Monitorização e Cuidados Intensivos em Pacientes Neurológicos

Introdução

O cuidado intensivo de pacientes neurológicos requer um conhecimento detalhado da fisiologia cerebral, dos mecanismos de autorregulação e das melhores práticas de monitorização. O objetivo do neurointensivismo é garantir a estabilização hemodinâmica e metabólica do paciente, prevenir lesões secundárias ao cérebro e otimizar a recuperação neurológica. Este capítulo aborda os principais aspectos da monitorização neurológica em ambiente de terapia intensiva.

Princípios do Neurointensivismo

O neurointensivismo baseia-se em uma avaliação clínica e neurológica intensiva, utilizando dispositivos de monitorização contínua. Isso possibilita a detecção rápida de alterações clínicas, permitindo diagnósticos precoces e intervenções imediatas. O foco principal é manter a perfusão e a oxigenação cerebral, prevenindo danos secundários decorrentes de hipóxia ou hipertensão intracraniana. Conforme as diretrizes mais recentes, a utilização de estratégias de monitorização multimodal é recomendada para orientar decisões clínicas e prevenir lesões secundárias.

Perfil do Paciente em Neurointensivismo

Os pacientes que necessitam de cuidados intensivos neurológicos incluem aqueles com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico, traumatismo cranioencefálico (TCE), infecções do sistema nervoso central (SNC), estado de mal epiléptico, encefalopatias e neoplasias do SNC. As necessidades variam conforme a condição, sendo fundamental a adaptação da monitorização e intervenção de acordo com cada caso.

Fisiologia e Autorregulação Cerebral

A autorregulação cerebral é um mecanismo que mantém o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante, mesmo diante de variações na pressão arterial média (PAM). Alterações no FSC, na pressão intracraniana (PIC) e na pressão de perfusão cerebral (PPC) são cruciais para a avaliação da saúde cerebral. O consumo de oxigênio e glicose é determinante para a função cerebral, uma vez que o cérebro consome aproximadamente 20% do oxigênio e 25% da glicose disponíveis.

Monitorização de Pressão Intracraniana (PIC) e Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)

A monitorização da PIC é essencial para evitar hipertensão intracraniana (HIC), que pode causar danos irreversíveis ao tecido cerebral. A manutenção da PIC entre 5-15 mmHg e da PPC entre 60-70 mmHg é ideal para garantir uma adequada perfusão cerebral. As técnicas de monitorização incluem tanto métodos invasivos, como a derivação ventricular externa, quanto métodos não invasivos que podem ser usados de forma complementar.

Doutrina de Monro-Kellie e Curva de Langfitt

A Doutrina de Monro-Kellie estabelece que o volume intracraniano é constante, composto por massa encefálica (80%), líquor (10%) e sangue (10%). Qualquer aumento em um desses compartimentos deve ser compensado pela redução de outro, caso contrário, ocorrerá um aumento da PIC. A Curva de Langfitt descreve a relação entre o volume intracraniano e a PIC, dividida em três fases: a fase inicial de complacência, a fase de descompensação e a fase de aumento exponencial da pressão intracraniana.

Manejo da Hipertensão Intracraniana (HIC)

O manejo inicial da HIC inclui intubação orotraqueal, imagem cerebral (TC ou RM) e administração de soluções hiperosmolares, como manitol ou solução salina hipertônica. Em casos de HIC refratária, medidas como drenagem de líquor e craniectomia descompressiva são indicadas. A vigilância natrêmica rigorosa é fundamental para evitar hipernatremia induzida pelas soluções.

Monitorização Multimodal no Paciente Neurológico

A abordagem multimodal combina a avaliação clínica, monitorização invasiva da PIC, Doppler transcraniano para avaliação do FSC, oximetria transcraniana e eletroencefalograma (EEG). Recentes diretrizes enfatizam a importância de combinar técnicas invasivas e não invasivas para uma gestão personalizada e precisa do paciente neurológico em estado crítico.

Alterações Sistêmicas e Efeitos na PIC

Diversos fatores podem aumentar a PIC, como febre, hipercapnia, hipoxemia e aumento da pressão intra-abdominal. Controlar rigorosamente a temperatura corporal e a pressão arterial é essencial para manter a estabilidade neurológica e evitar lesões secundárias. A hipotermia induzida é reservada para casos de extrema refratariedade, sendo que manter a normotermia é a prática mais recomendada.

Diagnóstico de Morte Encefálica

O diagnóstico de morte encefálica envolve a ausência de reflexos de tronco cerebral, confirmada por testes clínicos e complementares, como Doppler transcraniano ou EEG. As novas recomendações sugerem a utilização de métodos complementares para confirmar a ausência de atividade cerebral, garantindo maior precisão ao diagnóstico.

Nutrição e Cuidados Gerais

A nutrição enteral precoce (24-48 horas após admissão) está associada à redução de complicações e melhora do prognóstico em pacientes neurológicos críticos. Cuidados gerais incluem a profilaxia de úlceras de decúbito, controle de infecções secundárias e prevenção de eventos trombóticos. Estudos recentes reforçam que a nutrição adequada é essencial para a recuperação neurológica e a redução da mortalidade em seis meses.

Pontos Importantes

- A manutenção da PPC é essencial para a prevenção de lesões isquêmicas secundárias.

- A monitorização multimodal permite uma avaliação abrangente do paciente neurológico e auxilia na tomada de decisões clínicas.

- A nutrição enteral precoce melhora os desfechos clínicos e reduz complicações em pacientes neurológicos.

- O diagnóstico de morte encefálica deve ser preciso e rigorosamente confirmado por exames clínicos e complementares.

- O controle da temperatura corporal é fundamental para a proteção cerebral em pacientes críticos.

Referências

1. Rajagopalan, S., & Sarwal, A. (2023). Neuromonitoring in critically ill patients. Critical Care Medicine, 51(4), 525-542.

2. ASPEN Guidelines for Nutritional Support in Critically Ill Patients, 2022.

3. Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) - Diretrizes de Monitorização Neurológica.

4. Mastering the Brain in Critical Conditions: An Update. Intensive Care Medicine Experimental, 2023.

5. UpToDate: Neurocritical Care Overview and Management.