1- Qual a definição de asma?
Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas características clínicas, fisiológicas e patológicas. Em sua atualização de 2018, o GINA (Global Initiative in Asthma) define asma como: "Doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios, como sibilos, aperto no peito, dispneia e tosse que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório”.
2- Qual a prevalência da asma?
A asma é uma doença comum e com distribuição universal entre as diferentes regiões do mundo. Estimam-se 300 milhões de pessoas acometidas pela doença. Apesar de universal, a ocorrência da asma não é uniforme, com prevalências que variam entre 1% e 18% da população.
Não se sabe se essas diferenças decorrem de fatores genéticos, ambientais ou de variações nos métodos de obtenção dos dados para análise estatística. A tabela 1 ilustra a variação da prevalência de asma em diferentes regiões do mundo.
Existem evidências de que a prevalência da asma está aumentando em alguns países, enquanto em outros, após elevação recente, ela encontra-se estável. Especula-se que o aumento da sensibilização atópica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores responsáveis pela elevação da prevalência da asma. Verifica-se este fenômeno, por exemplo, em populações que têm mudado o estilo vida para o padrão ocidental e que têm migrado da zona rural para urbana. Em países desenvolvidos a "teoria da higiene" tem sido usada para explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalência da asma. Esta teoria será discutida mais adiante.
3- Qual a prevalência da asma no Brasil?
Segundo a Organização Pan- Americana da Saúde, a asma acomete cerca de 15 milhões de brasileiros.
No estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), o país apresentou taxas de prevalência de sintomas de asma em torno de 22% na infância/ adolescência.
Em adultos, estudo da OMS (2002-2003) mostrou prevalência de sintomas de asma em 22,6% e diagnóstico médico de asma em 12,4% na população.
4- Qual a mortalidade da asma?
O número de óbitos anuais relacionados à asma foi estimado em cerca de 340.000 em todo o mundo. Da mesma forma que ocorre com a prevalência, as taxas de mortalidade por asma variam entre as diferentes regiões. De forma interessante, não há, necessariamente, uma correlação direta entre as áreas de maior prevalência com as de maior mortalidade por asma.
Dados do DATASUS mostram que nas últimas décadas o Brasil obteve redução nas internações por asma, de 290.000 em 2005 para cerca de 110.000 internações em 2015. Entretanto, no mesmo período, a taxa de mortalidade passou de 0,3 para aproximadamente 0,5 mortes por 100 mil habitantes por ano, o que representa cerca de 3 mortes por asma a cada dia no país.
5- Qual a etiologia da asma?
Não existe uma etiologia única para asma. Sua ocorrência é resultado da interação entre fatores do hospedeiro e ambientais, os quais provocam e mantêm a inflamação brônquica e, por consequência, os sintomas da doença. Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em dois grupos:
Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro;
Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente.
A tabela 2 ilustra os principais fatores relacionados à asma.
06- A asma é uma doença genética?
Não há dúvida de que a asma é uma doença de caráter hereditário, pois há nitidamente uma distribuição familiar da doença e diferenças marcantes de prevalência entre as populações. Entretanto, os genes envolvidos e suas formas de transmissão não estão estabelecidos. É provável que a genética da asma envolva genes diferentes, com diferentes interações com fatores ambientais, gerando um cenário complexo e que não será alvo de nossa discussão. Os estudos sobre a genética da asma têm tentado estabelecer relações com os seguintes fatores:
Produção de anticorpos IgE antígeno-específicos;
Expressão da hiperreatividade brônquica;
Geração de mediadores inflamatórios (citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento);
Relação entre as respostas imunes Th1 e Th2;
Resposta aos tratamentos (ex. beta-2 agonistas e corticoides).
7- Qual a fisiopatologia da asma?
A inflamação é o principal fator envolvido na fisiopatologia da asma. Ela está presente em toda via aérea, incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratório superior e a mucosa nasal, mas seus efeitos são mais pronunciados nos brônquios de médio calibre.
Um dos modelos usados para explicar a inflamação da asma é o da ativação dos mastócitos por alérgenos, ou outros agentes, como células ou citocinas. Na ativação por alérgenos, por exemplo, a exposição a eles determina a produção de IgE específica, relacionada a maior expressão da resposta Th2 em relação a Th1, que por sua vez tem determinação genética, talvez com influência ambiental. Uma vez sintetizada e secretada pelos plasmócitos, a IgE se liga a receptores específicos nos mastócitos e basófilos e, quando em contato com nova exposição ao antígeno, a ligação antígeno-anticorpo determina a degranulação dos mastócitos, liberando mediadores, tais como histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos (LTC4, D4 e E4) que promovem broncoconstrição. Esta é a chamada fase precoce da inflamação na asma.
A fase precoce pode ser sucedida por outra, chamada tardia, caracterizada pela chegada de eosinófilos, linfócitos T e basófilos, que também liberam mediadores que, além de broncoconstrição, promovem outras alterações que culminam em redução do calibre das vias aéreas como edema, hiperplasia de glândulas mucosas e fibrose.
Todas as alterações decorrentes da inflamação relacionam-se com alterações nas vias aéreas, as quais serão responsáveis pelas manifestações clínicas:
Redução do calibre das vias aéreas;
Hiperreatividade brônquica;
Alterações estruturais nas vias aéreas.
8- Como se dá a redução do calibre das vias aéreas na asma?
A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clínico da doença. Ela se dá por:
Contração do músculo liso da parede dos brônquios;
Edema da mucosa brônquica;
Hipersecreção mucoide e exsudato inflamatório;
Alterações estruturais das vias aéreas ("remodelamento").
9- O que é a hiperreatividade brônquica?
A hiperreatividade brônquica é o estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos que seriam inócuos em uma pessoa normal. Ela está diretamente relacionada com a inflamação da via aérea.
10- Como ocorrem as alterações estruturais dos brônquios ("remodelamento")?
O "remodelamento" decorre, provavelmente, de reparações de inflamações crônicas nas vias aéreas. Elas podem gerar um componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo, determinando formas mais graves da doença. As alterações encontradas são:
Fibrose subepitelial;
Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios;
Proliferação vascular na parede brônquica;
Hipersecreção mucoide.
11- Quais são as principais células e mediadores inflamatórios envolvidos na inflamação na asma?
As principais células envolvidas na asma são os mastócitos, os eosinófilos e os linfócitos Th2, natural killer. Outras células que podem participar de alguma forma da inflamação são as células dendríticas, os macrófagos e os neutrófilos. Mais recentemente cresce o conhecimento sobre a participação de células estruturais do parênquima pulmonar, como as células epiteliais e endoteliais, os fibroblastos e as células musculares lisas.
A tabela 3 lista os principais mediadores inflamatórios envolvidos na asma, com suas origens e efeitos mais importantes.
12- O que são fenótipos de asma e qual a sua importância?
O termo fenótipo refere-se às características observáveis ou caracteres de um organismo resultado da expressão dos seus genes, da influência de fatores ambientais e da possível interação entre os dois.
Assim, a asma é classificada em múltiplos fenótipos. A identificação de fenótipos específicos na asma aumenta o entendimento da história natural da doença e sua fisiopatologia, além de melhorar a abordagem terapêutica e o reconhecimento de fatores prognósticos.
13- Quais são os fenótipos mais comuns identificados na asma?
- Asma alérgica: geralmente tem início na infância e está associada com história familiar ou pregressa de doenças alérgicas. Utilizam-se para a caracterização desse fenótipo as principais citocinas do perfil Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) e a alta concentração de eosinófilos no sangue e no escarro.
- Asma não alérgica: não está associada à alergia. Geralmente não responde bem ao tratamento com corticosteróides inalatórios.
- Asma de início tardio: iniciam os sintomas de asma apenas na vida adulta, tendem a não ser alérgicos.
- Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo: limitação persistente ao fluxo aéreo, provavelmente devido ao remodelamento brônquico.
- Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma possuem sintomas respiratórios significativos e pouca inflamação eosinofílica.
14- Qual a relação entre tabagismo e asma?
O tabagismo é um fator agravante da inflamação e da hiperreatividade brônquica, com consequente piora dos sintomas da asma. Além disso, asmáticos que fumam têm menor resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles não tabagistas, sobretudo por menor resposta aos corticoides.
O tabagismo passivo também pode ser considerado como fator agravante da doença, além de haver estudos apontando para uma possível associação com o desenvolvimento da asma. Estudos de meta-análise demonstraram que lactentes expostos passivamente à fumaça de tabaco apresentaram sintomas respiratórios com maior frequência, sobretudo se a mãe era tabagista. Os que avaliaram a relação entre tabagismo passivo e asma indicaram a existência de associação entre fumo materno e aumento na incidência de sibilância, principalmente até os seis anos de idade.
15- O que é a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma?
Estudos epidemiológicos sugerem que exposição a infecções em fases precoces da vida leva ao desenvolvimento de um padrão imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a ocorrência de asma e outras atopias.
16- Quais são os principais sintomas da asma? Como eles se comportam?
Dispneia, tosse, sibilância e opressão torácica constituem os sintomas clássicos associados à asma. No entanto, não é incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes.
Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"), recorrente e são mais intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. É comum a detecção de fatores precipitantes ou agravantes: infecção respiratória viral, exposição a alérgenos ambientais ou ocupacionais (pólens, fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos etc.), exposição a irritantes (fumo, poluição do ar, aerossóis etc.), medicamentos (aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, beta-bloqueadores), alterações climáticas, ar frio, alterações emocionais (riso, ansiedade), exercícios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou com o uso de medicações específicas como broncodilatadores e anti-inflamatórios hormonais (corticoide tópico ou sistêmico). Durante o período intercrise, o paciente geralmente permanece assintomático ou oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam ser contínuos.
Os pacientes asmáticos frequentemente têm manifestações de outras atopias, sobretudo rinite alérgica, e, geralmente, têm história familiar de asma ou de outra doença atópica.
17- O que é tosse variante da asma?
Em alguns pacientes a tosse é a única manifestação da asma, constituindo a tosse variante da asma. A tosse predomina no período noturno, sendo que o paciente costuma ficar assintomático durante o dia. Para o seu diagnóstico é preciso documentar a variabilidade da função pulmonar ou a hiperreatividade das vias aéreas. A tosse variante da asma deve ser diferenciada da bronquite eosinofílica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas sem alteração na função pulmonar e sem hiperreatividade brônquica.
18- O que é a asma induzida por exercício?
A atividade física é um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de sintomas no indivíduo asmático, sendo que, para alguns, principalmente crianças, é o único fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre cinco a dez minutos após a cessação da atividade física, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma. Os pacientes apresentam os sintomas típicos de asma ou, às vezes, apenas tosse. Tais sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após cerca de 45 minutos. Atividade física que envolve corrida, realização da atividade em condições de clima seco ou frio são situações que aumentam as chances de broncoespasmo.
O diagnóstico de asma desencadeada por exercícios é sugerido quando há alívio dos sintomas com o uso do beta-2 agonista de curta duração ou quando os mesmos são prevenidos pelo uso prévio de broncodilatadores.
19- Quais os achados de exame físico na asma?
As alterações de exame físico na asma estão diretamente relacionadas com a obstrução ao fluxo aéreo. Assim, com a obstrução sob controle, o exame físico pode ser absolutamente normal.
O principal achado de exame físico na obstrução ao fluxo aéreo são os sibilos. Conforme a gravidade da obstrução eles podem ser audíveis somente à expiração forçada, ou apenas na expiração, ou na inspiração e na expiração (níveis crescentes de gravidade). Os sibilos na asma são caracteristicamente variáveis, ou seja, iniciam e terminam em diferentes pontos do ciclo respiratório, têm tons e durações variáveis (sibilos monofásicos são mais sugestivos de obstruções fixas das vias aéreas, como tumores e aspiração de corpo estranho). Em obstruções extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a redução do som vesicular (constituindo o "silêncio respiratório") e com outros sinais de gravidade. Outros achados observados na ocorrência de obstrução ao fluxo aéreo são taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com parede torácica mais complacente (ex.crianças).
Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflação pulmonar, cujo exame físico pode evidenciar: redução da altura laríngea (distância entre a proeminência laríngea e a fúrcula esternal), redução da expansibilidade, hipersonoridade à percussão e redução do murmúrio vesicular. Por fim, em razão da associação frequente com as doenças atópicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorreia, palidez da mucosa nasal ou presença de pólipos, eczema flexural, entre outros.
20- O diagnóstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clínicos?
O diagnóstico de asma é fundamentado na história clínica, de tal forma que, se o paciente apresenta sintomas e evolução característicos (dispneia, tosse, opressão torácica e sibilância, que ocorrem de forma episódica e recorrente e há identificação de fatores desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, não são todos os pacientes que cursam com essa apresentação típica; assim, nos casos em que há dúvida diagnóstica, a avaliação da função pulmonar, com identificação do distúrbio obstrutivo e sua reversibilidade, pode ser necessária.
21- Quais os principais diagnósticos diferenciais da asma em adultos?
Os principais diagnósticos diferenciais de asma em adultos são:
DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística);
Rinossinusite;
Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica;
Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias, aspiração de corpo estranho, estenose de traqueia pós-intubação);
Disfunção das cordas vocais;
Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico;
Doenças difusas do parênquima pulmonar;
Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia).
O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC, sendo, às vezes, impossível a separação entre as duas.
22- Como diferenciar asma de DPOC?
Por serem duas doenças que se caracterizam por obstrução ao fluxo aéreo, asma e DPOC têm várias características clínicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fácil, ou mesmo possível, a distinção entre as duas. A tabela 4 lista características que auxiliam nesta diferenciação.
A despeito dessas características mais sugestivas de asma ou DPOC, alguns pacientes asmáticos, sobretudo quando expostos a agentes tóxicos, particularmente a fumaça de cigarro, desenvolvem inflamação nas vias aéreas com características das duas doenças e com limitação ao fluxo aéreo não completamente reversível.
23- Qual o papel da espirometria no diagnóstico da asma?
A espirometria é o principal exame complementar no diagnóstico da asma, sendo que o padrão habitual é a presença de obstrução ao fluxo aéreo e prova broncodilatadora positiva. A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada pela relação VEF1/CVF menor que 70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equações baseadas em sexo, idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador é definida por:
Aumento do VEF1 maior ou igual a 200 ml e 12% do seu valor pré-broncodilatador; ou
Aumento do VEF1 maior ou igual a 200 ml do seu valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto.
Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da doença, com ou sem medicação. Nesses casos, deve-se proceder a prova broncodilatadora, que pode mostrar resposta positiva e reforçar o diagnóstico de asma, embora a resposta negativa não o invalide.
24- Quais as outras aplicações da espirometria na asma?
Além de auxiliar no diagnóstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstrução brônquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em conjunto com os dados clínicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na avaliação inicial (objetivo diagnóstico), após a estabilização dos sintomas com o tratamento e, posteriormente, conforme a evolução clínica de cada paciente.
Na crise de asma, quando disponível, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente. Como ela geralmente não é disponível nos serviços de urgência, tende a ser substituída pela medida do pico do fluxo expiratório.
25- Qual a importância do pico do fluxo expiratório na asma?
O pico do fluxo expiratório (PFE) é o fluxo máximo de ar obtido durante uma manobra de expiração forçada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos aparelhos portáteis elaborados especificamente para isso ("mini peak-flowmeter").
A medida do PFE pode ser útil no diagnóstico da doença, pois asmáticos apresentam uma variação diurna exagerada do PFE. Assim, a monitoração do PFE no período de 2 a 3 semanas pode identificar uma diferença percentual média entre o PFE matinal e o noturno superior a 20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extraído da medida do PFE que é indicativo de asma é o aumento do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 agonista de curta duração (>20% nos adultos e >30% nas crianças). No entanto, convém salientar que a medida do VEF1, obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador é um parâmetro diagnóstico de melhor acurácia do que o PFE.
O PFE também é importante na monitoração dos pacientes, especialmente naqueles com maior gravidade. Em pacientes com má percepção dos sintomas, pode-se usar a redução do PFE como sinal de alerta para a busca do recurso médico ou para a implementação de um plano terapêutico.
Nas crises de asma, o PFE também pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente. Ele é mais amplamente disponível e fácil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com menor acurácia, tem substituído este parâmetro espirométrico na avaliação da crise de asma.
26- Qual a indicação de se realizar a radiografia de tórax na asma?
Com exceção dos quadros mais graves, a asma por si só não provoca alterações radiográficas. Assim, a importância da radiografia na avaliação do asmático é principalmente excluir outras doenças associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de tórax no início do acompanhamento do paciente asmático e nas crises mais graves da doença.
Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radiografia de tórax normal, enquanto aqueles com doença grave podem ter sinais radiográficos de hiperinsuflação pulmonar. Nas exacerbações graves da doença, a radiografia está indicada para afastar ou identificar complicações relacionadas, como pneumotórax e pneumomediastino (figuras 1 e 2).
27- Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias aéreas no paciente com suspeita de asma?
Não é raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e ausência de resposta ao broncodilatador durante o exame espirométrico. Tal fato ocorre em função da asma ser uma doença que caracteristicamente intercala períodos de sintomas com outros em que o paciente permanece assintomático. Assim, a espirometria pode não detectar a obstrução se for realizada em um momento de remissão dos sintomas, principalmente nos pacientes com doença mais leve.
Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brônquica, a detecção desta resposta exagerada das vias aéreas pode sugerir o diagnóstico da doença. Assim, em indivíduos com função pulmonar normal e suspeita clínica de asma, a detecção da hiperresponsividade brônquica por meio de testes de broncoprovocação pode ser muito útil. Tais testes consistem em submeter o paciente a estímulos externos e verificar o grau de broncoconstrição desencadeada. Os exames mais realizados são:
Teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%%, com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo;
Teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10% a 15%.
Importante destacar que a presença de hiperresponsividade brônquica não é exclusiva do asmático; pacientes atópicos não asmáticos (ex. rinite alérgica), fumantes ou idosos podem ter teste de broncoprovocação positivo sem que sejam necessariamente asmáticos, ou seja, os testes de broncoprovocação têm alta sensibilidade para o diagnóstico de asma, porém limitada especificidade.
28- As medidas do estado alérgico devem ser realizadas em pacientes asmáticos?
Embora a asma seja uma doença alérgica, os testes que avaliam atopia têm pouca contribuição para seu diagnóstico e não devem ser realizados rotineiramente. Alguns autores defendem seu emprego para o planejamento terapêutico, sobretudo em relação aos alérgenos que devem ser evitados. Os testes usados são os cutâneos e as dosagens séricas de IgE específica por teste radioalergoabsorvente (RAST).
29- A avaliação da inflamação das vias aéreas deve ser realizada em pacientes asmáticos?
Como a asma é uma doença inflamatória, a identificação e o monitoramento dessa inflamação poderiam ser úteis no acompanhamento do asmático. Assim, desenvolveram-se exames não invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificação dos eosinófilos no escarro induzido e para a medida do óxido nítrico exalado (está elevado em asmáticos quando comparados com indivíduos saudáveis). No entanto, a aplicação dessas medidas de avaliação da inflamação na prática clínica ainda não está bem estabelecida.
30- Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade?
Durante muitos anos a asma foi classificada como intermitente ou persistente, sendo esta ainda dividida em leve, moderada ou grave, com base na frequência dos sintomas e na função pulmonar. Entretanto, esta classificação não levava em conta as medicações necessárias para manter o controle da asma, gerando distorções, como pacientes assintomáticos e com função pulmonar normal, mas necessitando de tratamento intensivo para manter este quadro (neste caso, como classificá-lo quanto à gravidade?).
O GINA recomenda que a gravidade seja avaliada de forma retrospectiva a partir da etapa de tratamento necessário para controlar sintomas e exacerbações. A gravidade não é estática, podendo mudar ao longo dos meses ou anos.
A gravidade é dividida em três níveis:
Asma leve: bem controlada com as etapas 1 ou 2 de tratamento
Asma moderada: bem controlada com a etapa 3 de tratamento
Asma grave: requer as etapas 4 e 5 de tratamento para atingir o controle ou continua não controlada apesar do tratamento.
31- Como classificar a asma em relação ao seu controle?
O GINA e também a SBPT em suas diretrizes de 2012 optaram por estratificar a doença em três níveis de controle: controlada, parcialmente controlada e descontrolada. Esses níveis determinarão a necessidade de aumento da medicação ou a possibilidade de sua redução. Eles estão descritos na tabela 5.
32- Quais são os objetivos do tratamento da asma?
Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doença, com excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, além de benefícios para a sociedade como um todo.
As diretrizes atuais dividem os objetivos do tratamento da asma em dois pilares:
Controle atual da doença
Controlar os sintomas;
Manter a atividade física normal, incluindo a possibilidade de praticar exercícios físicos;
Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível da normalidade;
Reduzir a necessidade de medicação de resgate.
Redução do risco futuro
Evitar instabilidade e piora dos sintomas;
Prevenir exacerbações;
Evitar a perda de função pulmonar;
Evitar efeitos adversos das medicações;
Prevenir mortalidade.
33- Quais são, em linhas gerais, os componentes do tratamento da asma?
São eles:
Estabelecimento da relação médico-paciente: aqui está incluída a educação do paciente e seus familiares sobre a doença;
Identificação e controle dos fatores de risco;
Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma: aqui está incluído o tratamento medicamentoso, cujos ajustes dependerão da intensidade dos sintomas e dos seus controles;
Prevenção e controle dos riscos futuros.
34- Qual o papel da educação em asma para o controle desta doença?
Assim como os medicamentos, a educação é um dos pilares do tratamento da asma, que pode melhorar o controle da doença e permitir vida normal aos pacientes. A educação dos pacientes e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessível e com conteúdo adequado ao público alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relação entre médico, paciente e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo médico) com o que eles querem saber (as necessidades dos próprios pacientes e familiares). O objetivo principal é auxiliar o paciente e seus familiares na aquisição de motivações, habilidades e confiança no manejo da asma. Todos envolvidos no processo de educação devem ter em mente que se trata de um processo contínuo, em que conhecimentos e experiências são trocados mutuamente, com ampla discussão sobre expectativas, receios e crenças de cada um.
35- Que pontos devem ser abordados em um programa de educação em asma?
Os programas de educação em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo as disponibilidades profissionais e físicas da instituição, levando em conta também as características da população atendida.
A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educação em asma:
Informar sobre a doença: conceitos básicos sobre a fisiopatologia e a clínica;
Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evitá-los;
Abordar medos, crenças e outros sentimentos acerca da asma;
Ensinar sobre os medicamentos:
- Reconhecer medicações de controle e de alívio de sintomas;
- Uso dos dispositivos inalatórios;
- Conhecer efeitos colaterais;
- Desfazer crenças infundadas;
Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ação proposto para os períodos de exacerbação;
Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um serviço de emergência;
Ensinar como monitorar a estabilidade da asma;
Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e sociais, minimizar a perda de dias de escola ou de trabalho;
Criar um canal de comunicação efetiva entre o médico, outros participantes da equipe de saúde, o paciente e seus familiares.
36- O que são os planos de ação por escrito para manejo da asma?
Alguns autores e diretrizes sugerem que o paciente deva receber um plano de ação por escrito, para que possa rapidamente ajustar o tratamento e manter a asma sob controle. Os planos devem conter orientações sobre:
Tratamento de manutenção vigente;
Medicação para alívio dos sintomas;
Monitorização do controle da asma;
Alterações no tratamento: quando alterar, para qual esquema mudar;
Reconhecimento de sintomas e sinais precoces de exacerbação;
Tratamento domiciliar das crises leves;
Indicações claras de quando procurar o médico assistente ou o serviço de urgência.
As Diretrizes as SBPT para o Manejo da Asma (2012) e o GINA (2018) trazem modelos de planos de ação, que podem ser empregados ou adaptados para cada paciente.
37- Medidas que reduzem a exposição do paciente asmático aos gatilhos da doença são eficazes?
A asma nitidamente piora com a exposição a uma série de fatores denominados gatilhos, que incluem alérgenos, irritantes, infecção viral, ar frio e medicamentos. A redução da exposição a alguns desses fatores comprovadamente facilita o controle da asma, com destaque para:
Tabagismo ativo e passivo;
Medicamentos:
Aspirina e outros anti-inflamatórios não-hormonais em pacientes com história de reação aos mesmos;
Betabloqueadores (sistêmicos ou colírios)
Exposições ocupacionais.
Em relação a outras exposições, não estão bem estabelecidos os benefícios de evitá-las:
Poeira doméstica: apesar da importância desses gatilhos, diferentes medidas empregadas para reduzir a exposição, mesmo quando são eficazes em diminuir a população de ácaros, não trazem resultados clínicos relevantes;
Animais no domicílio: também não se demonstraram, ainda, benefícios clínicos com a redução dessa exposição;
Fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em áreas de maior umidade;
Baratas: evitar a presença do inseto no domicílio;
Poluição ambiental: pacientes com a doença não controlada devem evitar ambientes com altos índices de poluição.
Alergia alimentar confirmada: evitar alimentos causadores de alergia. A vacina anti-influenza não desencadeia crise de asma e, por seus benefícios, está indicada para os asmáticos.
38- Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da asma?
É importante que o médico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma podem ser divididos entre os controladores da doença (tratamento de manutenção) e os para alívio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomático ou de alívio). Alguns medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 6.
39- Por que utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração das medicações no tratamento da asma?
A maior vantagem da utilização da via inalatória no tratamento da asma é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico com menos efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função de a droga atuar diretamente sobre a mucosa respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por consequência, com baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalatória permite um início de ação muito mais rápido do que quando se emprega a via sistêmica.
40- Quais são os critérios para a escolha do dispositivo inalatório no tratamento da asma?
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalatória dividem-se basicamente em três grupos:
Nebulizadores;
Aerossóis dosimetrados, nebulímetros ou spray ("bombinha");
Inaladores de pó.
A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes têm dificuldade em utilizar os aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, pois os mesmos exigem coordenação para o seu uso correto. Nesses casos, os inaladores de pó parecem ser mais indicados. Pacientes com deficiências motoras ou visuais, idosos debilitados ou com alterações cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicações. É importante escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma opção.
Sempre que possível, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da técnica e melhorar a adesão ao tratamento.
40- Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma?
O tratamento de controle deve ser iniciado o quanto antes após o diagnóstico de asma.
Iniciar dose baixa regular de corticóide inalatório caso apresente uma dessas características:
Sintomas de asma mais de duas vezes por mês;
Despertares noturnos devido à asma mais de uma vez por mês;
Qualquer sintoma de asma e fatores de risco para exacerbações.
Deve-se considerar iniciar o tratamento em uma etapa mais alta (corticosteróide inalatório associado a beta-2 agonista de ação prolongada) se houver:
Presença de sintomas de asma na maioria dos dias,
Despertares noturnos devido à asma uma ou mais vezes por semana, principalmente se houver fatores de risco para exacerbações
.. Em todas essas alternativas, o paciente deve ser orientado a usar beta-2 agonista de curta ação para alívio de sintomas, conforme a necessidade.
Quando o primeiro atendimento do paciente asmático é feito em uma situação de crise, além do início do tratamento com corticoide inalatório em baixas doses com um beta-2 agonista de longa duração, ele deverá receber um curso de corticoide sistêmico, habitualmente prednisona (40 a 60 mg/dia) por 5 a 7 dias.
41- Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou não da doença?
Uma vez iniciado o tratamento, o paciente asmático deve ser avaliado em relação ao nível de controle da doença (controlada, parcialmente controlada ou descontrolada), conforme já discutido anteriormente. Se a doença está sob controle, o tratamento deve ser mantido, até que, após 3 meses assim, ele deve ser reduzido para um nível abaixo. Por outro lado, se a asma está descontrolada, eleva-se o nível de tratamento, progressivamente, até se obter o controle. Em pacientes apenas parcialmente controlados, também se deve cogitar aumentar o tratamento.
A tabela 7 ilustra os diferentes níveis de tratamento. Para todos os níveis estão indicados educação, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ação de resgate. Em relação a esta medicação, ela pode ser substituída pela associação budesonida+formoterol em pacientes que já a utilizam regularmente como tratamento de controle.
CI: corticóide inalatório; LABA: beta-2 agonista de ação prolongada;
A partir do nível 4, idealmente, o caso deve ser conduzido por um especialista.
Adaptado do GINA, 2018.
42- Como devem ser feitos os ajustes do tratamento da asma para níveis mais baixos (redução das medicações)?
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que reduções no tratamento de controle da asma são feitas apenas após 3 meses de estabilidade da doença. Quando o paciente encontra-se em uso de corticóide inalatório (CI) em doses moderadas ou altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, então, mantidas por 3 meses para reavaliação. Após 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1 vez ao dia.
Quando o paciente encontra-se em uso da associação de corticoide inalado com beta-2 agonista de ação prolongada (CI+LABA), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, até seus níveis baixos, para só aí retirar o LABA. Uma alternativa aceita é a administração da associação uma vez ao dia. Outra opção consiste em retirar o LABA e depois reduzir progressivamente a dose do CI. Cada etapa deve ser precedida de 3 meses de manutenção da asma sob controle.
Quando o controle é obtido com a associação de CI e antileucotrieno ou teofilina, deve-se reduzir a dose do corticoide em 50%, até que a dose baixa seja alcançada, para depois retirar a outra medicação de controle. Aqui também cada etapa deve ser precedida de 3 meses de manutenção da asma sob controle.
43- Como devem ser feitos os ajustes do tratamento da asma para níveis mais altos (aumento das medicações)?
A falha em se obter o controle da asma deve fazer com que o tratamento seja aumentado para a próxima etapa. Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticoide oral (1 mg/kg/dia de prednisona ou prednisolona), por um período de 5 a 7 dias. Alguns estudos sugerem que quadruplicar a dose do corticoide inalatório pode trazer os mesmos resultados.
Se a exacerbação ocorreu num contexto já de piora do controle da asma ou vem se repetindo, deve-se elevar o nível de tratamento de manutenção.
Uma estratégia que vem ganhando força no tratamento da asma consiste em se usar a associação budesonida-formoterol como medicação de controle e de alívio de sintomas. Assim, a partir de uma dose basal desta associação, o paciente pode usar doses extras, conforme a necessidade. Acredita-se que, assim, tão rápido o paciente perceba piora do controle da asma, ele aumenta a dose de corticóide, impedindo que uma exacerbação mais intensa se instale.
44- Quais são doses dos diferentes corticóides inalatórios consideradas baixas, médias e altas?
A tabela 8 ilustra a equivalência de doses dos diferentes corticóides inalatórios disponíveis, separando-as em baixas, médias e altas, em relação ao uso em adultos.
45- Quais são os efeitos colaterais dos corticóides inalatórios (CI) em adultos?
Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidíase oral, rouquidão e, eventualmente, tosse por irritação das vias aéreas superiores. A ocorrência desses efeitos parece diminuir com o hábito de lavar a boca após a aplicação, com o uso de espaçadores (no caso dos aerossóis dosimetrados) e com o uso de pró-drogas (ex. ciclesonida).
Uma fração do CI inalado é absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistêmicos, os quais, entretanto, não são tão frequentes ou intensos, determinando uma relação risco-benefício amplamente favorável para o tratamento. Os possíveis efeitos colaterais em adultos, para os quais se deve estar atento são:
Adelgaçamento da pele, favorecendo escoriações;
Fragilidade de vasos cutâneos, levando à ocorrência de equimoses;
Redução da densidade mineral óssea;
Catarata e glaucoma;
Supressão da função adrenal.
46- Quais são os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ação prolongada (LABA)?
Os LABA, sobretudo quando usados por via inalatória, são muito bem tolerados. Os principais efeitos colaterais descritos com esta classe de medicação são: taquicardia, tremor e hipopotassemia. Especula-se que o uso repetido do LABA pode levar a refratariedade dos receptores. Alguns estudos associaram o uso isolado de LABA, sem corticoide inalatório (especificamente o salmeterol), a maior risco de óbito. Assim, não se pode usar o LABA como tratamento isolado de controle da asma.
47- Quais são os efeitos colaterais dos antileucotrienos?
Os antileucotrienos são muito bem tolerados. Toxicidade hepática foi descrita com o zileuton, justificando a monitoração das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento. Existem descrições de associação entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss. Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribuídos à redução ou suspensão do corticóide após a introdução do antileucotrieno, o que levaria à manifestação da doença previamente existente. Entretanto, não se pode afastar uma possível relação de causa-efeito entre a medicação e a doença.
48- Quais são os efeitos colaterais das xantinas?
As xantinas associam-se a um grande número de efeitos colaterais, tais como: náuseas, vômitos, diarreia, tremor, cefaleia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica, arritmias cardíacas.
49- Quais são as principais interações medicamentosas das xantinas e quais são as condições clínicas que interferem em seus níveis séricos?
Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas é que tanto seus efeitos clínicos quanto os eventos adversos correlacionam-se com os níveis séricos, que, por sua vez, sofrem influência de variados fatores, como comorbidades, dieta, tabagismo e uma série de medicamentos.
A tabela 9 lista os principais medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis séricos das xantinas.
50- Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma?
O único agente anti-IgE disponível atualmente é o omalizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado. O seu uso está recomendado para pacientes maiores de 6 anos, com asma persistente grave, não controlada com uso adequado de corticóide inalado em doses altas associado a beta-2 agonista de ação prolongada por pelo menos 90 dias, e que tenham asma alérgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutâneo ou pesquisa de IgE específica, e que apresentem nível sérico de IgE total entre 30 e 1.500 UI/ml e peso corpóreo entre 20 e 150 kg.
51- Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma?
A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutânea) extratos de alérgenos específicos com o objetivo de induzir no paciente proteção contra os sintomas alérgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefício tem sido demonstrado no tratamento da rinite alérgica, sendo bem mais limitado na asma.
Em relação à asma, revisão recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou algum benefício da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um único alérgeno clinicamente relevante a ser dessensibilizado.
Em função dos efeitos limitados da imunoterapia em comparação com o tratamento medicamentoso, eles devem ser pesados em relação aos possíveis eventos adversos e ao incômodo de um tratamento prolongado com injeções. Os efeitos colaterais podem ser locais, como dor ou reação alérgica no local da punção, ou sistêmicos, como a anafilaxia (evento raro).
52- Qual são a importância e indicações do tiotrópio no tratamento da asma?
Diante de numerosas evidências de benefícios comprovados no tratamento da asma, o uso do tiotrópio foi incorporado ao documento do GINA e faz parte do arsenal terapêutico de segunda linha para o controle de asma. O tiotrópio é colocado como opção de tratamento nas etapas 4 e 5 (asma grave) para melhora funcional e redução das exacerbações em pacientes com idade ≥ a 12 anos.
53- Qual o papel dos anticorpos monoclonais anti-Interleucina 5 na asma?
Diversos estudos clínicos foram publicados abordando a eficácia e segurança dos anti- IL5.
Os anticorpos monoclonais anti-IL5 desenvolvidos são o mepolizumabe e o reslizumabe que neutralizam a IL-5 livre, e o benralizumabe, que tem como alvo o receptor de IL-5 (IL-5R). Indicados como medicação adicional na etapa 5 de tratamento em asma eosinofílica grave, levando à redução das exacerbações.
54- O que é exacerbação de asma?
Exacerbação ou crise de asma é um agravamento agudo ou subagudo dos sintomas e da função pulmonar em relação ao estado habitual do paciente.
55- Qual a classificação da gravidade das exacerbações e quais as suas características?
Exacerbação leve a moderada:
- Fala frases completas
- Pode preferir ficar sentado a deitado
- Sem agitação
- Taquipneia
- Sem uso de musculatura acessória
- Frequência cardíaca até 120 batimentos por minuto
- Saturação de oxigênio > 90% em ar ambiente
- PFE > 50% do valor predito ou melhor do paciente
Exacerbação grave
- Fala entrecortada
- Sentado, curvado para frente
- Agitação
- Frequência respiratória > 30 incursões por minuto
- Frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto
- Uso de musculatura acessória
- Saturação de oxigênio menor que 90% em ar ambiente
PFE < 50% do valor predito ou melhor do paciente
Exacerbação grave com risco de vida:
- Sonolência, confusão mental e ausência de sibilos (tórax silencioso)
56- Qual a indicação da oxigenoterapia na exacerbação de asma?
O oxigênio deve ser administrado por cateter nasal ou máscara, para obtenção de saturação de oxigênio entre 93% a 95%.
57- Qual o papel dos beta-2 agonistas de curta duração no tratamento da exacerbação de asma?
É sempre a primeira escolha na piora de sintomas em casa ou na emergência. É possível a administração sob a forma de nebulização ou inalador pressurizado acoplado a espaçador, sem diferenças significativas em relação aos desfechos clínicos. A dose de 4 a 10 inalações por inalador pressurizado deve ser realizada a cada 20 minutos por 1 hora.
58- Qual a vantagem do uso dos anticolinérgicos de curta ação na crise de asma?
Há evidências de que a associação de SAMA a um SABA no tratamento das exacerbações moderadas a severas na emergência pode diminuir a necessidade de hospitalização em relação ao SABA isolado.
59- Qual a importância e como utilizar os corticosteróides sistêmicos na exacerbação de asma?
São essenciais no tratamento das exacerbações e devem ser iniciados preferencialmente até 1 hora da chegada ao pronto-socorro. Há evidências de que aceleram a melhora clínica. Prednisona ou prednisolona são habitualmente utilizadas na dose de 1 mg /kg/dia até 60 mg por via oral ou hidrocortisona EV em doses fracionadas. O tratamento é mantido por 5 a 7 dias.
60- Qual a indicação do uso do sulfato de magnésio na exacerbação da asma e como utilizá-lo?
Está indicado em exacerbações graves, sem resposta ao tratamento inicial. Deve ser administrado por via endovenosa na dose de 2g em 20 minutos, com estudos mostrando melhora da função pulmonar, oxigenação e redução das hospitalizações.
