Tema em Destaque: abordagem do Paciente HIV Positivo

01- Sobre a descoberta do HIV pela medicina: de quando datam os primeiros casos e quais eram as características dos pacientes infectados?

Os primeiros casos de HIV foram detectados no início da década de 1980 em pacientes jovens com síndrome de imunodeficiência. Os enfermos apresentavam pneumonia associada à candidíase oral e infecção ativa pelo citomegalovírus.

02- Inicialmente, quais foram os pacientes enquadrados como grupo de risco?

Homossexuais, hemofílicos, usuários de drogas endovenosa, pacientes transfundidos.

03- Classifique o vírus HIV quanto a família, gênero e espécie. Cite também os tipos existentes.

04- Comente sobre os possíveis testes diagnósticos para o HIV.

O diagnóstico do HIV pode ser dado por sorologia ou pela detecção de antígenos, conforme especificado a seguir:

05- Quais são os exames utilizados no acompanhamento do paciente com HIV?

(1) Contagem de células CD4

(2) Quantificação do RNA viral – carga viral HIV.

06- Quais são as fases do ciclo replicativo do vírus HIV?

1°: Ligação da glicoproteína (gp) 120 à molécula de CD4 presente na superfície da célula hospedeira;

2°: A interação com o CD4 promove uma mudança conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação com um correceptor. Dois correceptores podem estar presentes nas células hospedeiras: CCR5 E CXCR4;

3°: A ligação com o correceptor produz uma mudança conformacional que leva à exposição da gp41;

4°: A gp41 realiza a fusão entre o envelope externo do vírus e a membrana da célula;

5°: Inoculação do capsídeo no citoplasma;

6°: No interior do citoplasma tem início o processo de transcrição reversa. O RNA genômico é transcrito em DNA dupla-fita. Quando termina, o capsídeo se abre liberando o DNA proviral. Para que o DNA proviral ative o núcleo da célula é necessário que ela esteja ativada;

7°: Ação da integrasse: associa o DNA proviral ao DNA humano;

8°: Replicação do vírus: progênie viral pronta para infectar novas células.

07- Cite os mecanismos fisiopatológicos do HIV.

O HIV é caracterizado por uma queda progressiva na contagem de linfócitos T CD4+. A perda dessas células resulta no aparecimento de infecções e neoplasias oportunistas, culminando num estado de profunda imunodeficiência. Os modos pelos quais o vírus do HIV compromete os linfócitos são diversos: há destruição direta pela replicação viral, mas também indireta mediada pelo próprio sistema imune do indivíduo, que reconhece e agride as células infectadas. Ocorrem ainda anergia e apoptose, ambos desencadeados pela ativação imune exagerada.

08- O que caracterizam os pacientes progressores típicos, progressores rápidos e progressores lentos. Explique.

09- Quanto ao tratamento do HIV, explique os conceitos de profilaxia primária e profilaxia secundária.

Profilaxia primária: é feita quando o paciente tem o risco de desenvolver uma doença, mas ainda não a tem. Por exemplo: um paciente é admitido em um consultório com diagnóstico de HIV; o médico faz a contagem de CD4 ou, antes disso, no exame físico o paciente apresenta candidíase oral; ao observar essas questões primárias, supõe-se que esse indivíduo tenha CD4 próxima ou abaixo a 200 e, portanto, tem risco de ter pneumocistose. Sendo assim, começa-se a profilaxia primária para evitar pneumocistose nesse paciente.

Profilaxia secundária: São aquelas iniciadas após um tratamento. Exemplificando: Se o paciente teve infecção, pneumocistose, o médico trata e, posteriormente, para evitar que ele tenha um novo episódio de pneumocistose, inicia-se a profilaxia secundária até haver reconstituição imunológica e elevação na contagem de CD4.

10- Comente a respeito da terapia antirretroviral.

É o tratamento de infecção pelo HIV. Necessita de uso combinado de mais de um medicamento e de diferentes classes devido à necessidade de ação em momentos distintos do ciclo viral, prevenindo, assim, a emergência de resistência. Deve ser iniciado em todas as pessoas HIV+, independentemente da contagem de CD4 e sintomas. O início precoce ajuda a reduzir a transmissão da infecção.

11- Quais os sítios de atuação dos antirretrovirais?

Sítios de atuação

• Inibidores da integrase

• Análogos nucleosídeos

• Não análogos nucleosídeos

• Inibidores de protease

12- Qual a melhor estratégia para o controle da transmissão do HIV?

Acesso à terapia antirretroviral para os pacientes portadores do vírus do HIV.

13- Qual o principal fator de risco para a infecção pelo HIV+?

Relação sexual sem uso de preservativo.

14- Topograficamente, quais são as síndromes da imunodeficiência adquirida?

Síndromes neurológicas: Toxoplasmose, meningite criptocócica

Síndromes visuais: Retinites CMV

Síndromes do TGI: Esofagite, cândida sp, diarreia crônica, isospora, criptosporidium, colite CMV

Pele: Sarcoma Kaposi, prurigo

Síndromes respiratórias: Pneumonia Pneumocystis jiroveci

15- Existem dois momentos em que o paciente HIV positivo pode ter imunidade mais frágil, explique isso.

Primeiro momento: Quando acometido pela infecção aguda, o organismo ainda não controlou a replicação do vírus e há uma supressão muito acentuada da quantidade de CD4; o paciente pode desenvolver infecção oportunista ainda nessa fase (raramente acontece).

Segundo momento: O organismo começa a controlar a replicação do vírus tentando eliminá-lo do organismo, mas as tentativas são falhas e a infecção se cronifica; dessa forma, o indivíduo mantém uma quantidade de vírus no corpo que, ano após ano, vai destruindo o sistema imunológico; quando a taxa de CD4 fica menor que 300, o paciente está vulnerável às doenças oportunistas.

16- Relacione a taxa de CD4 presente no individuo HIV+ com o aparecimento de doenças oportunistas.

17- Quais são as infecções respiratórias mais comumente observadas em pacientes HIV+?

-Pneumonia bacteriana;

-Pneumocistose;

-Tuberculose pulmonar (descartar em todos os pacientes).

18- Em março de 1981 um homem de 33 anos, previamente hígido foi admitido em um hospital com queixa de desconforto respiratório. Começou a fazer uso de antibióticos para infecções bacterianas, mas não houve melhora alguma. Exame físico: Candidíase oral, FR: 28 irpm, tiragem intercostal. RX: Opacidade bilateral de padrão intersticial. Exames laboratoriais: Leucopenia, gasometria arterial revelou hipoxemia grave, elevação de LDH. Qual a provável infecção oportunista que o paciente do caso desenvolveu? Sua hipótese ancora-se em quê?

19- O paciente do quadro acima passou por uma baciloscopia de escarro, apesar da melhora do quadro inicial com o uso de sulfametoxazol trimetoprima. Explique utilidade da baciloscopia de escarro neste caso.

É importante pensar em coinfecção com tuberculose. Se manifesto, a baciloscopia de escarro detectará a presença de bacilos álcoois ácidos resistentes.

20- Quais são as principais síndromes neurológicas identificadas em um paciente portador de HIV?

• Neurotoxoplasmose

• Meningite criptocócica

Obs: Na imunodeficiência grave entra outras síndromes: demenciais como a leucoencefalopatiamultifocal progressiva, neurossífilis, neurotuberculose, linfoma do SNC

21- Uma mulher sabidamente HIV+ é admitida em uma emergência com cefaleia intensa holocraniana. Exame físico: diminuição de força em membro superior esquerdo. A partir dessas informações, qual seria a hipótese diagnóstica, abordagem da paciente e tratamento?

Quando se tem um paciente com algum sinal focal, além da queixa de cefaleia, logo se pensa em neurotoxoplasmose. Pacientes com imunodeficiência (não precisa ser necessariamente por HIV) que tenham manifestações neurológicas precisam de neuroimagem anteriormente à punção lombar devido ao grande risco de herniação do SNC. Muitas vezes, o diagnóstico de neurotoxoplasmose (várias lesões difusas com capacitação periférica de contraste) se encerra na neuroimagem. Iniciar terapia com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (o ácido folínico é utilizado para diminuir a chance de anemia, já que a sulfadiazina e pirimetamina são inibidores fólicos).

22- Quais são as formas de acompanhar um paciente como a do caso acima?

Existem duas formas para o acompanhamento:

1°: Repetir a neuroimagem por volta de duas semanas para evidenciar se de fato houve melhora radiológica;

2°: Observar melhora clínica do paciente. Na ausência de uma dessas respostas está indicado a realização de biópsia do SNC.

23- Uma mulher com diagnóstico de HIV, admitida em uma emergência com cefaleia intensa holocraniana. Exame físico: rigidez de nuca, ausência de déficit motor. Exame de imagem: Não revelou lesões. Dê uma hipótese diagnóstica, cite quais exames complementares você solicitaria para confirmar sua hipótese e o tratamento de escolha.

Apesar da rigidez de nuca poder estar presente na neurotoxoplasmose (menos comum) a ausência de sinais focais faz com que descartemos a neurotoxoplasmose como primeira hipótese diagnóstica, nos fazendo pensar em meningite criptocócica. Solicitaria uma punção lombar, já que o exame de imagem não demonstra nada que a contraindique. Se confirmado, iniciaria Anfotericina B (antifúngico).

24- Quais são as principais causas de disfagia e diarreia no paciente portador de HIV?

A disfagia, muito comumente, é causada por candidíase esofageana, de modo que a presença de disfagia com candidíase oral já é critério para iniciar tratamento de esofagite por cândida, evitando a realização de endoscopia. Caso não haja uma melhora inicial com esse tratamento, a endoscopia é importante. O paciente pode ter lesões ulceradas por outras causas, como herpes, CMV (estágio mais avançado da infecção, baixa de CD4). A diarreia, pode ser causada pelo próprio HIV, pode ser uma colite por citomegalovírus, infecções corriqueiras com CD4 mais baixo que melhoram com o uso da terapia antirretroviral.

25- Qual possível causa de diminuição da acuidade visual em um paciente portador de HIV? Qual exame indicado para o diagnóstico?

Retinite por CMV. Fundoscopia. Na presença desse diagnóstico é importante realizar a pesquisa de úlceras no TGI.

26- Qual a forma de acompanhamento desses pacientes?

Faz-se o teste para averiguar se o indivíduo tem anticorpos contra essa infecção: ver se tem IgG POSITIVO para CMV, IgG POSITVO para toxoplasmose. Quando a imunidade está muito baixa podemos ter resultados falsos negativos desses exames, ou seja, a pessoa pode não ter anticorpos detectáveis no sangue periférico e já ter tido infecção prévia por essas doenças. Somente as pessoas que tiveram infecções prévias que ativam o CMV e a toxoplasmose quando elas alcançam níveis de CD4 mais baixos. Se isso é de conhecimento do médico, ele consegue predizer um pouco dos riscos aumentados para CMV e neurotoxoplasmose.

27- Quais são as principais neoplasias associadas a imunodeficiência?

-Sarcoma Kaposi

-Linfoma não-Hodgkin e Hodgkin

-Neoplasia cólon uterino

-Neoplasia anal

28- Não é infrequente que pacientes HIV+ apresentem linfadenopatia. Quais são as características desses linfonodos que sugerem HIV?

Existem linfadenopatias generalizadas, micropoliadenopatias, muitas delas associadas a síndrome de soro conversão, gânglios pequenos e indolores. Em um outro cenário, esses linfonodos começam a apresentar características de doenças, muitas vezes associado, sindromicamente, com gânglios maiores que 3 ou 4 cm, que tem crescimento progressivo relacionados às síndromes medulares com acometimento de medula óssea. Apresentação de pancitopenia e esplenomegalia, como proliferação de outros tecidos linfopoéticos. A forma de fazer o diagnóstico é com biópsia de tecido ou aspirado medular.

29- Como identificar falha na terapia antirretroviral (TARV)?

Parte do acompanhamento da TARV se deve a verificação se a mesma ainda está funcionando. De forma mais ideal, deve-se fazer a detecção da falha da terapia na fase em que é classificada como fase virológica, ou seja, a primeira etapa na qual o paciente começa a apresentar falhas. A primeira evidência é quando uma carga viral, que antes estava indetectável e que tinha controlado completamente a replicação do vírus, passa a ser carga viral detectável. Se o diagnóstico é feito nesse momento, dá tempo de preservar a imunidade, evitar a falha imunológica e o adoecimento desse paciente, o que seria caracterizado como falha clínica. Então, rotineiramente, faz-se a dosagem de carga viral para verificar a eficácia do tratamento e o quanto o mesmo está sendo efetivo.

30- Se o paciente falhar na TARV, qual será a abordagem a ser feita?

Primeira pergunta a se fazer: O paciente está tomando realmente os medicamentos? (Adesão ao tratamento). Se ele estiver, muito provavelmente houve resistência do vírus. Para afirmar o diagnóstico de resistência é preciso fazer uma genotipagem, e com isso, conseguir um perfil das mutações que o vírus apresentou. Esse padrão de mutações irá direcionar a próxima TARV, que deve ter, pelo menos, dois medicamentos novos, em relação à antiga TARV. Ao longo da vida vai aumentando a chance de se ter um vírus mais resistente, por isso, uma das questões essenciais é manter uma adesão adequada à TARV.

31- Quais são os outros exames de acompanhamento em pacientes HIV+?

Busca-se outras infecções sexualmente transmissíveis, como HPV, sífilis, hepatite B e C (orientações de vacinas), além de Tuberculose (infecções ativas e latentes). É importante fazer o lipidograma, pois os pacientes soropositivos apresentam distúrbios lipídicos por conta da TARV. Deve-se realizar ajustes da terapia. A toxicidade da TARV também é importante.

32- O que é prevenção combinada?

A prevenção combinada associa diferentes métodos de prevenção ao HIV conforme as características e o momento de vida de cada pessoa. Engloba três principais tipos intervenções:

a) As intervenções biomédicas

*Preservativos masculinos e femininos e de gel lubrificante;

*Tratamento para todas as pessoas – TTP; a profilaxia pós-exposição – PEP; e a profilaxia pré-exposição – PrEP;

b) As intervenções comportamentais

*Incentivo ao uso de preservativos masculinos e femininos;

*Aconselhamento sobre HIV/aids e outras IST;

*Incentivo a testagem; adesão às intervenções biomédicas;

*Vinculação e retenção nos serviços de saúde;

*Redução de danos para as pessoas que usam álcool e outras drogas;

*Estratégias de comunicação e educação entre pares;

c) As intervenções estruturais

*Ações de enfrentamento ao racismo, sexismo, LGBTQfobia e demais preconceitos; promoção e defesa dos direitos humanos; campanhas educativas e de conscientização.

33- Quando e em quem fazer os testes para rastreio de HIV?

a) Indivíduos que possuem no passado história de infecções sexualmente transmissíveis por terem maior risco de ter HIV;

b) Indivíduos que tiveram relação sexual desprotegida;

c) As gestantes devem ser testadas porque existe uma forma de prevenir que elas, em caso de infecção, transmitam o vírus para o bebê; com o uso da TARV, espera-se manter a carga viral baixa; outra medida importante é a de não amamentar o recém-nascido.

34- Quem faz parte da população chave para o risco de contaminação por HIV?

*Trabalhadores do sexo

*Gays e outros HSH

*Pessoas trans

*Pessoas que usam álcool e outras drogas

*Pessoas privadas de liberdade