Espondiloartrites: uma visão abrangente e atualizadado grupo de doenças inflamatórias

Introdução

As espondiloartrites (EpA) são um grupo de doenças inflamatórias que afetam principalmente o esqueleto axial, as enteses e, em menor grau, as articulações periféricas. Caracterizam-se pela ausência de fator reumatoide (soronegativas) e pela forte associação com o antígeno HLA-B27. Este capítulo visa fornecer uma visão abrangente e atualizada das espondiloartrites, com base nas diretrizes e protocolos médicos mais recentes.

Definição e Classificação

As espondiloartrites englobam várias doenças que compartilham características clínicas e genéticas comuns, como:

- Espondilite anquilosante (EA)

- Artrite reativa (Síndrome de Reiter)

- Artrite psoriásica (AP)

- Artrite associada à doença inflamatória intestinal (enteropática)

- Espondiloartrite juvenil

- Espondiloartrite indiferenciada

Epidemiologia

A prevalência das espondiloartrites varia de 0,5% a 1,9%, sendo a espondilite anquilosante o subgrupo mais comum, com prevalência de 0,1% a 1,4%. A associação com o HLA-B27 é uma característica marcante, e os sintomas geralmente se iniciam por volta da terceira década de vida.

Patogênese e Fisiopatologia

As espondiloartrites apresentam uma fisiopatologia complexa que envolve a entesite como principal característica patológica. A entesite é uma inflamação crônica nas áreas de inserção de tendões e ligamentos nos ossos, que pode evoluir para erosão óssea seguida de reparação com formação de osso novo.

Comparação com a Artrite Reumatoide

- Artrite Reumatoide (AR): Caracteriza-se pela sinovite crônica e formação de pannus que destrói osso e cartilagem, resultando em deformidade articular. É comum em mãos, pés e punhos.

- Espondiloartrites: A principal característica é a entesite, com formação de neo-osso nas áreas afetadas (sindesmófitos).

Critérios de Classificação

Os critérios de classificação das espondiloartrites são fornecidos pela Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS), que incluem critérios específicos para as formas axiais e periféricas da doença.

Critérios ASAS para Espondiloartrites Axiais:

1. Dor lombar inflamatória:

   - Idade de início < 40 anos

   - Início insidioso

   - Melhora com exercício

   - Não melhora com repouso

   - Dor noturna (melhora ao levantar-se)

2. Evidência de sacroileíte por imagem (ressonância magnética) ou HLA-B27 positivo associado a duas características clínicas.

Critérios ASAS para Espondiloartrites Periféricas:

1. Artrite periférica ou entesite ou dactilite associada a pelo menos uma das seguintes:

   - História familiar de espondiloartrite

   - Psoríase

   - Doença inflamatória intestinal

   - Uveíte anterior

   - Sacroileíte por imagem

   - HLA-B27 positivo

Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante é a doença prototípica do grupo das espondiloartrites, caracterizando-se por inflamação e fusão das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral.

Manifestações Clínicas:

- Dor lombar inflamatória com rigidez matinal que melhora com atividade física.

- Evolução ascendente com comprometimento das articulações sacroilíacas e vertebrais.

- Manifestações extra-articulares como uveíte anterior aguda, fibrose pulmonar, insuficiência aórtica e amiloidose renal.

Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante baseia-se em critérios clínicos, epidemiológicos e radiográficos, incluindo:

- História de dor lombar inflamatória

- Testes físicos como o Teste de Schöber e a Distância Tragus-parede

- Critérios de Nova York Modificados e critérios ASAS

- Ressonância magnética mostrando sacroileíte ativa.

Tratamento

O tratamento das espondiloartrites visa melhorar a qualidade de vida, prevenir danos estruturais e preservar a função e mobilidade dos pacientes. As abordagens incluem:

Tratamento Não Farmacológico:

- Fisioterapia regular e exercícios físicos.

- Manter postura correta e evitar o fumo.

Tratamento Farmacológico:

- AINES: Primeira linha para controle dos sintomas.

- Glicocorticoides: Infiltração local e tratamento da uveíte anterior aguda.

- DMARDs: Sulfassalazina, metotrexato, leflunomida para artrite periférica e entesite.

- DMARDs biológicos: Anti-TNF alfa e Anti-IL-17 para casos refratários.

Artrite Psoriásica

A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica associada à psoríase, afetando articulações periféricas e axiais, além de enteses e unhas. Caracteriza-se pela presença de dactilite e entesite.

Manifestações Clínicas:

- Dactilite ("dedo em salsicha") em mãos e pés.

- Entesite em locais como fáscia plantar e tendão de Aquiles.

- Lesões cutâneas típicas de psoríase em couro cabeludo, cotovelos, joelhos e outras áreas.

Diagnóstico:

- Critérios CASPAR (2006): Doença inflamatória articular com pelo menos 3 pontos em categorias como lesões cutâneas, dactilite, alterações radiográficas, etc.

Tratamento:

- AINES: Para controle inicial dos sintomas.

- DMARDs: Metotrexato, sulfassalazina para casos moderados a graves.

- Biológicos: Anti-TNF, inibidores de citocinas como ustequinumabe para casos refratários.

Artrite Reativa

A artrite reativa ocorre após uma infecção extra-articular, geralmente no trato digestivo ou genitália, e é caracterizada por artrite, uretrite e conjuntivite (Síndrome de Reiter).

Manifestações Clínicas:

- Artrite oligoarticular assimétrica, predominantemente em membros inferiores.

- Dactilite, tendinite de Aquiles e entesopatias.

- Manifestações extra-articulares como balanite circinada, ceratoderma blenorrágico e uveíte anterior.

Diagnóstico:

- Critérios de SIEPER & KINGSLEY (1996): Artrite assimétrica periférica com evidência de infecção precedente.

Tratamento:

- AINES: Primeira linha para controle dos sintomas.

- Corticoides: Infiltração local.

- DMARDs: Metotrexato, sulfassalazina para casos crônicos.

- Antibióticos: Em casos de infecção aguda por C. trachomatis.

Artrite Enteropática

A artrite enteropática está associada às doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, afetando articulações periféricas e axiais.

Manifestações Clínicas:

- Oligoartrite periférica de grandes articulações.

- Entesites periféricas e eritema nodoso.

- Envolvimento axial em uma menor proporção dos pacientes.

Tratamento:

- AINES: Contraindicação relativa pelo risco de sangramento.

- Glicocorticoides: Para artrite periférica.

- DMARDs: Sulfassalazina, metotrexato, azatioprina.

- Biológicos: Infliximabe, adalimumabe para casos refratários.

Pontos Importantes

- Espondiloartrites são doenças inflamatórias crônicas que afetam principalmente o esqueleto axial e as enteses.

- Forte associação com o HLA-B27.

- Diagnóstico baseado em critérios clínicos, epidemiológicos e radiográficos.

- Tratamento visa controlar sintomas, prevenir danos estruturais e manter a funcionalidade.

Referências

1. Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica Diagnóstico e Tratamento – Primeira Revisão

2. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update