1. O que é trombose venosa profunda?
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos no interior de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão do vaso, sendo mais comum nos membros inferiores (80 a 95% dos casos).
2. Qual a incidência da TVP?
Estima-se aproximadamente em 900.000 casos de TVP por ano nos EUA. A mortalidade é estimada em 50.000 mortes por ano devido ao tromboembolismo pulmonar (TEP).
3. Quais são as complicações da TVP?
As complicações decorrentes da TVP variam de efeitos discretos no membro afetado até alterações graves e debilitantes. As principais complicações são a insuficiência venosa crônica, a síndrome pós-trombótica (edema, dor, mudança na pigmentação, ulcerações na pele dos membros inferiores) e embolia pulmonar. Estima-se que em torno de 28% dos pacientes evoluam com síndrome pós-trombótica em um prazo de 20 anos. A embolia pulmonar é complicação mais grave, tendo repercussões que variam desde sintomas discretos até a insuficiência respiratória e óbito.
4. Quais os fatores envolvidos no desenvolvimento da doença?
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são: estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade, também conhecidos como a tríade de Virchow. A trombose é evento frequentemente multifatorial, com cada fator contribuindo de forma variável conforme o caso. Dessa forma, a idade avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez e distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco para TVP. Os estados de hipercoagulabilidade parecem ter a maior importância na gênese da TVP.
Quando há lesão do endotélio, plaquetas e glóbulos brancos rapidamente se acumulam no local, e ocorre ativação de fatores da coagulação. As plaquetas liberando ADB e tromboxano A2 promovem mais agregação plaquetária. Ocorre a formação da trombina que contribui para agregação de mais plaquetas, e a formação da fibrina que dará consistência ao trombo.
A diminuição de velocidade do fluxo pode gerar distúrbio no fluxo laminar com formação de redemoinhos, acúmulo de sangue com depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos, aumento da concentração de fatores da coagulação, aumento da concentração local de ADP, hipóxia do endotélio, formação de fibrina, trombina, dando continuidade no processo de formação do trombo. Comum atrás dos seios valvares.
5. Quais são os fatores de risco?
Sabe-se que fatores genéticos interagem com fatores ambientais levando ao desencadeamento da doença. Logo, os fatores de risco podem ser classificados como:
Hereditários/Idiopáticos: aumento do fator VIII e XI, resistência à proteína C ativada (mutação no fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; hiperhomocisteinemia; aumento do fibrinogênio, diminuição de inibidores da coagulação como: deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S;
Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer; hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia estrogênica.
Fatores de risco para tromboembolismo venoso
6. Existe classificação para a doença?
Sim. Usualmente são divididas em TVP proximal, quando acometem as veias poplíteas, femoral ou ilíaca, e TVP distal quando acometem somente as veias da perna. Sabe-se que a probabilidade de uma embolia pulmonar ocorrer de uma veia distal é baixa.
7. Qual é o quadro clínico da doença?
O quadro clínico é muito variado e depende da extensão da trombose e de quais veias foram acometidas. Os achados mais comuns são: dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação.
A dor, sintoma mais frequente, pode ser espontânea ou sentida através da compressão da panturrilha ou do trajeto das veias acometidas. É secundária a distensão da própria veia, ao processo inflamatório envolvido e pelo edema muscular que expande o músculo no interior da fáscia pouco distensível. O Edema, que tem extensão conforme o segmento venoso acometido, geralmente é unilateral. As alteracões de coloração, geralmente evidenciadas como cianose, são principalmente encontradas em quadros de TVP proximal. Podemos encontrar a temperatura do membro elevada, pela congestão venosa. Empastamento da panturrilha (aumento de consistência da musculatura da panturrilha). Dilatacão de veias superficiais, funcionando como vias colaterais para o segmento venoso obstruído. Febre mais raramente. Se a embolia pulmonar estiver presente, podemos encontrar sinais hemodinâmicos e respiratórios dessa patologia.
8. Existem manobras que auxiliam no diagnóstico?
Sim. São algumas delas:
a. Sinal de Homans: dor na panturrilha provocada pela dorsiflexão passiva do pé.
b. Sinal de Moses: dor à palpação da musculatura contra a superfície óssea.
c. Sinal da Bandeira: Redução da mobilidade da musculatura da panturrilha pelo empastamento.
9. A avaliação clínica é confiável:
A avaliação clínica isoladamente não é suficiente para diagnosticar ou descartar a TVP, pois os achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos. Recomenda-se a anamnese detalhada procurando identificar, além dos sintomas, os fatores de risco para a doença, um exame físico minuncioso e, combinado a isso, a realização de exames de imagem.
10. Quais os diagnósticos diferenciais devo estar atento?
Devemos ficar atentos aos diagnósticos diferenciais, que incluem: infecções de subcutâneo em fase inicial, ruptura muscular, miosites, fadiga muscular, hematoma muscular, ruptura de cisto de Baker, alterações articulares do tornozelo ou joelho.
11. O que são phlegmasias?
phlegmasia alba dolens (inflamação branca dolorosa): Quadro encontrado na TVP do segmento femoroilíaco que cursa com palidez do membro pela presença de vasoespasmo. Ocorrem dor e edema intensos em todo membro, além da palidez e, em alguns casos, podemos encontrar diminuição dos pulsos.
phlegmasia coerulea dolens (inflamação azulada dolorosa) denota um grave comprometimento do retorno venoso. Ocorre pela obstrução total ou quase total das veias do membro, com trombose do segmento femoroilíaco, das veias colaterais e frequentemente das veias poplíteas e da perna. Manifesta-se com dor intensa, excruciante, edema intenso e cianose do membro, podendo conduzir a grangrena.
12. Qual o primeiro exame complementar a ser realizado?
A dosagem laboratorial do D-dímero (um dos produtos da degradação da fibrina) pode ser utilizada para excluir a possibilidade de TVP ou TEP, quando o resultado for normal, por ter alta sensibilidade. Mas tem baixa especificidade, não confirma o diagnóstico. D-dímero também está elevado após cirurgias, traumas, infecções; está elevado em gestantes, cardiopatias, doenças hepáticas, algumas neoplasias.
12. Qual é o método de imagem de primeira escolha?
O método de imagem de primeira escolha para confirmação diagnóstica de TVP é o Eco-Doppler. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 98%. Tem como vantagens: ser realizado com equipamento de uso universal, está presente na maioria dos hospitais, o preço é acessível, pode ser repetido, permite um diagnóstico não invasivo e sem contraindicações. Esse exame permite a identificação da trombose, sua localização e também a extensão da doença. O teste da compressão venosa é simples e confiável para diagnóstico da TVP - basta a incompressibilidade da veia no modo B para fazer diagnóstico (principalmente em vasos mais proximais).
13. Qual é o método auxiliar padrão ouro para diagnóstico?
A flebografia é considerada padrão ouro, porém por ser método invasivo, vem sido substituída por métodos não invasivos, principalmente o Eco-Doppler (ultrassonografia duplex scan).
14. Quando uso a flebografia?
A flebografia, exame padrão-ouro, está sendo cada vez menos utilizada, ficando restrita a alguns casos que o Eco-Doppler for inconclusivo ou em fases mais tardias para avaliação de sequelas. É realizada com injeção de contraste e avaliação do sistema venoso. Permite identificar a presença ou ausência da trombose venosa profunda e sua extensão.
15. Cite algumas desvantagens da flebografia.
É contraindicada durante a gravidez. Deve ser evitada em pacientes alérgicos e usada com cautela em portadores de doença renal. Tem limitação do seu uso, como por exemplo, em pacientes graves internados em unidade de terapia intensiva.
16. Existem outros exames não invasivos para auxílio diagnóstico?
Sim. Outros métodos não invasivos menos utilizados são o Doppler ultrassom portátil (velocímetro Doppler) e métodos pletismográficos.
17. Qual o papel da TC e RNM?
A tomografia computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética tem pouca aplicabilidade no diagnóstico da TVP de membros inferiores, porém podem auxiliar no diagnóstico de trombose de veia cava e de seus ramos.
18. Qual o algorítimo diagnóstico de TVP?
Diante da suspeita clínica de TVP, a dosagem de d-dímero deve ser solicitada. Valor negativo exclui TVP, valor positivo fortalece a suspeita, mas não fecha o diagnóstico. A seguir deve-se solicitar exame de imagem complementar, que é o EcoDoppler. Se positivo confirma o diagnóstico e o tratamento deve ser instituído. Se negativo deve-se repetir o EcoDoppler em 48h. Se positivo confirma o diagnóstico de TVP. Se negativo devem ser pesquisadas outras causas para o quadro clínico do paciente. Em casos que a suspeita clínica de TVP for muito forte e o exame for negativo, pode-se lançar mãos de outros métodos de imagem.
19. Como é feita a profilaxia da TVP?
Pode ser feita usando métodos físicos ou medicamentosos, a depender das peculiaridades do paciente e dos fatores de risco existentes. Inclui atividades físicas, uso de meia de compressão elástica, compressão pneumática intermitente e uso de anticoagulantes.
20. Como é feito o tratamento da TVP?
O tratamento padrão é feito com uso de anticoagulantes. Assim que o diagnóstico for realizado o tratamento deve ser iniciado; para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, desde que não haja contraindicação.
Além disso, são adotadas medidas gerais, como elevação dos membros inferiores, uso de meias de compressão elástica (que melhoram a função de bomba de panturrilha e o retorno venoso), podendo ainda ser usadas medicações flebotônicas, analgésicas e anti-inflamatórias.
21. Como é feito o tratamento anticoagulante?
Recomenda-se o tratamento inicial com: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (SC), Heparina não fracionada (HNF) endovenosa (EV) ou SC monitorizada, dose fixa de HNF SC, ou fondaparinux SC, seguida de anticoagulantes orais a longo prazo.
Recomenda-se a duração do tratamento inicial (HNF, HBPM ou fondaparinux) por pelo menos cinco dias, associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que o RNI (relação de normatização internacional) esteja no nível terapêutico, entre 2 e 3, por dois dias consecutivos. A partir deste momento, as drogas parenterais podem ser suspensas com segurança.
Caso sejam utilizados os novos anticoagulantes orais (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana), não há necessidade de monitorização do RNI.
22. Por quanto tempo os pacientes devem receber anticoagulantes?
A duração do tratamento varia de acordo com o perfil de cada paciente, dependendo do risco de recorrência de TEV, sendo a avaliação clinica indispensável nestes casos. Em pacientes com TVP causada por fator de risco reversível, recomenda-se a anticoagulação oral por, pelo menos, três meses. Em pacientes com TVP espontânea, recomenda-se o tratamento por, pelo menos, três meses e que, após esse período, seja avaliado o risco-benefício do tratamento estendido, de 6 meses a 1 ano.
23. Quando uso a terapia anticoagulante estendida?
A terapia estendida é recomendada para pacientes com primeiro episódio de TVP proximal idiopática, sem fatores de risco para hemorragias e que possam ser submetidos a uma boa monitorização da anticoagulação; pacientes com segundo episódio de TVP idiopática. Durante a terapia anticoagulante estendida, recomenda-se a reavaliação periódica para cada paciente, sobre os riscos e benefícios da continuidade do tratamento.
Para TVP distal idiopática sugere-se o tratamento oral por três meses, ao invés de terapia por tempo estendido.
24. Como age a Heparina não fracionada (HNF)?
A HNF possui efeitos complexos sobre o mecanismo da coagulação, sobre os vasos sanguíneos, além de efeitos anti-plaquetários. Agem principalmente pela inibição da trombina (ação anti-IIa). Também age sobre o fator Xa.
25. Quais as vias e doses de HNF?
HNF via EV: Caso a HNF seja o tratamento inicial de escolha, recomenda-se que, após o bolus EV (80 U/Kg ou 5.000 U), deve ser administrada em infusão venosa contínua (inicialmente na dose de 18 U/Kg/h) com ajuste de dose para obter e manter um TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) entre 1,5 e 2,5 acima do basal.
HNF via SC: Se utilizadas doses fixas, recomenda-se uma dose inicial de 333 U/Kg seguida de 250 U/Kg duas vezes ao dia, ao invés de realizar tratamento sem estar de acordo ao peso do paciente, com ajuste de dose para obter e manter um TTPa entre 1,5 e 2,5 acima do basal.
26. Quais são as características das Heparinas de baixo peso molecular?
As HBPM têm biodisponibilidade previsível, portanto, não se recomenda a monitorização dos níveis de anti-fator Xa como rotina. São mais convenientes pela facilidade de aplicação e pela não necessidade de controle laboratorial para correção de dose, sendo mais cômodas para o paciente.
27. Quais as dosagens utilizadas das HBPM?
Enoxaparina – 1mg/kg de 12/12h ou 1,5mg/Kg em dose única diária.
Dalteparina – 100 UIAnti-Xa/Kg de 12/12h ou 200 UIanti-Xa em dose única diária.
Nadroparina – 85,5 UIanti-Xa/Kg de 12/12h ou 171 UIanti-Xa em dose única diária
28. O que é o Foundaparinux?
Considerado novo anticoagulante, inibe o fator Xa bloqueando a geração de trombina. Tem efeito rápido, pode ser utilizado por via subcutânea uma única vez ao dia e não necessita controle laboratorial.
29. Qual o mecanismo de ação da varfarina?
A varfarina é o principal representante dos antagonistas da Vitamina K (AVK). Eles interferem na produção de fatores vitamina K dependentes (fatores II, VII, IX, X). É anticoagulante oral.
30. E como ela é utilizada?
Deve ser iniciada no primeiro dia de terapia, associados à HNF, HBPM ou fondaparinux, exceto nos pacientes que tenham contraindicação ao seu uso. O tratamento com AVK requer mensuração frequente do RNI e de monitorização das interações alimentares e com outras drogas.
A dosagem da Varfarina pode ser iniciada com 10 mg nos primeiros dois dias, seguindo com 5 mg a partir do 3o dia ou ser iniciada diretamente na dose de 5 mg. Deve-se monitorizar o RNI até alcançar o nível terapêutico, entre 2 e 3, para que então possa ser mantida apenas a terapia oral com dose ajustada.
31. Cite os principais efeitos colaterais da varfarina?
São as hemorragias, rash cutâneo, máculas, pápulas, prurido, náuseas, síndrome purpúrica dos pés e necrose dérmica bolhosa hemorrágica.
32. A varfarina pode ser usada em gestantes?
Os AVK não devem ser usados durante o 1o e o 3o trimestre de gestação, pelo risco de induzir más-formações fetais no primeiro trimestre e pelo risco de sangramento fetal durante a gestação, uma vez que ultrapassam a barreira placentária. A droga de escolha nesses casos é a heparina, podendo ser a HNF ou a HBPM.
33. Quais são os novos anticoagulantes orais autorizadas para uso do Brasil e como agem?
As drogas autorizadas no Brasil para uso no tratamento de TEV são a rivaroxabana, apixabana e dabigatrana. A Rivaroxabana e a Apixabana são inibidores diretos do fator Xa, enquanto a Dabigatrana é inibidor direto da trombina.
34. Quais as vantagens dos novos anticoagulantes orais?
Têm a vantagem de não requererem monitorização laboratorial, podem ser administrados em doses fixas por via oral, com rápido início de ação, meia vida curta e sem grandes interações alimentares ou medicamentosas. (D)
35. O tratamento trombolítico é usado de rotina nos casos de TVP?
Não. Os tratamentos trombolíticos sistêmicos ou locais podem ser usados eventualmente. São utilizados principalmente em tratamento de TVP extensa proximal complicada. Dá-se preferência à trombólise com cateter intratrombo, diretamente no segmento afetado. As principais complicações são as hemorrágicas.
Nos casos de embolia pulmonar, a trombólise é indicada para pacientes com comprometimento hemodinâmico, exceto na existência de contraindicação maior devido ao risco de hemorragias, não sendo recomendada como rotina.
36. Qual o papel do tratamento cirúrgico?
O tratamento cirúrgico pode ser realizado eventualmente, principalmente nos casos de risco de perda do membro como em casos de Phlegmasia cerulea dolens. É realizado retirando-se o trombo agudo do segmento venoso.
37. O que é filtro de veia cava?
Filtros de veia cava inferior (FVCI) são dispositivos de metal implantados na veia cava inferior, buscando prevenir ou controlar a embolia pulmonar decorrente da TVP de membros inferiores. Podem ser temporários ou permanentes. Não se recomenda o implante de filtro de veia cava inferior como tratamento de rotina de TEV.
38. Quais as indicações para implante de FVCI?
São divididas em absolutas e relativas.
Indicações absolutas: Pacientes com TEV com contraindicação de anticoagulação, ineficiência e/ou complicações da anticoagulação (embolia a despeito do tratamento anticoagulante correto; complicações hemorrágicas).
Indicações relativas: quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com anticoagulação; EP maciça; trombo flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em pacientes com limitada reserva cardiopulmonar.
