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Asma na Infância: mecanismo patogênico, sintomas e condutas



1. Qual é o conceito de asma?


Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores a alérgenos diversos e por limitação ao fluxo aéreo; é reversível espontaneamente ou com tratamento.



2. Clinicamente, como a asma se manifesta?


Episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao acordar.



3. Quais são os principais fatores de risco, agravantes e atenuantes da asma?


Fatores de risco: coexistência de asma com outros quadros alérgicos (rinite alérgica e dermatite atópica) e fatores genéticos.

Agravantes/desencadeantes: infecções respiratórias (principal desencadeante em crianças), fumo passivo, epitélio e pelo de animais, ácaros, baratas, mofo, emoções e exercício.



4. Por que o leite materno é considerado um fator de proteção indireto para asma infantil?


O aleitamento materno é uma das principais formas de evitar infecções pelos vírus respiratórios, uma vez que eles são os principais desencadeantes de crises de asma na infância. O leite materno tem papel fundamental na proteção indireta contra a ocorrência de asma.



5. Com relação à fisiopatologia da asma, quais são os dois principais processos responsáveis pelo desenvolvimento e curso da doença?


Inflamação (edema à redução da luz brônquica à aumento na produção de muco espesso à estreitamento de vias aéreas) e broncoconstrição (estreitamento da luz brônquica à entra ar, mas este não consegue sair à gera o sibilo característico da asma).


6. Dentro da fisiopatologia da asma, qual via de resposta linfocitária prevalece no desencadeamento do processo? Quais são as duas principais citocinas que dão início e manutenção ao processo inflamatório crônico?


Prevalência de resposta: TH2.

Principais citocinas inflamatórias: IL-4 e IL-5.



7. Tendo como base a fisiopatologia da asma, quais são as principais células sensibilizadas por imunoglobulinas da classe E (IgE) e quais são seus papeis principais no desenvolvimento da doença?


Mastócitos: reação imediata (histamina, prostaglandinas, leucotrienos) que cursa com broncoconstrição.

Eosinófilos: reação tardia, que origina a inflamação crônica.



8. Quais características clínicas auxiliam na suspeita diagnóstica de asma na infância?


Sintomas episódicos de dispneia, tosse crônica (principalmente à noite e nas primeiras horas da manhã), sibilância, dor ou desconforto torácico que melhora espontaneamente ou com uso de broncodilatador/anti-inflamatórios esteroides e que possui uma variabilidade sazonal (relacionada com infecções virais), história familiar de asma (pai, mãe, irmãos) e exclusão de outros diagnósticos.



9. Qual sintoma clínico que, se presente, demanda investigação e suspeita para asma?


Tosse crônica.



10. Levando-se em consideração as crianças menores de 5 anos que sibilam, como elas podem ser classificadas?


Sibilantes transitórios: crianças que fazem bronquiolite viral aguda, sibilam até 3 anos e deixam de sibilar depois.

Sibilantes não atópicos: crianças que têm crises de infecções respiratórias agudas obstrutivas desencadeada por vírus. Geralmente, as crises melhoram na idade escolar.

Sibilantes atópicos: asmáticos.



11. Tendo por base a classificação das crianças menores de 5 anos que sibilam, qual corresponde a curva A, B e C, respectivamente?




A: sibilante transitório; B: sibilante não atópico; C: sibilância/asma IgE associada.

A e B correspondem a cerca de 65% dos casos.



12. Quais são as manifestações mais sugestivas de asma em menores de 5 anos?


• Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês);

• tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo, pela manhã;

provocados por riso[A1] ou choro intenso ou exercício físico;

• tosse sem relação evidente com viroses respiratórias;

• presença de atopia: rinite/dermatite atópica;

• história familiar de asma e atopia em parentes de primeiro grau;

• boa resposta clínica aos beta-2 agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios.



13. Qual exame funcional é considerado de escolha para estabelecer o diagnóstico de asma, determinar o grau de obstrução e documentar as modificações decorrentes de tratamento?


Espirometria + teste de reversibilidade com broncodilatador. No entanto, uma espirometria normal não descarta um diagnóstico de asma clínico.



14. Quais são as principais limitações da espirometria como exame funcional na asma infantil? Qual outro exame funcional, ambulatorial, pode ser utilizado para diagnóstico, monitorização e controle da asma?


• Limitadores: idade (geralmente é um exame de escolha apenas para indivíduos acima de 5 anos, a depender também da cooperação e da capacidade da criança). Tem mais valor na monitorização ambulatorial da doença.

• Exame funcional ambulatorial: peak flow – pico de fluxo expiratório.




15. Para diagnóstico de alergia da criança, quais são as provas in vivo e in vitro disponíveis, respectivamente?


In vivo: testes cutâneos por técnica de puntura.

In vitro: IgE específica, confirma e complementa os testes cutâneos.



16. Quais são as possíveis classificações no que tange à crise de asma infantil?


Crise leve a moderada, crise grave e crise muito grave (insuficiência respiratória).



17. Sabendo-se que as crises muito graves de asma são de reconhecimento rápido importante, quais são os principais achados clínicos em uma criança com esse quadro?






18. De acordo com o GINA 2019, para maiores de 5 anos, quais são as possíveis classificações da asma pelos níveis de controle? Quais são os critérios utilizados para tal?





19. Qual característica clínica isolada é indicativa de asma não controlada e, nesse caso, qual a conduta mais adequada?


Uma exacerbação em qualquer semana no último mês é indicativa de asma não controlada, sendo necessária a revisão do tratamento de manutenção.


20. Com relação à crise asmática infantil, qual classe farmacológica é considerada de escolha para o tratamento inicial? Qual a sua principal finalidade e quais são as principais drogas representantes?


Broncodilatadores beta-2 agonistas de curta duração via inalatória possuem efeito de 4 a 6 horas, com intuito de aliviar os sintomas de crise. Os principais representantes são salbutamol (Aerolin®), fenoterol (Berotec®) e terbutalina (Bricanyl®).



21. No tratamento de alívio sintomático da crise asmática, como é feita a dosagem do salbutamol, tanto com aerossol dosimetrado quanto com nebulização?


• Aerossol dosimetrado: 400-600 mcg – repetir a cada 20 minutos no período de 1 hora.

• Nebulização: 0,07-0,15 mg/kg/dose – uma gota = 0,25 mg (máximo de 20 gotas) de 20/20 minutos, no período de 1 hora.



22. Além da via inalatória, quais são as outras possíveis vias de administração de broncodilatadores beta-2 agonistas e seus principais representantes?


Via subcutânea – terbutalina; via venosa – salbutamol venoso [uso em unidade de terapia intensiva (UTI) ou na emergência].



23. Quais são os principais efeitos colaterais dos broncodilatadores?


Taquicardia, tremores e hipopotassemia (casos de uso excessivo).



24. Diante de pacientes em crises de asma mais graves ou com reações graves (arritmias) aos beta-2 agonistas de curta duração, qual medicamento broncodilatador pode ser associado aos de rápida ação e quais são seus principais efeitos colaterais?


Brometo de ipratrópio (Atrovent®): < 10 kg = 0,125 mcg (10 gotas); > 10 kg = 0,250 mcg (20 gotas); associado ao beta-2 de curta duração, de 20 em 20 minutos, no período de 1 hora.

Em caso de arritmia com beta-2 agonista de curta duração: usar o brometo de ipratrópio isoladamente.

Principais efeitos colaterais: boca seca, glaucoma e retenção urinária.



25. Quanto ao uso dos corticosteroides sistêmicos por período curto nas crises asmáticas, qual a principal vantagem do uso de prednisolona sobre a prednisona em crianças pequenas? Qual é o medicamento endovenoso de escolha, se necessário?


A prednisolona (Predsim®) possui apresentação de solução oral, não apenas de comprimido, como é o caso da prednisona (Meticorten®); logo, em crianças pequenas, torna-se uma vantagem terapêutica. Quanto ao uso endovenoso, a droga de escolha é a hidrocortisona (Solucortef®[A4] ) – dose inicial de 4 a 8 mg/kg/dose; depois, manter 20 a 40 mg/kg/dose de 6/6 horas com, no máximo, 250 mg/dose.



26. Em quais situações está indicada a oxigenoterapia e como ela deve ser feita?


Sempre que SatO2 ≤ 92%; desejado para SatO2 < 95%; suspender quando SatO2 ≥ 95%. Usar máscara com reservatório/não reinalante sempre que possível e a 100%. Se não houver possibilidade de avaliar a saturação e mediante dificuldade respiratória, oferecer oxigênio.



27. Após a primeira hora de tratamento da crise asmática, quais são as possibilidades de resposta do paciente e como identificá-las?





FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca.



28. Diante de um paciente que obteve boa resposta ao tratamento de primeira hora da crise asmática, estável, quais devem ser as prescrições e orientações para a alta domiciliar?


Após uma hora de observação e mantendo-se estável, deve-se prescrever para o paciente um beta-2 agonista inalatório e corticoide oral por três a cinco dias, além de um plano de acompanhamento.



29. Diante de um paciente que obteve resposta incompleta ao tratamento de primeira hora da crise asmática, qual a próxima conduta a ser realizada?


Continuar com o beta-2 agonista de curta duração, de 20 em 20 minutos por mais 1 hora, e observar a gravidade desse paciente em uma hora.



30. Quais são os principais objetivos do tratamento preventivo em uma criança asmática? Quais os pilares desse tratamento?


• Objetivos: controlar sintomas e permitir atividades normais; prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo; manter função normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à emergência e hospitalizações; reduzir a necessidade de broncodilatador e corticoesteroides sistêmicos; prevenir morte e complicações por asma.

• Pilares: educação do paciente e da família – plano escrito de “automanejo” guiado, “parceria médico-paciente”, controle ambiental e tratamento medicamentoso.



31. Entre as medidas gerais de controle do ambiente, quais são as principais estratégias que possuem benefício clínico comprovado?







32. Quanto ao tratamento de manutenção da asma, ainda que os efeitos colaterais dos corticoesteroides não sejam frequentes, qual via de administração apresenta maior probabilidade desses eventos? Qual orientação deve ser feita para evitá-los por via inalatória? Qual medicamento inalatório é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS)?


Os corticoides sistêmicos possuem maior incidência de efeitos adversos do que os inalatórios. Deve-se orientar o paciente a lavar a boca após o uso de corticoide inalatório para reduzir a incidência de candidíase oral e diminuir sua absorção sistêmica, além de sempre orientar o uso de espaçador.

A beclometasona (Clenil®) é o corticoide inalatório disponibilizado no SUS.



33. Qual classe farmacológica (bem como seus principais representantes) pode ser associada ao corticoide inalatório para manutenção da asma infantil? A partir de qual idade seu uso se torna seguro?


Broncodilatadores beta-2 agonistas de longa duração (salmeterol e formoterol) possuem efeito até 12 horas. Sua segurança se dá a partir de 6 anos de idade.



34. Em crianças menores de 4 anos que não podem se beneficiar do uso de broncodilatadores beta-2 de longa duração, qual outra classe farmacológica está indicada? Qual é o seu principal representante utilizado no Brasil?


Antagonistas de leucotrieno (representante: Montelucaste®).



35. Quais são as principais vantagens do uso do espaçador no tratamento de manutenção por via inalatória da asma infantil?


Diminui o depósito em orofaringe e promove um fluxo laminar que aumenta a quantidade da droga que chega ao pulmão. O espaçador com máscara para crianças faz com que ela não necessite de coordenação motora.



36. Quais são as técnicas corretas de administração da medicação inalatória em bebês, crianças menores que cooperam e crianças a partir de 4 a 5 anos?


Em bebês: uso do espaçador com máscara. Sentar o bebê no colo, colocar a máscara do espaçador entre o nariz e o queixo (garantindo que haja boa adaptação da máscara à face para que a medicação seja inalada de fato) e aguardar 30 segundos com a máscara no rosto.

Crianças que cooperam: uso do espaçador com máscara. Respirar fundo seis a oito vezes profundamente.

A partir de 4 a 5 anos: uso do espaçador sem máscara com bocal. Expirar, inicialmente; colocar o bocal na boca; disparar um jato do medicamento; pedir para a criança inspirar e segurar a respiração por 10 segundos.

Lembrar sempre de agitar a medicação antes de usar, para promover a mistura do gás (propelente) com a medicação. Repetir os procedimentos para cada jato disponível.



37. Quais são os mecanismos inalatórios de escolha, segundo cada faixa etária?



38. Com relação ao manejo da asma baseado no nível de controle, para maiores de 5 anos, como são classificados esses níveis e quais ações gerais devem ser consideradas nesse manejo?






39. Quais são as características do paciente com asma controlada e de um paciente com asma parcialmente controlada ou não controlada? Quais etapas do tratamento são preferíveis para cada um?





Asma controlada: etapa 1; asma parcialmente controlada ou não controlada: etapa 2 ou etapa 3.






40. Quais vacinas são importantes no contexto do paciente asmático? Qual delas está disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para o asmático fora da faixa etária de indicação?


Vacinas pneumocócicas: pneumo-10 valente (PNI) e pneumo-13/pneumo-23 valente (SBP[A9] apenas) – não disponíveis no CRIE para o asmático.

Vacina contra influenza: para > 6 meses (PNI) – disponível no CRIE para o asmático.



Bibliografia



Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020; 46(1): e20190307. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307.


Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar. Arq Asma Alerg Imunol. 2018; 2(2): 163-208.




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