Vinte e cinco perguntas e respostas sobre Anestésicos Locais

1. Qual é a estrutura química geral dos anestésicos locais?

Um anel aromático (confere lipossolubilidade), uma cadeia intermediária (um grupo amida/éster) e uma amina terciária (parte hidrófila).

A imagem a seguir ilustra as duas possibilidades estruturais dos anestésicos locais.

2. Porque o grupo dos ésteres é mais alérgeno do que o das aminas?

Devido ao ácido para-aminobenzoico (PABA), um conhecido alérgeno.

3. Qual a complicação comum da prilocaína quando utilizada em doses próximas ao limiar tóxico? Como pode ser corrigida?

Meta-hemoglobinemia. Ela pode ser corrigida com o azul de metileno.

4. Qual o mecanismo de ação dos anestésicos locais?

Bloqueio reversível dos canais de Na+, que impede a condução do estímulo nervoso. A imagem a seguir explicita o bloqueio dos canais de Na+ com inibição do potencial de ação.

5. Por que os anestésicos locais são apresentados em fórmulas mais ácidas (pH 4,0-6,0)?

Porque muitas formulações são acompanhadas de adrenalina, e esta se oxida em meios básicos.

6. Quais variáveis físico-químicas interferem no mecanismo de ação dos anestésicos locais?

• Peso molecular – dependendo do tamanho da molécula, pode-se ter uma difusão maior ou menor por meio do canal de Na+;

• lipossolubilidade – está associada a bloqueios de ótima qualidade, como é o caso da bupivacaína (importante lembrar que, no entanto, quanto maior a solubilidade, maior a toxicidade);

• grau de ionização – está relacionado com a velocidade com que se penetra a bainha de mielina, quanto menor o pKa mais rápido;

• afinidade proteica – os canais de sódio são estruturas proteicas, portanto, anestésicos locais que possuem alta afinidade proteica acoplam-se mais facilmente aos canais de Na+. A tabela abaixo apresenta as propriedades físico-químicas dos atuais anestésicos locais disponíveis para uso.

7. Quando um bloqueio é bem realizado?

Quando pelo menos três nós de Ranvier são expostos ao anestésico local. Abaixo segue um esquema demonstrando os nódulos de Ranvier, que são intervalos regulares na mielinização do axônio.

8. Qual seria o anestésico local perfeito?

Um anestésico com alta lipossolubilidade e afinidade proteica e Pka baixo. Infelizmente, esse anestésico não existe.

9. Quais fatores alteram a concentração inibitória mínima dos anestésicos locais?

Diâmetro das fibras, pH e frequências da estimulação nervosa.

10. Em relação às fibras nervosas, quais as primeiras e as últimas a serem anestesiadas?

Fibras C (pós-ganglionar simpático) e fibras A do tipo alfa e beta, responsáveis pela motricidade e propiocepção. A tabela abaixo exemplifica de maneira mais completa os tipos de fibra nervosas bloqueadas pelos anestésicos locais e suas particularidades.

11. Por que a anestesia local é menos efetiva em ambientes ácidos?

Porque o grau de ionização do anestésico será ainda maior, o grupo amina receberá mais prótons e se tornará mais polarizado em ambientes ácidos, tendo como consequência a dificuldade de penetrar a bainha de mielina.

12. Quais estratégias são utilizadas quando o pH local está mais ácido que o pH fisiológico?

Uso de soluções anestésicas bicarbonadas e bloqueios mais distantes da área a ser anestesiada.

13. Por que os anestésicos locais possuem melhor efeito em pacientes com dor?

Ao sentir muita dor, a frequência de estímulos nervosos fica elevada, ativando os canais de Na+ voltagem dependente. Ao ativar esses canais, há melhor ligação do anestésico local ao canal de Na+. Veja o esquema do bloqueio da condução.

14. Quais são os vasoconstritores mais utilizados em uma solução anestésica?

Adrenalina, fenilefrina e felipressina.

15. Cite os benefícios dos vasoconstritores para a anestesia local.

1. Diminuem a toxicidade sistêmica;

2. permitem o uso de maior quantidade de anestésico local;

3. melhoram a qualidade do bloqueio;

4. diminuem a quantidade de sangue que passa na região, fazendo com que o anestésico local haja por mais tempo, diminuindo, consequentemente, o sangramento;

5. prolongam o bloqueio;

6. são sinalizadores de injeção IV acidental.

16. A que se deve as propriedades analgésicas da adrenalina?

Aos seus efeitos mediados pelos receptores adrenérgicos alfa 2.

17. Quais as desvantagens dos vasoconstritores associados aos anestésicos locais?

São contraindicados em extremidades devido ao risco de necrose e efeitos simpaticomiméticos (adrenalina).

18. Quando haverá toxicidade de anestésicos locais no sistema nervoso central (SNC)?

A toxicidade a nível de SNC ocorrerá quando os anestésicos locais forem injetados diretamente em vasos sanguíneos ou quando ultrapassarem o limiar de toxicidade, sem associação com o uso de vasoconstritores.

19. Como se manifesta a neurotoxicidade?

Dormência na língua e ao redor da boca, gosto metálico na boca e taquilalia; todos os sintomas seguidos por agitação ou sonolência e, posteriormente, crises convulsivas tônico-clônicas.

20. Qual a via de metabolismo dos anestésicos locais?

Os aminoésteres são metabolizados por esterases plasmáticas, com exceção da cocaína; as aminoamidas são metabolizadas no fígado, por meio do citocromo P450. A seguir é apresentado um esquema, evidenciando a metabolização dos anestésicos locais.

21. Sabe-se que a região de administração do anestésico local tem impacto na sua toxicidade. Quais são os locais de alto risco?

Injeção acidental IV, administração em mucosa, região intercostal e região paracervical (cérvix uterina). Em direção à seta, estão as vias de administrações locais com ordem crescente de concentração plasmática e risco de dose tóxica.

22. Como diluir uma solução anestésica sem atingir a dose tóxica?

Para diluir uma solução anestésica, é necessário transformar a concentração em miligramas, conhecer o limite tóxico do anestésico local em mg/kg e saber utilizar a adrenalina na diluição.

23. Quais os tipos de bloqueios anestésicos?

Infiltração de campo, bloqueios tronculares, anestesia do neuroeixo e bloqueios de nervos periféricos e de plexos.

24. Qual o primeiro anestésico local a ser utilizado na história?

A cocaína, em 1884. A seguir, um breve esquema a respeito da história dos anestésicos locais é apresentado.

25. Cite dois exemplos de anestésicos locais derivados de éster e dois derivados de amidas.

• Derivados éster: cocaína, procaína, tetracaína e cloroprocaína.

• Derivados de amidas: bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína, prilocaína, lidocaína e estidocaína. A tabela a seguir elenca os anestésicos locais disponíveis para uso.