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Manejo da Hipertensão Arterial: desafios e oportunidades


Medição da pressão arterial.


1. INTRODUÇÃO


A hipertensão arterial sistêmica (HAS) ainda é a principal causa de anos de vida ajustados por incapacidade e morte em todo o mundo. 1


Afeta mais de um bilhão de adultos em todo o mundo e 10% dos gastos globais com saúde estão diretamente relacionados à hipertensão e suas complicações. 2


O progresso nas taxas de conscientização, tratamento e controle da hipertensão estagnou ou até piorou nos últimos 20 anos, particularmente em países de baixa e média renda. 3


A melhora da hipertensão em países de baixa e média renda enfrenta limitações significativas de recursos, dificuldades de governança, falta de financiamento e pouca priorização devido a prioridades concorrentes, como doenças infecciosas e saúde materno-infantil. 4 , 5


Considerando o fardo da hipertensão, melhorar sua detecção, manejo e controle merece alta prioridade. A World Heart Federation (WHF) desenvolveu um roteiro para HTN, aconselhando políticas de sistema de saúde e práticas clínicas como parte de seu compromisso de melhorar a saúde cardiovascular global. 5


Neste artigo, discutiremos brevemente algumas barreiras e suas possíveis soluções para melhorar a prevenção, detecção e manejo da hipertensão.


2 PREVENÇÃO: IMPACTO DAS INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS


As intervenções não farmacológicas são um componente essencial para a prevenção e tratamento da hipertensão. As medidas de estilo de vida recomendadas para reduzir a pressão arterial (PA) incluem controle de peso, dieta saudável, restrição de sal, atividade física regular e moderação no consumo de álcool. 3


Infelizmente, apenas uma minoria de adultos muda seu estilo de vida após o diagnóstico de hipertensão, e a sustentabilidade é difícil, representando um desafio substancial para a implementação bem-sucedida de um estilo de vida saudável. 4


Assim, estratégias comunitárias que aceleram a implementação de políticas de promoção da saúde podem criar um ambiente em que as pessoas são mais compelidas a adotar ou manter comportamentos saudáveis ​​e podem ter maior influência nos resultados de saúde.


É também importante frisar que esta educação deve ser feita em todas as faixas etárias e que as crianças não devem ser esquecidas porque são os adultos do futuro e influenciadores dos adultos de hoje. Desde cedo (em casa ou na escola) a adoção de um estilo de vida saudável é muito mais fácil do que mudar velhos hábitos nos adultos.


2.1 Dieta


Foi demonstrado que a restrição de sódio na dieta tem um efeito redutor da PA e reduz o risco de doença cardiovascular. 6 A restrição efetiva de sódio pode reduzir o número ou a dosagem de medicamentos anti-hipertensivos necessários para alcançar o controle da PA em pessoas com hipertensão. 6 , 7 A OMS recomenda reduzir a ingestão de sódio para <2 g/dia (5 g/dia de sal) em adultos. 5 Portanto, a redução do consumo de sal deve ser uma prioridade de saúde pública, exigindo esforço conjunto entre políticas governamentais, indústria de alimentos e educação da população. 3


A substituição do sal também é uma abordagem não farmacológica para reduzir a PA. 8 Envolve a substituição parcial do cloreto de sódio por qualquer combinação de outro sal contendo potássio, magnésio ou alumínio. Um substituto do sal pode reduzir a PA sistólica e diastólica. 9 Consequentemente, a estratégia de reposição de sal pode reduzir pela metade a incidência de hipertensão em indivíduos sem hipertensão prévia e também pode reduzir a incidência de eventos cardiovasculares. 8 , 9


Em geral, a população deve ser orientada a ter uma dieta saudável e balanceada contendo vegetais, frutas frescas, peixes, grãos integrais, produtos com baixo teor de gordura e ácidos graxos insaturados e reduzir o consumo de açúcar refinado, gordura saturada e colesterol. 5 , 7 Em indivíduos com hipertensão, o aumento da ingestão de potássio reduz a PA, principalmente naqueles com dieta com alto consumo de sódio, 6 diminuindo, portanto, o risco de doença cardiovascular. O objectivo é de 3500–5000 mg por dia, preferencialmente através de uma dieta rica em potássio, se não houver contra-indicações, nomeadamente a presença de níveis plasmáticos elevados de potássio.


A dieta modificada Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) foi um tratamento potencialmente eficaz para pacientes pré-hipertensos e hipertensos, com um efeito esperado de até 11 mmHg de redução na PA sistólica. 10 Uma revisão sistemática demonstrou que a dieta DASH pode reduzir a PA, a circunferência da cintura e a concentração de triglicerídeos em pacientes hipertensos. 7 A combinação de baixa ingestão de sódio e dieta DASH proporciona redução substancialmente maior da PA do que a restrição de sódio ou a dieta DASH isoladamente. 9 , 11


A dieta mediterrânea demonstrou ter efeitos protetores cardiovasculares e pode ser explicada, pelo menos parcialmente, por seus efeitos de redução da PA. Apoiando a recomendação de uma dieta mediterrânea, a coorte SUN mostrou que a adoção sistemática desse regime levou a uma redução da PA sistólica e diastólica em 3,1 e 1,9 mmHg, respectivamente. 12


2.2 Redução de peso


O ganho de peso excessivo está associado à hipertensão, e a obesidade está intimamente relacionada a condições que podem ser causas secundárias de hipertensão, como apneia obstrutiva do sono e/ou uso frequente de anti-inflamatórios não esteroides devido à artrite precoce relacionada ao excesso de peso. Reduzir o peso para um peso corporal ideal diminui a PA. A perda de peso também melhora a eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos. 7


A perda de peso deve ser alcançada por meio de uma abordagem multidisciplinar, incluindo aconselhamento dietético, aconselhamento motivacional e exercícios regulares. Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, uma redução de peso em 10 kg está associada a uma diminuição da PA sistólica de 6 e 4,6 mmHg da PA diastólica. 10


2.3 Atividade física regular


A atividade física regular é benéfica na prevenção e tratamento da hipertensão e está associada a menor risco cardiovascular e mortalidade. 13 Adultos saudáveis ​​obtêm benefícios adicionais com um aumento gradual na atividade física aeróbica para 300 minutos por semana de intensidade moderada ou 150 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade vigorosa, ou uma combinação equivalente. 14 Uma revisão sistemática demonstrou que pacientes com PA elevada que participaram de qualquer nível de atividade física tiveram um risco de mortalidade CV reduzido (16% a 67%), enquanto um aumento de mais de duas vezes no risco de mortalidade foi observado em indivíduos não ativos.


A atividade física regular de baixa intensidade e duração reduz a PA menos do que o treinamento de intensidade moderada ou alta, mas ainda se associa à diminuição da mortalidade. 15Uma meta-análise de RCTs analisou diferentes tipos de exercício e mostrou que o treinamento de resistência aeróbica, o treinamento de resistência dinâmica e o treinamento isométrico reduziram a PAS e a PAD em repouso na população em geral, enquanto o treinamento combinado reduziu apenas a PAD. Os dados sugerem que o treinamento de resistência isométrica tem potencial para as maiores reduções na PAS. 16


Sugere-se que pacientes hipertensos sejam aconselhados a participar de pelo menos 30 minutos de exercícios aeróbicos dinâmicos de intensidade moderada, 5 a 7 dias por semana, sendo também recomendado exercícios resistidos de 2 a 3 dias por semana. 7

Iniciativas como “ Million Hearts” recomendam que as comunidades façam mudanças no ambiente em que as pessoas vivem, aprendem e trabalham, e criam rotas amigáveis ​​para destinos cotidianos, incluindo locais de trabalho e escolas, para promover segurança e conveniência para melhorar a atividade física. Programas de atividade física e exercícios precisam ser atraentes para atrair indivíduos saudáveis ​​e hipertensos.


2.4 Moderação na ingestão de álcool


Existe uma associação linear positiva entre consumo de álcool e hipertensão. 17 Uma abstinência completa ou limitação da ingestão de álcool para ≤2 doses padrão por dia com 2 dias de folga por semana é recomendada e espera-se que reduza até 3–4 mmHg na PA sistólica. 18 O padrão de consumo excessivo de álcool, mesmo com redução da frequência semanal de consumo de álcool, está associado a maior risco de hipertensão. 19


2.5 Programas de controle do tabagismo


Reduzir o uso do tabaco através da implementação de programas eficazes de controle do tabaco é essencial para melhorar a carga cardiovascular da doença. A educação para o vício do tabaco e seus efeitos negativos deve começar em idades precoces com programas escolares. A tributação e os preços do tabaco, a proibição da publicidade ao tabaco, a proibição de fumar em espaços públicos e a sensibilização para os riscos do consumo de tabaco, através da inclusão de advertências sanitárias nas embalagens e na publicidade antitabagista, são medidas importantes para reduzir o peso do consumo de tabaco. 20


2.6 Fatores ambientais


Vários fatores ambientais afetam a PA, como baixa verdura, más condições de moradia, uso de combustível para cozinhar e poluição do ar em ambientes fechados. 21 , 22 Existe uma associação entre poluição do ar e doenças cardiovasculares, e o material particulado fino <2,5 μg (PM2,5) foi identificado como um contribuinte significativo para a hipertensão. 23


Assim, controlar a poluição do ar interior e exterior, melhorar os níveis de verdura e diminuir os combustíveis de cozinha mais limpos pode ter efeitos benéficos nos níveis de PA. Ensaios com purificadores de ar demonstraram diminuir a PA sistólica em até 4 mmHg. Políticas públicas que promovam um ambiente saudável precisam ser priorizadas, pois podem desempenhar um papel crucial na prevenção e controle da hipertensão.


2.7 Estresse e depressão


Vários estudos sugerem que o estresse prolongado pode predispor pessoas e animais a hipertensão prolongada e certas populações correm o risco de desenvolver hipertensão induzida por estresse. É provável que a hipertensão induzida por estresse prolongado seja o resultado de fatores tróficos neuro-hormonais para hipertrofia ou aterosclerose. Técnicas de relaxamento estão sendo cada vez mais utilizadas no tratamento de pacientes com hipertensão. 24


A depressão é uma característica comum em pacientes com hipertensão não controlada, o que pode contribuir para um mau controle. A triagem para depressão em pacientes hipertensos é uma ferramenta simples e econômica que pode melhorar os resultados e deve ser realizada em todos os pacientes hipertensos. 25


3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO


A natureza assintomática da hipertensão em conjunto com sua carga de doença destaca a importância da triagem de rotina da PA. Segundo a WHF, o rastreamento da hipertensão deve ocorrer a partir dos 18 anos e ser repetido a cada 2 anos, dependendo da disponibilidade de recursos, enquanto as diretrizes têm uma abordagem mais pragmática de recomendar a repetição da medida entre 1 e 5 anos, dependendo da PA. 7 A triagem oportunista para hipertensão e a medição frequente da PA são particularmente relevantes em indivíduos de alto risco para aumentar a conscientização sobre hipertensão e para o diagnóstico precoce e início do tratamento adequado.


Além disso, as evidências sugerem que os programas de triagem baseados em contexto melhoram o diagnóstico e a taxa de controle da hipertensão. 26Não se deve esquecer de excluir causas de hipertensão secundária, que podem ser manejadas, como doenças iatrogênicas (corticoterapia, AINEs e vasoconstritores), renais, cardiovasculares, endócrinas ou outras.


Diferentes equipamentos e técnicas são usados ​​para medir a PA e a precisão desses aparelhos varia muito e reduz a eficácia dos programas de triagem de PA em massa para diagnosticar a hipertensão com precisão. 5 Particularmente em locais com poucos recursos, o acesso e a aquisição de máquinas de BP validadas e precisas continuam sendo um desafio. 27 De acordo com o padrão de qualidade da OMS para máquinas de BP, ter máquinas suficientes calibradas e validadas disponíveis para garantir triagem e diagnóstico deve ser uma prioridade. 5


Medições de PA fora do consultório – como automonitoramento de PA em casa (MRPA) ou monitoramento de PA ambulatorial de 24 horas (ABPM) – devem ser incentivadas e são a estratégia recomendada para diagnosticar e controlar a hipertensão. 3 , 7 Também oferece a vantagem de estimular o envolvimento do paciente no manejo da hipertensão e facilitar o telemonitoramento.


Estratégias eficazes e sustentáveis ​​para a implementação de testes de PA fora do consultório precisam ser desenvolvidas para fortalecer as iniciativas de controle da hipertensão. 5 Um complemento importante é treinar pacientes e profissionais de saúde não médicos para medição precisa da PA. 27 O não médico baseado na comunidade ou a autotriagem podem levar à identificação de novos casos de hipertensão. 28


Exemplos da vida real, como o “Mês de medição de maio” (MMM), uma iniciativa liderada pela Sociedade Internacional de Hipertensão e endossada pela Liga Mundial de Hipertensão e WHF, é uma campanha anual de triagem de PA sincronizada globalmente projetada principalmente para aumentar a conscientização sobre a importância da medida da PA em nível populacional e no processo, detectar hipertensão não tratada ou tratada inadequadamente. 29 Uma descoberta crítica do MMM em 2019 foi que quase um terço dos rastreadores nunca tiveram sua pressão arterial medida anteriormente. 29


4 CONTROLE DA HIPERTENSÃO


4.1 O papel dos médicos de cuidados primários


Os médicos de cuidados primários e outros profissionais de saúde devem estar na vanguarda do tratamento da hipertensão. 5 A mudança de paradigma para mover o centro de gravidade dos programas de hipertensão da atenção secundária especializada para os níveis da comunidade (atenção primária) é essencial para o impacto em toda a população.


4.2 Compartilhamento e transferência de tarefas e cuidado em equipe


Na maioria dos países, os médicos de cuidados primários são encorajados a serem os principais prestadores de cuidados de saúde no que respeita à prevenção e controlo dos fatores de risco cardiovascular. No entanto, a maioria dos países de baixa renda tem um número inadequado de médicos, especialmente em regiões rurais e remotas. 30


O compartilhamento de tarefas e as estratégias de mudança que envolvem a transferência de tarefas menos qualificadas para profissionais de saúde não médicos sob a supervisão de um médico são eficazes para abordar algumas das barreiras críticas para melhorar o controle da hipertensão. 5Um dos exemplos de hábitos de promoção da saúde endossados ​​por membros confiáveis ​​da comunidade foi o julgamento da barbearia negra, em que as avaliações e prescrições de saúde foram deslocadas dos estabelecimentos de saúde para a comunidade e resultaram em uma grande redução da PA sistólica (cerca de 20 mmHg) em comparação com um ativo incentivo à modificação do estilo de vida e consultas médicas por barbeiros. 31


Também em alguns países foram criados programas multidisciplinares preventivos CV para avaliação e gestão do Risco CV, incluindo o tratamento dos fatores de risco, como no caso da hipertensão. Muitas vezes a hipertensão não está sozinha e se associa com dislipidemia, obesidade, diabetes ou tabagismo, o que aumenta exponencialmente o risco CV. A síndrome metabólica é uma situação de risco muito alto e os pacientes precisam não só da hipertensão, que está presente em 80% dos casos, para serem corrigidos, mas de todos os outros fatores de risco envolvidos. 32 A gestão da hipertensão deve ser integrada no controle global do risco CV. 7


4.3 Intervenções farmacológicas


O tratamento farmacológico da hipertensão desempenha um papel central no seu manejo. 7 Várias drogas foram desenvolvidas e comprovadamente eficazes no tratamento da hipertensão. 7 No entanto, o uso de medicamentos anti-hipertensivos difere amplamente por região do mundo. 33 De modo geral, o uso de medicamentos anti-hipertensivos é mais comum em regiões de renda alta versus média ou baixa (56% vs. 29%).


O estudo Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) mostrou que o controle geral foi pior em países de renda baixa e média-baixa (11%), em comparação com 19% em países de renda alta e 16% em países de renda média-alta . Algumas razões para a baixa frequência de tratamento e controle da hipertensão incluem terapia insuficiente e acesso precário ao sistema de saúde. 5


As diretrizes para hipertensão apoiam a terapia farmacológica de baixa dose inicialmente e subsequente titulação e/ou adição de novos medicamentos com base na PA alcançada e tolerabilidade, já que combinações de baixa dose de agentes anti-hipertensivos são mais eficazes na redução da PA e bem toleradas do que altas monoterapias de dose. 7


Recomenda-se a combinação de medicamentos em um único comprimido em doses menores, pois pode proporcionar melhorias na adesão, eficácia e tolerabilidade da terapia, e a maioria dos pacientes necessitará de dois ou mais medicamentos para atingir as metas de PA. 7 Em 2019, as combinações de medicamentos anti-hipertensivos de pílula única foram listadas na lista de medicamentos essenciais da OMS. 34 Atualmente existem combinações de pílula única com dois ou três agentes anti-hipertensivos.


A inércia terapêutica do clínico é um fator que contribui para o fracasso em atingir as metas de PA. 35 A prescrição de uma combinação de dose fixa ao iniciar o tratamento anti-hipertensivo pode superar a inércia terapêutica, pois pode reduzir o número de visitas de acompanhamento necessárias e demonstrou alcançar uma taxa mais alta de controle da PA. 5 , 7 , 35


Suprimentos inadequados de medicamentos anti-hipertensivos essenciais são uma grande barreira para a prestação de cuidados ideais para o tratamento da hipertensão em locais com poucos recursos. 5 Recomenda-se contar com protocolos de tratamento simples, com medicamentos e doses específicas em cada etapa, para facilitar a aquisição de grandes volumes de medicamentos de escolha, o que simplifica a cadeia de abastecimento e reduz os preços.


Outro aspecto importante refere-se à baixa adesão à medicação anti-hipertensiva, que continua sendo um importante fator contribuinte para o descontrole da PA. 36 As barreiras para alcançar alta adesão médica são multifatoriais e incluem regimes medicamentosos complexos, fatores de conveniência (por exemplo, dosagem e frequência), esquecimento, problemas com o tratamento de doenças assintomáticas (incluindo medo de eventos adversos possíveis ou experimentados e percepção da falta de benefício do tratamento), custo do tratamento e acesso limitado aos cuidados. 36 , 37


Além do tratamento farmacológico para hipertensão, não devemos esquecer que o tratamento farmacológico e não farmacológico de outros fatores de risco CV (como obesidade, diabetes e dislipidemia) ajudará no controle da pressão arterial e melhorará a redução do risco CV. 7


4.4 Capacitação do paciente


É bem conhecido que a conscientização sobre a hipertensão difere substancialmente em todo o mundo. É mais comum em países de alta renda do que em países de baixa ou média renda (67% vs. 38%). 38 Um modelo mais amplo centrado nas pessoas, capacitando um grupo maior, considerando papéis não apenas para pacientes, mas também para famílias, redes e sociedade, deve ser visto como uma maneira possível de melhorar a adesão ao autocuidado e às opções terapêuticas no manejo da hipertensão. 5


A educação do paciente e cuidador é uma estratégia importante para melhorar o manejo da hipertensão em ambientes de atenção primária. 5 Os pacientes devem ter o poder de conhecer suas metas de PA para incentivar o envolvimento ativo na definição de metas de tratamento.


Há fortes evidências de que o automonitoramento da PA, especialmente como parte de uma intervenção multifacetada (incluindo aconselhamento, suporte telefônico ou telemonitoramento), pode levar a uma melhor adesão ao tratamento e melhorar o controle da PA. 39 , 40 Os estudos TASMINH4 e TASMIN-SR mostraram que o automonitoramento e a autotitulação da medicação anti-hipertensiva, após educação adequada dos pacientes, resultaram em melhores taxas de controle da PA do que os cuidados usuais. 41


4.5 Novas tecnologias


Os avanços na tecnologia de saúde também oferecem novas oportunidades para melhorar a prestação de cuidados hipertensivos com base na saúde digital e na telemedicina. 5 Um passo além do automonitoramento da PA é o telemonitoramento, que permite que os pacientes obtenham suas medidas de PA em casa e transmitam as leituras eletronicamente para a equipe de atendimento clínico, que pode repassar recomendações para mudanças no estilo de vida, ajustes de medicamentos ou agendar uma consulta. Esse ciclo de feedback pode melhorar o envolvimento do paciente no atendimento, evitar visitas desnecessárias ao consultório e facilitar o gerenciamento da hipertensão, mas depende dos sistemas seguros de compartilhamento de dados na clínica e na comunidade. 42


A OMS recomenda encorajar o autocuidado domiciliar e o telemonitoramento para melhorar o controle da PA como parte de um sistema integrado de gerenciamento.27 Os ensaios HOME BP e HERB-DH1 mostraram que o aplicativo digital (com educação interativa, suporte digital para intervenções não farmacológicas e auxílios para autoplanejamento e avaliação) reduziu significativamente a PA sistólica em 3,4 (HOME BP)/3,6 (HERB-DH1) mmHg, mostrando não só a viabilidade, mas também a eficácia e baixo custo incremental de novas tecnologias. 43


5. CONCLUSÃO


A hipertensão representa um importante fator de risco cardiovascular evitável. Agentes anti-hipertensivos eficazes e bem tolerados foram desenvolvidos ao longo dos anos. No entanto, o controle subótimo da PA ainda é um grande problema globalmente, particularmente em ambientes de baixa e média entrada, responsáveis ​​por alta morbidade e mortalidade globalmente. A identificação de barreiras e soluções para melhorar a prevenção, diagnóstico e controle da hipertensão variam de acordo com a região e devem ser adaptadas a cada contexto.


Essas soluções devem incluir estratégias para promover a educação e estilo de vida saudável individual e comunitário, expansão da capacidade diagnóstica pela implementação de triagem oportunista e medições de PA fora do consultório, capacitação dos pacientes, maximizando a adesão com medicamentos de pílula única, fortalecimento da atenção primária, organização de equipes multidisciplinares para prevenção de risco CV e integração de profissionais de saúde não médicos na divisão de tarefas de tratamento e manejo da hipertensão.


A disseminação da tecnologia em saúde oferece novas oportunidades para melhorar a prevenção e o cuidado da hipertensão, tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde. Este é o momento de aproveitar todas as oportunidades para enfrentar um dos principais responsáveis ​​pela mortalidade global.


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