Neoplasias Hematológicas: Linfomas, Mielomas e Distúrbios Mieloproliferativos

Introdução

As neoplasias hematológicas englobam um conjunto de doenças malignas que afetam o sistema hematopoiético, incluindo linfomas, mielomas e distúrbios mieloproliferativos. Cada uma dessas condições apresenta características específicas em relação à etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, sendo fundamental para os estudantes de medicina compreenderem esses aspectos em profundidade para uma abordagem clínica eficaz.

Discrasias Plasmocitárias

As discrasias plasmocitárias incluem um grupo de condições nas quais há proliferação anômala de plasmócitos, sendo as principais:

1. Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI): Condição na qual há presença de um pico monoclonal (componente M), mas sem manifestações clínicas de mieloma múltiplo. Os pacientes necessitam de acompanhamento regular para monitorar a progressão para mieloma múltiplo.

2. Mieloma Múltiplo: Neoplasia maligna dos plasmócitos, caracterizada pela produção excessiva de uma imunoglobulina específica, gerando um pico monoclonal.

3. Síndrome POEMS: Síndrome rara que se manifesta com polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações cutâneas.

4. Macroglobulinemia de Waldenström: Neoplasia caracterizada pela proliferação de linfócitos B e plasmócitos que produzem imunoglobulina M (IgM).

Mieloma Múltiplo

Etiologia e Epidemiologia

- Representa cerca de 1% de todas as neoplasias e 10% das neoplasias hematológicas.

- Incidência maior em indivíduos com mais de 65 anos.

- Fatores de risco incluem parentes de primeiro grau com história de mieloma, com risco aumentado de até 3 vezes.

Fisiopatologia

- O mieloma múltiplo surge a partir de uma mutação genética que gera um clone de plasmócitos produtores de imunoglobulina monoclonal (proteína M).

- A proliferação descontrolada dos plasmócitos leva à produção excessiva dessa proteína, que se acumula no sangue e nos rins, podendo resultar em insuficiência renal.

- A inibição da apoptose e a estimulação da via do NF-kB contribuem para a proliferação e sobrevivência das células neoplásicas.

Quadro Clínico

- Sintomas principais: Anemia, dor óssea, hipercalcemia, insuficiência renal e emagrecimento.

- Lesões ósseas: Devido à ativação dos osteoclastos e inibição dos osteoblastos, ocorre osteoporose difusa e fraturas patológicas.

- Causa principal de óbito: Infecção bacteriana devido à imunossupressão, principalmente por bactérias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

Diagnóstico

- Critérios diagnósticos: Plasmocitose medular ≥10% e pelo menos um dos seguintes: hipercalcemia, anemia, insuficiência renal, ou lesões ósseas líticas.

- Exames complementares: Hemograma completo, dosagem de imunoglobulinas, eletroforese de proteínas, mielograma e biópsia de medula óssea com avaliação citogenética.

Tratamento

- O tratamento varia de acordo com a elegibilidade para transplante de medula óssea.

- Pacientes candidatos ao transplante: Quimioterapia de indução seguida de transplante autólogo.

- Pacientes não candidatos: Uso de drogas como bortezomibe, lenalidomida e dexametasona.

- Complicações tratáveis: Anemia, hipercalcemia, e profilaxia contra infecções bacterianas.

Macroglobulinemia de Waldenström

Quadro Clínico e Diagnóstico

- Sintomas: Síndrome de hiperviscosidade (ex.: visão turva, cefaleia), linfoadenomegalia, hepatomegalia e esplenomegalia.

- Exames: Hemograma, VHS elevado, imunofixação para IgM, biópsia de medula óssea com infiltração plasmocitoide.

Tratamento

- Plasmaferese: Indicado para pacientes com hiperviscosidade.

- Quimioterapia combinada: Incluindo rituximab.

- Transplante de Medula Óssea: Em casos refratários.

Distúrbios Mieloproliferativos Crônicos

Principais Doenças

1. Leucemia Mieloide Crônica (LMC)

   - Anomalia citogenética: Cromossomo Filadélfia (translocação t(9;22)).

   - Característica clínica: Leucocitose com desvio à esquerda e esplenomegalia.

   - Tratamento: Inibidores da tirosina quinase, como o imatinibe, são a base do tratamento.

2. Policitemia Vera

   - Definição: Proliferação excessiva da série eritrocitária.

   - Diagnóstico: Baseado em hemoglobina elevada e presença da mutação JAK2.

   - Tratamento: Flebotomias e uso de hidroxiureia.

3. Trombocitemia Essencial

   - Característica principal: Aumento das plaquetas, muitas vezes assintomático.

   - Complicações: Tromboembolismo e risco de transformação para mielofibrose.

   - Tratamento: AAS em baixas doses e hidroxiureia.

4. Mielofibrose Primária

   - Fisiopatologia: Proliferação de megacariócitos com aumento de PDGF, levando à fibrose medular.

   - Quadro clínico: Hepatoesplenomegalia, anemia e sintomas constitucionais.

   - Tratamento: Ruxolitinib, esplenectomia e transplante alogênico em casos selecionados.

Linfomas

Linfoma de Hodgkin

- Célula característica: Célula de Reed-Sternberg.

- Prognóstico Favorável: Subtipo esclerose nodular, idade < 50 anos, ausência de sintomas B.

- Tratamento: Protocolo ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) associado à radioterapia.

Linfoma Não Hodgkin (LNH)

- Etiologia: Vírus como Epstein-Barr e HIV estão associados a alguns subtipos.

- Classificação: Pode ser de células B ou T, com variantes indolentes e agressivas.

- Tratamento: Varia de acordo com o subtipo, incluindo imunoterapia com rituximab e esquemas quimioterápicos específicos.

Medicamentos: princípios ativos e nomes comerciais

Medicamentos: princípios ativos e nomes comerciais

Classe Terapêutica                                      Princípio Ativo               Nomes Comerciais

Inibidores do Proteassoma                       Bortezomibe                     Velcade

Imunomoduladores                                      Lenalidomida                  Revlimid

Corticosteroides                                            Dexametasona                Decadron

Inibidores da Tirosina Quinase                 Imatinibe                          Glivec

Citostáticos (Antimetabólitos)                 Hidroxiureia                     Droxia, Hydrea

Inibidores de JAK2                                         Ruxolitinib                         Jakavi

Agentes Alquilantes                                      Dacarbazina                     DTIC-Dome

Anticorpo Monoclonal Anti-CD20          Rituximabe                       MabThera, Rituxan

Anticorpo Monoclonal Anti-CD30          Brentuximabe vedotina              Adcetris

Esquema Quimioterápico ABVD              Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina- Adriamycin, Blenoxane, Velban, DTIC-Dome

Plasmaférese (Terapia de Suporte)        -              Procedimento terapêutico

Pontos Importantes

- O Mieloma Múltiplo deve sempre ser considerado em pacientes idosos com anemia, dor óssea e insuficiência renal.

- A mutação JAK2 é um marcador importante na Policitemia Vera e pode ser encontrada em outras doenças mieloproliferativas.

- Em casos de Linfoma de Hodgkin, a presença de células de Reed-Sternberg é essencial para o diagnóstico.

- O Fator V de Leiden é a causa mais comum de trombofilia hereditária, sendo um importante diferencial em pacientes com TEV não provocada.

Referências

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines on Multiple Myeloma, 2024.

2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.

3. Journal of Clinical Oncology: Advances in MPN Treatment, 2024.

4. WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2022.