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Hidrocefalia e hipertensão intracraniana



1 – Quais são os tipos estruturais de hidrocefalias?


As hidrocefalias podem ser classificadas estruturalmente em obstrutiva, comunicante e ex-vácuo.




2- Qual a fisiopatologia das hidrocefalias obstrutivas?


As hidrocefalias obstrutivas geralmente ocorrem por malformação congênita (estenose aquedutal) ou por lesões expansivas (hemorragia intraventricular aguda, cisto coloide no terceiro ventrículo, cisticercose) que podem acometer o forame de Monro, terceiro ventrículo, região da glândula pineal, aqueduto cerebral, quarto ventrículo ou cisterna basal, dessa forma, alterando o fluxo intraventricular do extraventricular.





3- O que significa síndrome de Parinaud?


A síndrome de Parinaud consiste em paralisia do olhar conjugado vertical para cima (“fenômeno do sol poente”) e menos frequentemente para baixo, midríase, ausência de reação pupilar à luz e incapacidade para a convergência ocular. Ocasionalmente, ocorrem nistagmo retrátil à convergência ocular e retração das pálpebras superiores - sinal de Collier. A síndrome de Parinaud pode ocorrer em consequência de vários processos envolvendo o dorso do mesencéfalo, que podem ser de etiologia vascular, infecciosa, inflamatória, desmielinizante e tumoral por aumento da pressão intracraniana.



4- Cite algumas características clínicas principais da hidrocefalia obstrutiva:


A hidrocefalia pode ocasionar uma hipertensão intracraniana, sendo possíveis manifestações clínicas: cefaleia, paralisia de pares cranianos, papiledema, náusea e vômitos, rebaixamento do nível de consciência e alterações visuais.




5- Conceitue a síndrome de pseudotumor cerebral


A hipertensão intracraniana idiopática (HII), também conhecida como hipertensão intracraniana benigna ou pseudotumor cerebral, é um transtorno neurológico que é caracterizado por um aumento da pressão intracraniana na ausência de um tumor ou outras doenças, podendo gerar, como manifestações clínicas, todos os sinais e sintomas de uma hipertensão intracraniana. O perfil epidemiológico é composto, em sua maioria, por mulheres, jovens, com sobrepeso ou obesidade.

6- Qual a fisiopatologia da hidrocefalia comunicante?


A hidrocefalia comunicante pode acontecer por diversas alterações liquóricas, sendo as mais comuns: Reabsorção insuficiente (HSA, meningite), insuficiência venosa, produção excessiva de líquor, agenesia congênita das vilosidades aracnoideas ou hiperproteinorraquia. A base do termo comunicante é que a pressão liquórica é a mesma nas circulações intraventricuar e extraventricular.




7- Qual a característica da hidrocefalia ex-vácuo?


Fala-se em hidrocefalia ex-vácuo ou compensatória se o aumento de líquor é secundário à redução do volume cerebral, o qual pode ser difusa (ex: atrofia na doença de Alzheimer) ou focal (ex: infarto antigo, com encefalomalácia).




8- Qual a tríade da hidrocefalia de pressão normal?


A tríade sintomática da síndrome de hidrocefalia de pressão normal é composta por disbasia (apraxia da marcha, a qual tende a ser magnética), incontinência urinária e alterações cognitivas (demência).

9- Qual o impacto do diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal em pacientes com comprometimento cognitivo?


A HPN é a terceira causa mais comum de comprometimento cognitivo em indivíduos acima de 60 anos de idade, ficando atrás da doença de Alzheimer e do comprometimento cognitivo de etiologia vascular. É um diagnóstico diferencial potencialmente tratável, devendo sempre ser considerada em estudos de imagem.

10- Ainda não há uma base cientificamente comprovada para a etiologia da HPN, mas uma hipótese é que a disfunção sistólica possa estar envolvida. Como acontece este mecanismo proposto?


Durante a sístole ocorre aumento do parênquima cerebral devido ao aumento do influxo sanguíneo. Este aumento do parênquima resulta em contração ventricular, devido à sua menor resistência. Esta contração ventricular ejeta líquor por todo o sistema: dos laterais, para o terceiro, deste para o quarto, passando pelo aqueduto e, finalmente, chegando ao espaço subaracnóideo. Durante a diástole, o volume cerebral diminui, permitindo um fluxo retrógrado do líquor dentro do sistema ventricular. O comprometimento da simetria sistólica causada por doenças como aterosclerose, hipertensão e isquemia causa estase do líquor, levando à HPN.



11- Quais são sinais radiológicos possivelmente relacionados com uma HPN?


Os sinais radiológicos possivelmente relacionados com HPN que podem ser buscados em ressonâncias ou tomografias encefálicas são: Índice de Evans > 0.3; Ângulo do corpo caloso < 40°; Alterações do sinal periventricular.




12- Qual é a pressão de abertura normal do líquor em um paciente adulto que é submetido à punção lombar?


A pressão de abertura normal do líquor em um adulto é de 10-20 cm de H2O.

13- Quais são os testes suplementares para o diagnóstico de HPN?


Os testes auxiliares para o diagnóstico, além da apresentação clínica e dos achados radiológicos são: TAP teste, teste de resistência da saída do líquor, drenagem lombar externa, monitorização contínua da pressão intracraniana, avaliação do volume de ejeção liquórica no aqueduto mesencefálico.

14- Qual a indicação de derivação ventricular externa?


Quando um paciente é submetido ao TAP Test e observa-se uma resposta positiva em seus sintomas neurológicos, como melhora da marcha, da incontinência urinária ou da cognição, o paciente recebe indicação de uma DVP.

15- Como é realizado do TAP Test?


O Tap test é realizado, preferencialmente, com uma avaliação cognitiva e uma avaliação da marcha do paciente, antes que ele seja submetido à punção lombar. Esta punção pode ter uma retirada média de líquor em torno de 20 a 50 mL de líquor. Após a retirada do material, idealmente em até 4 horas, o paciente é novamente submetido à bateria de exames cognitivos e avaliação da marcha.


16- Quanto tempo de melhora dos sintomas o paciente pode obter, em média, após a realização da derivação ventriculoperitoneal?


O tempo médio de manutenção dos benefícios do exame são 5 a 7 anos após a realização do procedimento, caso a válvula esteja em pleno funcionamento.



17- Qual o tempo ideal de realização da derivação ventriculoperitoneal quando o paciente é diagnosticado com HPN?


Muitos pesquisadores postulam que, idealmente, o paciente deva ser submetido à DVP em até 3 anos após o início dos sintomas, de preferencia sem surgimento dos sintomas cognitivos ou com sintomas cognitivos leves.

18- O que significa terceira ventriculostomia e qual a sua indicação clínica?


A terceira ventriculostomia é uma técnica de fenestração no assoalho de 3° ventrículo. Permite que o líquor passe diretamente dele para a cisterna interpeduncular, havendo maior fluxo durante as ondas sistólicas. Melhora em 69% dos pacientes com HPN.

19- Quais os parâmetros avaliados na marcha de um paciente com provável HPN?


Pelo menos 2 dos seguintes achados devem estar presentes: altura dos passos diminuída, comprimento do passo diminuído, ritmo (velocidade da marcha) diminuído, balanço do tronco aumentado, base alargada, dedos dos pés virados para fora ao andar, retropulsão (espontânea ou provocada), virar-se em bloco (virar-se requer três ou mais passos para realizar volta de 180 graus) e equilíbrio alterado ao andar, evidenciado por duas ou mais correções em oito passos do teste do “pé ante pé”).

20- Quais os parâmetros cognitivos avaliados em um paciente com provável HPN?


Deve haver redução documentada em algum teste (Mini Mental) ou pelo menos 2 dos seguintes: redução da velocidade motora fina, do desempenho psicomotor, dificuldade em manter atenção, alteração da memória para eventos recentes, disfunção executiva, alterações de personalidade e comportamento.

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