropriada para a catatonia devido a uma condição médica geral, especialmente se o transtorno causar ameaça à vida.

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