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Transfusão em pacientes críticos



1 – O QUE SÃO HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS? Hemocomponentes são os produtos obtidos a partir do sangue total, por meio de processos físicos. Os hemoderivados são obtidos a partir do plasma por técnicas físico-químicas. (Fig.1) HEMOCOMPONENTES:

  • Hemácias;

  • Plaquetas;

  • Crioprecipitado.

HEMODERIVADOS:

  • Albumina;

  • Fatores de coagulação;


2 – QUAL O PARÂMETRO PARA TRANSFUNDIR CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH) EM PACIENTES CRÍTICOS? As transfusões de CH e outros produtos sanguíneos são comuns na unidade de cuidados intensivos. Acima de 40%, os pacientes recebem uma ou mais transfusões de hemácias. O uso adequado dos componentes sanguíneos requer uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios para cada paciente. Durante muitos anos a transfusão de CH foi utilizada para manter a concentração de hemoglobina acima de 10 g/dL e o hematócrito acima de 30% (era a regra “10/30”). As diretrizes atuais sugerem que não deve ser usado um critério único para a indicação de transfusão de concentrado de hemácias. A necessidade de oferta de oxigênio e a condição clínica do paciente devem ser consideradas. 2 – QUAL O PAPEL DO SANGUE NA OFERTA DE OXIGÊNIO? O sangue oferta oxigênio para os tecidos, e a maior parte do oxigênio liberado está ligado à hemoglobina da hemácia. Portanto, a anemia tem o potencial de reduzir a oferta de oxigênio. Entretanto, muitos pacientes são capazes de aumentar a oferta de oxigênio tecidual por aumento do débito cardíaco sem aumentar os níveis de hemoglobina. 3 – O QUE DETERMINA A OFERTA DE OXIGÊNIO AOS TECIDOS? A oferta de oxigênio (DO2) aos tecidos é determinada pela seguinte fórmula: DO2 = débito cardíaco x conteúdo arterial de oxigênio Em indivíduos saudáveis, o DO2 pode ser elevado pelo aumento do débito cardíaco (aumento da frequência cardíaca em pacientes conscientes ou aumento do volume de ejeção em pacientes anestesiados). Em pacientes críticos, o DO2 pode ser mais dependente do conteúdo arterial de oxigênio e a utilização do oxigênio pode se tornar patologicamente dependente da oferta de oxigênio. 4 – QUAL O OBJETIVO DA TRANSFUSÃO DE CH? O objetivo da transfusão de CH é:

  • ↑ DO2

5 – QUAL É A RECOMENDAÇÃO PARA TRANSFUSÃO DE CH? Pacientes adultos hospitalizados que estão hemodinamicamente estáveis, incluindo pacientes críticos deve-se transfundir se Hb < 7 g/dL. 6 – QUANDO TRANSFUNDIR PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA OU ORTOPÉDICA OU PACIENTE COM DOENÇA CARDIOVASCULAR PREEXISTENTE? Pacientes adultos submetidos a cirurgias ortopédicas ou cardíacas e em pacientes com doença cardiovascular preexistente deve-se transfundir se Hb < 8 g/dL. 7 – QUAL A DIFERENÇA ENTRE ESTRATÉGIA DE TRANSFUSÃO RESTRITIVA E LIBERAL? Estratégia Transfusional Restritiva: é a estratégia que transfunde menos sangue. A transfusão ocorre com níveis mais baixos de hemoglobina. Estratégia Transfusional Liberal: é a estratégia que transfunde mais sangue. A transfusão ocorre com níveis mais elevados de hemoglobina. 8 – QUAIS OS LIMITES DE HEMOGLOBINA PARA TRANSFUSÃO NO ADULTO?

9 – EM QUAIS SITUAÇÕES NÃO SE DEVE USAR O “GATILHO” DE HEMOGLOBINA DE 7 a 8 g/dL? As principais exceções ao uso de Hb 7 a 8 g/dL para indicar transfusão, cujas evidencias são insuficientes para guiar à terapêutica transfusional, são:

  • Pacientes com síndrome coronariana aguda;

  • Paciente que necessitam de transfusão maciça;

  • Anemia dependente de transfusão crônica;

  • Pacientes sintomáticos podem ser transfundidos mesmo com hemoglobina mais elevada para tratar sintomas.

10 – QUAIS AS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM PACIENTES CRÍTICOS? As indicações para transfusão de CH em pacientes críticos incluem:

  • Hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica;

· Anemia aguda com oferta inadequada de oxigênio (isto é, obnubilação ou inquietação, oligúria ou anúria, acidose láctica, aumento da extração de oxigênio, etc.); · Concentração de hemoglobina < 7 a 8 g/dL, dependendo das características do paciente. 11 – QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS EM PACIENTES CRÍTICOS? As indicações de transfusão de plaquetas em pacientes críticos podem ser terapêuticas ou profiláticas, como pode ser observado abaixo.

12 – QUAL A RESPOSTA ESPERADA APÓS A TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS? Cada unidade de plaquetas transfundida aumenta a contagem plaquetária de 5 a 10 x 10³ plaquetas/mL em um adulto de 70 Kg. Portanto, a transfusão de seis unidades de plaquetas pode gerar um incremento de plaquetas para 30 x 10³ plaquetas/mL. A resposta à transfusão de concentrados de plaquetas pode ser reduzida pela destruição plaquetária, dependendo da condição clínica do paciente ou da presença de aloanticorpos. 13 – O QUE É O PLASMA? Plasma é a porção do sangue total que permanece após os elementos celulares (hemácias, leucócitos) e plaquetas terem sido removidos por centrifugação. 14 – QUAIS AS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO EM PACIENTES CRÍTICOS? O plasma fresco congelado contém todos os fatores de coagulação, sendo indicado nos pacientes com distúrbio da coagulação. A transfusão de plasma está frequentemente indicada nas seguintes situações clínicas:

  • Sangramento ativo em situações clínicas com anormalidade da coagulação conhecida ou fortemente suspeita;

· Transfusão maciça de concentrados de hemácias - pode levar à deficiência dilucional dos fatores de coagulação; · Antes de procedimentos invasivos ou cirúrgicos com alto risco de sangramento (cirurgia torácica, abdominal, intracraniana e algumas urológicas) se o paciente tem qualquer anormalidade significativa de seus testes de coagulação;

  • Antes de procedimentos invasivos com baixo risco de sangramento (endoscopia, cateterismo cardíaco, acesso venoso central) se o paciente tem grave anormalidade significativa de seus testes de coagulação (tempo de protrombina > 2 vezes o controle; RNI > 2 ou TTPa > 2 vezes o controle).

15 – QUAL A INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO? A principal indicação do crioprecipitado é sangramento com fibrinogênio < 100-200 mg/dL. 16 – O QUE É TRANSFUSÃO MACIÇA? Entende-se por transfusão maciça:

  1. Paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemácias aproximadamente igual à sua volemia em período inferior a 24 (vinte e quatro) horas; e

  2. Paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemácias superior a 10 unidades em período inferior a 24 (vinte e quatro) horas.

17 – QUAIS OS CENÁRIOS CLÍNICOS QUE MAIS FREQUENTEMENTE LEVAM A TRANSFUSÃO MACIÇA? A necessidade de transfusão maciça pode ocorrer em diversos cenários, como trauma, obstetrícia e grandes cirurgias. A situação mais comum que leva a uma transfusão maciça é a cirurgia cardíaca; outras situações menos frequentes são ruptura de aneurisma abdominal, transplante hepático e complicações obstétricas. 18 – QUAIS AS ALTERAÇÕES FISOPATOLÓGICAS OBSERVADAS NA TRANSFUSÃO MACIÇA? A patogênese multifatorial está relacionada à coagulopatia precoce induzida pelo trauma (coagulopatia aguda do trauma), transfusão de hemocomponentes e infusão de cristaloides (Fig. 2). A administração de CH sem adicionar fatores de coagulação e plaquetas resulta em comprometimento da hemostasia: Hemodiluição (coagulopatia diluicional e trombocitopenia); Distúrbio metabólico (acidose e hipocalcemia pelo citrato na solução de estocagem e hipotermia pela refrigeração);


Fig. 2 19 – O QUE PODE CAUSAR A TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES?

  • Doenças infecciosas (sepse por GN - Yersínia (principal), Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter e Escherichia);

• Formação de anticorpos (aloimunização); • TRALI; • Aumento da administração de volume (TACO);

  • Imunomodulação (TRIM) - (liberação de citocinas pelos leucócitos).

20 – O QUE É TRALI? TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão) é uma complicação que ocorre em até 6 horas após a transfusão. Consiste na reação de anticorpos do plasma do doador contra os leucócitos do receptor, que serão ativados e promoverão lesão do endotélio vascular pulmonar.

21 – QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DA TRALI? Em função da lesão do endotélio vascular pulmonar ocorrerá vazamento capilar de fluidos dentro dos alvéolos e o paciente apresentará EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO. 22 – QUAIS AS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS MAIS FREQUENTES DA TRALI? Os sinais e sintomas mais comuns são dispneia, hipoxemia, edema pulmonar bilateral e febre. São também observadas com frequência a taquicardia, hipotensão e cianose.

23 – COMO CONDUZIR OS CASOS DE LESÃO PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO?

  • Interromper a transfusão nos casos de suspeita de TRALI;

  • Suporte ventilatório;

  • Suporte hemodinâmico.

24 – O QUE É TRANSFUSÃO AUTÓLOGA? A transfusão autóloga ou autotransfusão é um método de reposição sanguínea na qual o sangue do próprio paciente é coletado, processado e reinfundido em sua circulação. 25 – QUAIS AS VANTAGENS DAS TRANSFUSÕES AUTÓLOGAS?

26 – COMO PODEM SER CLASSIFICADAS AS TRANSFUSÕES AUTÓLOGAS?

  • Pré-operatória ou pré-depósito (doação autóloga);

  • Hemodiluiçao intraoperatória ou aguda normovolêmica;

  • Recuperação intraoperatória.

27 – COMO É A AUTOTRANSFUSÃO PRÉ-ESTOQUE? O procedimento de doação autóloga pré-operatória requer a aprovação do médico hemoterapeuta e do médico do paciente. Faz-se a coleta de uma bolsa de sangue total dias antes da cirurgia para ficar estocada para seu uso exclusivo. Está indicada nos seguintes procedimentos:

  • Prostatectomia;

  • Mastectomias;

  • Cirurgias ortopédicas;

  • Cirurgias vasculares de médio porte.

28 - COMO É A RECUPERAÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE SANGUE? É um procedimento que possibilita, com uso de máquinas especiais (cell savers), a aspiração do sangue perdido no campo operatório. Indicação: cirurgias com grandes hemorragias (cirurgia cardíaca, transplante hepático e aneurisma de aorta). 29 - COMO É A HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA? É coleta de sangue antes ou imediatamente depois da indução anestésica com reposição simultânea de volume com cristaloides e/ou coloides. Indicação: cirurgia geral, ortopedia, cirurgia plástica 30 – QUAIS SÃO AS CONTRAINDICAÇÕES PARA DOAÇÃO AUTÓLOGA? Não é autorizada a coleta de sangue em caso de quadro clínico instável, doenças cardíacas, como angina instável, hipertensão não controlada, insuficiência cardíaca descompensada, cardiopatias restritivas, processos inflamatórios presentes, existência de infecção ativa ou tratamento antimicrobiano e anemia com hemoglobina < 11 g/dL



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