Dr. Marcus G. BastosNefrologista
- Doutor em Medicina pela UNIFESP - Nefrologia
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é prevalente e comumente subdiagnosticada. Determina alto impacto financeiro no sistema de saúde e, frequentemente, está associada à mortalidade aumentada em todas as idades, em particular quando a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui para valores inferiores a 60 mL/min/1,73 m2. Assim, a identificação precoce e a implementação de medidas preventivas de progressão são fundamentais para o manejo adequado da DRC.
Definição da doença renal crônica
A definição atual da DRC constitui um dos grandes avanços da nefrologia e é aceita mundialmente. A categorização da doença é baseada na TFG estimada (TFGe) e um marcador de lesão do parênquima renal (por ex., proteinúria e/ou hematúria e/ou documentação de alteração renal em exame de imagem ou biópsia renal). Por definição, tem DRC todo indivÃduo que apresentar uma TFG <60 mL/min/1,73 m2 e/ou um marcador de lesão do parênquima renal presente por um perÃodo igual ou superior a três meses.
O prognóstico, a evolução e o manejo da DRC estão relacionados ao estágio da doença. As diretrizes do KDIGO (2012) disponibilizam uma classificação estruturada da CKD baseada na albuminúria e na TFG, assim como sugestões de ações a serem implementadas (Tabela 1).
Diagnóstico da doença renal crônica
Taxa de filtração glomerular
A TFG normal é de 120 mL/min/1,73 m2 para os homens e 110 mL/min/1,73 m2 para as mulheres. De maneira prática, TFG pode ser estimada ou determinada pela depuração da creatinina. A equação CKD-EPI, baseada em idade, gênero e creatinina, permite estimar a TFG, seja a partir de nomogramas ou por meio de aplicativos. O resultado obtido deve ser multiplicado por 1,16 em casos de pacientes negros dos Estados Unidos da América.
Tabela 1: Categorias da doença renal crônica e plano de ação recomendado
* Lesão renal representada por albuminúria e/ou hematúria e/ou alteração em imagem renal e/ou alterações histopatológicas; TFGe (em mL/min/1,73 m2)= Taxa de filtração glomerular estimada; TRS= Terapia renal substitutiva; DRC= Doença renal crônica e DCV= Doença cardiovascular.
A depuração da creatinina é obtida aritméticamente relacionando a concentração da creatinina urinária total e a concentração sérica em um perÃodo de 24 horas, considerando peso e volume corporal. Valores confirmadamente diminuÃdos expressam queda da filtração glomerular e declÃnio funcional renal.
A TFG diminui com a idade, mas o nÃvel de queda normal não é claro. A diminuição da TFG decorrente de patologia renal é comum em indivÃduos idosos, independentemente do estágio da DRC e, assim, o manejo não deveria ser influenciado somente pela idade. Por exemplo, pacientes idosos com TFGe estável >45 mL/min/1,73m2 e sem outra evidência de lesão renal dificilmente desenvolverão as complicações decorrentes da DRC.
Proteinúria
A proteinúria é reconhecidamente o indicador mais importante da DRC e nÃveis muito elevados (>1 g/dia) indicam maior risco de progressão e complicações da doença. A proteinúria é um componente importante na categorização da DRC e deveria ser quantificada pela relação albumina/creatinina (para nÃveis urinários até 300-500 mg/dia) e pela relação proteÃna/creatinina ou proteinúria de 24 horas (para nÃveis urinários acima a 500 mg/dia). Com relação à determinação da proteinúria, a quantificação da albuminúria apresenta menor variabilidade.
Urinálise (avaliação da sedimentoscopia)
Embora a TFG e a proteinúria sejam os marcadores mais frequentemente utilizados na identificação da DRC, a avaliação minuciosa da sedimentoscopia à urinálise apresenta papel importante no diagnóstico da doença de base (Tabela 2). A observação de células, cilindros e cristais à sedimentoscopia pode indicar a etiologia da doença renal subjacente. Por exemplo, sedimento urinário com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e mais de 5% de acantócitos é altamente sugestivo de glomerulonefrite. Por outro lado, a presença de cilindros leucocitários e leucocitúria num contexto clÃnico adequado sugere pielonefrite aguda ou nefrite intersticial aguda. A Tabela 2 mostra os achados urinários em algumas causas comuns de DRC.
Ultrassonografia
A ultrassonografia (US) do trato urinário é considerada o exame de imagem de primeira linha na avaliação de indivÃduos com doença renal não diagnosticada. A diminuição da TFG presente por longo perÃodo de tempo, geralmente, se associa com a redução do tamanho renal e ecogenicidade cortical aumentada, enquanto, nas disfunções agudas, os rins mantêm o seu tamanho, sem alterar ecogenicidade do parênquima. A US permite diferenciar as disfunções renais decorrentes das doenças renais intrÃnsecas das causas obstrutivas, assim como identificar doenças hereditárias, como a doença renal policÃstica do adulto.
Tabela 2: Achados tÃpicos de proteinúria (ou albuminúria) e sedimentoscopia no diagnóstico diferencial de causas comuns de doença renal crônica
DRD= Doença renal diabética; DRH= Doença renal hipertensiva; DRCis= Doença renal cÃstica; UO/NTI= Uropatia obstrutiva/Nefrite túbulo-intersticial; PNA= Pielonefrite aguda; GN= Glomerulonefrites; RAC= Relação albumina/creatinina.
Biópsia renal percutânea
Em algumas circunstâncias, haverá necessidade de avaliação microscópica do tecido renal obtido por biópsia para estabelecer o diagnóstico, orientar o tratamento e identificar o grau de atividade e cronicidade da doença renal encontrada, como, por exemplo, nos casos de doenças glomerulares.
Considerações sobre a prevenção e o tratamento da doença renal crônica
A obtenção de uma história médica detalhada, com especial atenção ao uso de medicamentos nefrotóxicos, o exame fÃsico minucioso e a apreciação do estilo de vida (dieta e atividade fÃsica) são essenciais na avaliação e manejo da DRC. Uma vez identificada a doença, o paciente deveria ser submetido a uma avaliação diagnóstica detalhada para determinar a etiologia. As quatro causas mais frequentes de DRC são a doença renal hipertensiva, a doença renal diabética, as glomerulonefrites e a doença renal policÃstica do adulto.
1. Controle glicêmico
No Brasil, o diabetes mellitus é a segunda causa de falência funcional renal (FFR). O controle glicêmico inadequado se associa com o desenvolvimento e a progressão da doença renal diabética, via alterações na retroalimentação tubuloglomerular, anormalidades no metabolismo de polióis e formação de produtos finais de glicosilação avançada. Cerca de um terço dos pacientes com diabetes desenvolverá a doença renal diabética. Assim, nos pacientes com DRC e diabetes, a manutenção do controle glicêmico adequado é fundamental para reduzir a ocorrência de proteinúria, a progressão da DRC e a incidência de FFR.
A partir dos resultados de estudos recentes sobre as complicações relacionadas ao controle glicêmico rigoroso (p. ex., risco aumentado de hipoglicemia), tem-se recomendado manter a hemoglobina glicosilada alvo ao redor de 7%, com valores até mais elevados aceitos para os pacientes com expectativa de vida reduzida ou com risco elevado de hipoglicemia. Além dos benefÃcios na redução da proteinúria e na diminuição da progressão da doença, o controle glicêmico é também importante na atenuação do risco cardiovascular. As diretrizes atuais recomendam o tratamento com os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e com os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) nos diabéticos com proteinúria associada ou não com a hipertensão arterial.
2. Hipertensão arterial
Pacientes com DRC apresentam alto risco de doença cardiovascular e o tratamento da hipertensão diminui esse risco. Atualmente, recomenda-se manter a pressão arterial <140/90 mmHg e <130/80 mmHg quando o paciente apresentar relação albumina-creatinina >30 mg/g.
Os IECAs e os BRAs são as medicações preferidas tendo em vista seu potencial de melhorar os desfechos em pacientes com DRC, particularmente naqueles com proteinúria >0,5 g/dia. A combinação de IECA com BRA não é recomendada, pois aumenta o risco de ocorrência de eventos adversos e de hiperpotassemia.
Quando houver necessidade de associação medicamentosa, o uso de diurético é indicado por diminuir o volume de lÃquido extravascular, a pressão arterial, o risco de doença cardiovascular, além de potencializar os efeitos de IECA, BRA ou outra medicação anti-hipertensiva. A escolha do diurético depende do nÃvel da TFG: os tiazÃdicos são indicados para TFG >30 mL/ min/1,73 m2 e o diurético de alça (p. ex., furosemida) quando a TFG<30 mL/ min/1,73 m2.
Nos casos em que associação de IECA ou BRA com diurético não for suficiente para o controle da pressão arterial, devem-se acrescentar outras medicações, como os bloqueadores dos canais de cálcio, os vasodilatadores (hidralazina, minoxidil) e os agonistas α2-adrenérgicos de ação central (clonidina e alfa-metildopa).
3. Acidose metabólica
A acidose metabólica (AM) é uma complicação importante, encontrada mais frequentemente quando a TFG <30 mL/ min/1,73 m2. A AM contribui para a progressão da DRC, na resistência à insulina e na diminuição do condicionamento cardiovascular, bem como impacta desfavoravelmente o metabolismo ósseo. Atualmente, recomenda-se corrigir a AM com terapia alcalina no paciente que apresentar bicarbonato sérico menor que o limite inferior à normalidade (<22 mEq/L).
4. Anemia
A anemia é uma complicação frequente e precoce no curso da DRC e decorre da diminuição da produção da eritropoetina. A anemia (normocÃtica e normocrômica com contagem baixa de reticulócitos) se associa com perda da qualidade de vida, hipertrofia do ventrÃculo esquerdo e complicações cardiovasculares em pacientes com DRC. A avaliação dos pacientes com DRC e anemia deveria incluir a determinação de hemoglobina, hematócrito, Ãndices hematimétricos, contagem de reticulócitos, Ãndice de saturação da transferrina, ferritina, vitamina B12 e ácido fólico. Quando presente, a deficiência de ferro deve ser corrigida sob pena de não resposta ao tratamento de reposição com a eritropoetina.
5. Vitamina D e metabolismo do fósforo
Embora o metabolismo da vitamina D e do fosfato possa estar desbalanceado nos estágios iniciais da DRC, alterações significativas, geralmente, só ocorrem quando a TFG diminui para valores inferiores a 30-40 mL/ min/1,73 m2. A hiperfosfatemia e a deficiência de 1,25-dihidroxivitamina D induzem hiperparatireoidismo, que se associa com a osteodistrofia renal. As diretrizes atuais recomendam a combinação de restrição de fósforo na dieta, quelantes de fosfato e suplementação de vitamina D para a manutenção do cálcio e fósforo séricos nos limites normais.
6. Hiperpotassemia
A hiperpotassemia é uma complicação tardia e potencialmente grave na DRC, sendo observada mais frequentemente quando a TFG <30 mL/ min/1.73 m2. Os nÃveis normais de potássio (3,5-5,5 mEq/L) deveriam ser mantidos com dietas restritas em potássio e, quando necessário, acrescentando as resinas à base de poliestireno sulfonato de sódio. Nos casos mais graves de hiperpotassemia (potássio sérico >6,5-7,0 mEq/L), pode haver necessidade de medicações intravenosas (p.ex., gluconato de cálcio) e mesmo hemodiálise.
7. Tratamento dos fatores de risco cardiovasculares
Os riscos cardiovasculares são elevados em pacientes com DRC e, por conseguinte, os fatores de risco para aterosclerose deveriam ser agressivamente reduzidos. Adequações dos hábitos de vida, como cessação do tabagismo, 30 minutos de exercÃcio/dia, limitação da ingesta alcoólica e manutenção do Ãndice massa corporal na faixa de normalidade, deveriam ser insistentemente aconselhadas.
Ademais, controle adequado dos nÃveis de pressão arterial, avaliação e tratamento da dislipidemia e rastreio frequente para diabetes mellitus – que, se diagnosticado, deve ser tratado – são medidas a serem perseguidas frequentemente.
Precauções com o paciente que apresenta doença renal crônica
Cabe destacar que muitas das medicações prescritas e/ou seus metabólitos são eliminados pelos rins. Consequentemente, é importante o ajuste de dosagem baseado na TFGe de maneira a evitar ou reduzir a ocorrência de toxicidade medicamentosa ou complicações. Várias medicações podem causar lesão renal aguda e, por conseguinte, iniciar ou acelerar uma DRC já instalada. Assim, seria prudente descontinuar ou suspender temporariamente as medicações que podem causar diminuição aguda da filtração glomerular (p.ex., IECA, BRA, anti-inflamatórios não esteroides – AINE) e aquelas que apresentam potencial de complicações (p. ex., acidose lática por metformina) ou o uso de contraste iodado nos exames de imagem, particularmente num contexto clÃnico de risco aumentado de depleção de volume.
Os AINEs podem determinar redução aguda da TFG por inibirem prostaglandinas vasodilatadoras, especialmente em condições de desidratação e insuficiência cardÃaca, circunstâncias que diminuem a perfusão renal. Adicionalmente, os AINEs se associam com quadros de nefrite intersticial alérgica com ou sem doença de lesão mÃnima, hiperpotassemia, hipertensão e edema e, quando utilizados cronicamente podem acelerar a progressão da DRC. Os AINEs deveriam ser evitados em pacientes que apresentam TFGe <30 mL/ min/1,73 m2.
A ocorrência de acidose lática em pacientes com DRC tem limitado o uso da metformina, uma importante medicação no tratamento do diabetes mellitus, particularmente quando a creatinina sérica for ≥1,5 mg/dL e ≥1,4 mg/dL em pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente. Contudo, as diretrizes atuais recomendam a descontinuação da metformina somente para pacientes com TFGe <30 mL/ min/1,73 m2 e sua utilização com cuidado quando a TFGe estiver entre 30 e 45 mL/ min/1,73 m2.
A DRC é o maior fator de risco para a nefropatia induzida por meio de contraste. Embora medidas como administração de N-acetilcisteÃna, minimização da dose do contraste administrado, expansão de volume com soro fisiológico isotônico ou bicarbonato e não administração concomitante de medicamentos que aumentam o risco de lesão renal aguda (AINE, diuréticos, IECA ou BRA, metformina) têm sido propostas para prevenir disfunção renal pelos agentes de contraste, nenhuma, isoladamente ou em combinação, tem se mostrado definitivamente eficaz. Assim, recomenda-se avaliar funcionalmente os rins cerca de 48-96 horas após a exposição, perÃodo de maior incidência de injúria renal aguda induzida por meio de contraste.
Como acompanhar o paciente com doença renal crônica
A frequência de monitorização da progressão da DRC e de suas complicações (acidose metabólica, anemia, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo secundário, desnutrição, hiperpotassemia) varia de acordo com a categoria da DRC (Tabela 3). A monitorização deve ser mais frequente em pacientes nas seguintes situações: 1. Categorias mais avançadas da DRC (4 e 5); 2. Diminuição rápida da TFG (>5 mL/min/1,73 m2/ano); 3. Controle inadequado da pressão arterial; 4. Ocorrência de acidose metabólica; 5. Albuminúria acentuada (>1g/dia); 6. Exposição a uma causa conhecida de lesão renal aguda (p. ex., contraste iodado, antibiótico aminoglicosÃdeo, entre outros) e 7. Necessidade de introdução ou troca de intervenções terapêuticas para tratar a DRC, a hipertensão ou a proteinúria.
Dois outros aspectos clÃnicos que não têm recebido a devida atenção da comunidade nefrológica merecem destaque: o letramento em saúde (LS) e o comprometimento cognitivo. Ambos apresentam consequências indesejáveis no curso da DRC, particularmente no que se refere à qualidade de vida e à aderência medicamentosa.
O LS ou a habilidade de leitura, que permite ao indivÃduo transitar no ambiente de saúde, é um tema relativamente novo, que vem ganhando espaço nas agendas de pesquisa e polÃtica de saúde, notadamente nos paÃses desenvolvidos. Onde estudado, o LS inadequado associa-se com cuidados de saúde de pior qualidade e maior custo. Infelizmente, a maioria dos médicos não consegue identificar o problema e não têm preparo para lidar com o paciente que apresenta LS inadequado. Por ser comum e associar-se com desfechos clÃnicos indesejáveis, o LS inadequado deveria ser regularmente avaliado nos pacientes com doença renal.
Pacientes com DRC têm grande risco de desenvolver comprometimento cognitivo (CC), inicialmente leve (CCL), passÃvel de identificação, mas ainda subdiagnosticado e subtratado. O CCL avaliado em pacientes não idosos com DRC em tratamento não dialÃtico, utilizando-se o instrumento Montreal Cognitive Assessment (MoCA) mostrou-se frequente e decorreu principalmente do comprometimento de funções executivas.
Encaminhamento do paciente com doença renal para acompanhamento nefrológico
A DRC é frequentemente não diagnosticada, seja nos estágios iniciais, quando a doença é frequentemente assintomática, seja nos estágios mais avançados, por inespecificidade dos achados clÃnicos. Assim, é fundamental identificar os grupos de risco e rastreá-los para DRC por meio da medição da TFGe e pesquisa da proteinúria e/ou hematúria.
O manejo clÃnico da DRC pode se tornar um desafio cativante para diferentes especialistas, particularmente quando realizado em colaboração com o nefrologista. Os pacientes deveriam ser encaminhados quando complicações tais como anemia, acidose metabólica, doença óssea e hipertensão arterial de difÃcil controle ocorrem no curso da DRC (Tabela 3). Adicionalmente, o nefrologista deveria ser consultado quando a DRC decorrer de doença renal complexa ou já apresente perda funcional avançada, assim como nos casos de patologias glomerulares ou tubulointersticiais agudas ou crônicas que requeiram tratamento com medicamentos imunossupressores.
Tabela 3: Recomendações para o encaminhamento ao nefrologista
Estudos têm demonstrado uma relação favorável entre o tempo de acompanhamento nefrológico pré-dialÃtico e melhores desfechos clÃnicos após o inÃcio de Terapia Renal Substitutiva (TRS). Com a perda funcional, o nefrologista deveria ser consultado antes da progressão para as categorias 4 e 5 da DRC, ou seja, TFG <30 min/1,73 m2. Se assim for feito, haverá tempo suficiente para que ele discuta com o paciente e seus familiares as modalidades de TRS, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, implemente intervenções psicossocioeducacionais e referencie para confecção de fÃstula arteriovenosa ou implante de cateter peritoneal. Com o manejo adequado da DRC e encaminhamento nefrológico oportuno, é possÃvel evitar hospitalizações, obstar o inÃcio do tratamento dialÃtico em condições de urgência ou emergência médica e possibilitar a realização do transplante preemptivo.
Indicações para terapia renal substitutiva
As principais indicações para iniciar a TRS são sobrecarga de volume não responsivo a diureticoterapia, pericardite, encefalopatia urêmica, sangramento secundário à disfunção plaquetária e hipertensão arterial não controlada com anti-hipertensivo(s). Outras indicações são a hiperpotassemia e acidose metabólica não controladas por medicamentos, sintomas urêmicos (fadiga, náuseas, vômitos, perda do apetite), desnutrição e insônia.
Conclusão
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus são as principais causas de DRC no Brasil. O diagnóstico da DRC é baseado nos achados de TFGe <60 min/1,73 m2 e/ou documentação de lesão parenquimatosa renal (p. ex., proteinúria) e caracterização da cronicidade (persistência por 90 ou mais dias) das alterações morfofuncionais encontradas. O tratamento das complicações e comorbidades no curso da DRC permite estabilizar ou diminuir a velocidade de progressão da doença. O encaminhamento oportuno dos pacientes para acompanhamento nefrológico se associa com melhores desfechos clÃnicos em todo o curso da DRC e oportuniza a melhor escolha de TRS quando o paciente evoluir para o estágio de FFR.
BIBLIOGRAFIA
Lamprea-Montealegre JA, Shilipak MG, Estrella MM. Chronic kidney disease prevention. Heart 2021 Feb 1o:heartjnl-2020-318004.
Sugahara M, Pak WLW, Tanaka T, Tang SCW, Nangaku M. Update on diagnosis, pathophysiology, and management of diabetic kidney disease. Nephrology (Carlton). 2021 Feb 7.
Yamazaki T, Mimura I, Tanaka T, Nangaku M. Treatment of Diabetic Kidney Disease: Current and Future. Diabetes Metab J. 2021 Jan;45(1):11-26.
Polychronopoulou E, Wuerzner G, Burnier M. How Do I Manage Hypertension in Patients with Advanced Chronic KidneyDisease Not on Dialysis? Perspectives from Clinical Practice. Vasc Health Risk Manag. 2021 Jan 6;17:1-11.
Murton M, Goff-Leggett D, Bobrowska A, Garcia Sanchez JJ, James G, Wittbrodt E, Nolan S, Sörstadius E, Pecoits-Filho R, Tuttle K. Burden of Chronic Kidney Disease by KDIGO Categories of Glomerular Filtration Rate and Albuminuria: A Systematic Review. Adv Ther. 2021 Jan;38(1):180-200.
Charles C, Ferris AH. Chronic Kidney Disease. Prim Care. 2020 Dec;47(4):585-595.
Tonelli M, Dickinson JA. Early Detection of CKD: Implications for Low-Income, Middle-Income, and High-Income Countries. J Am Soc Nephrol. 2020 Sep;31(9):1931-1940.
Paraizo MA, Almeida AL, Pires LA, Abrita RS, Crivellari MH, Pereira BS, Fernandes NM, Bastos MG. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screening mild cognitive impairment in patients with chronic kidney disease (CKD) pre-dialysis. J Bras Nefrol. 2016 Mar;38(1):31-41.
Magacho EJ, Pereira AC, Mansur HN, Bastos MG. [Nomogram for estimation of glomerular filtration rate based on the CKD-EPI formula]. J Bras Nefrol. 2012 Jul-Sep;34(3):313-5.
Santos LT, Mansur HN, Paiva TF, Colugnati FA, Bastos MG. Health literacy: importance of assessment in nephrology. J Bras Nefrol. 2012 Jul-Sep;34(3):293-302.
Kirstajan GM Salgado Filho N, Draibe S A, Netto, MVPadua, Thome FS, Souza E, Bastos MG. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clÃnica / Fast Reading of the KDIGO 2012: Guidelines for evaluation and management of chronic kidney disease in clinical practice J Brasil Nephrol 2014;36(1): 63-73.
Bastos MG, Kirsztajn GM. Chronic kidney disease: importance of early diagnosis, immediate referral and structured interdisciplinary approach to improve outcomes in patients not yet on dialysis. J Bras Nefrol. 2011 Mar;33(1):93-108.
Condé SA, Fernandes N, Santos FR, Chouab A, Mota MM, Bastos MG. Cognitive decline, depression and quality of life in patients at different stages of chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2010 Jul-Sep;32(3):242-8.
Bastos MG, Bregman R, Kirsztajn GM. [Chronic kidney diseases: common and harmful, but also preventable and treatable]. Rev Assoc Med Bras (1992). 2010 Mar-Apr;56(2):248-53.
