1. O QUE É O PLANEJAMENTO FAMILIAR?
É um direito garantido a todos os casais e mulheres, que visa o bem-estar das famílias e o bom desenvolvimento da sociedade, principalmente na área da saúde; e que envolve tanto evitar a gravidez, como também promover a gravidez de maneira segura. 2. QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS?
Os principais métodos incluem esterilização feminina (laqueadura tubária), contraceptivo oral, preservativo masculino, esterilização masculina (vasec- tomia), coito interrompido (método comportamental), contraceptivo inje- tável, abstinência periódica (tabelinha), diafragma, implante, espermicida, DIU, entre outros. A OMS é responsável por difundir o conhecimento e o treinamento amplo do uso desses métodos para que haja mais segurança e a eficácia máxima seja garantida. 3. QUAL A PREVALÊNCIA DESSES MÉTODOS EM NOSSO MEIO?
4. PORQUE A LAQUEADURA É O MÉTODO MAIS ESCOLHIDO?
A laqueadura é o método de preferência na escolha das mulheres, mesmo sendo um método cirúrgico, e contendo todos os riscos que uma cirurgia eletiva traz (infecções, hemorragia, entre outros). As mulheres optam por esse método por terem uma sensação de segurança e eficácia maior, entendendo que uma vez feita a cirurgia, ela não teria mais nenhuma preocu- pação quanto ao risco de engravidar. É por isso que o contraceptivo oral e o preservativo masculino, que são métodos extremamente eficazes, ainda ficam abaixo da laqueadura na preferência. 5. E QUANTO A PREVALÊNCIA DA VASECTOMIA?
A esterilização masculina é um método cirúrgico bem mais simples, feita ambulatorialmente, e tem uma grande segurança também. O fato de ela ainda ser pouco utilizada é explicado por ser esse um método que envolve tabus (o homem acha que vai perder a masculinidade ou o desempenho sexual). 6. EXISTE SEGURANÇA COM OS MÉTODOS COMPORTAMENTAIS?
Os métodos comportamentais que são o coito interrompido e a tabelinha (abstinência sexual) tem uma incidência de falha enorme. Na década de 60, por exemplo, onde era amplamente utilizada a tabelinha, muitas mulheres tiveram gestações não planejadas pela falha desse método. Além disso, ambos os métodos são desagradáveis para o casal, e podem gerar desconforto e problemas na relação dos dois. 7. EM QUE CONSISTE O CONTRACEPTIVO INJETÁVEL?
É um método hormonal, onde a mulher recebe uma injeção periodicamente, garantindo estabilização dos hormônios e evitando a progressão do ciclo menstrual, impedindo a ovulação. A prevalência não é tão alta por uma questão de desconforto para a mulher de ter que tomar injeção de tempos em tempos.
8. QUANTO AO DIAFRAGMA E ESPERMICIDA, PORQUE A PREVALÊNCIA É MAIS BAIXA?
O diafragma, membrana que é introduzida na vagina antes do coito, e que é usado em conjunto com o espermicida, é uma prática segura, mas pouco difundida, por uma questão cultural – as mulheres em nosso meio não têm o hábito do autocuidado e de se tocarem para isso, portanto se sentem des- confortáveis em introduzir o diafragma. 9. E QUANTO AO IMPLANTE?
Esse é um método mais novo, que ainda não é conhecido por muitas mulhe- res, e ainda não é de acesso a todas, ficando, portanto, bem abaixo na lista de preferência da escolha do método. 10. PORQUE O DIU É O MÉTODO MENOS ESCOLHIDO? O DIU é um método seguro, prático, reversível e de longa duração. Ainda assim, é pouco escolhido por uma questão totalmente da sociedade, já que existe o entendimento errado de que a segurança contraceptiva dele é inferior em relação aos demais, que ele pode aumentar o risco de gravidez ectópica, e outras justificativas ainda mais absurdas, como a de que o bebê pode nascer agarrado com o DIU e isso prejudicá-lo. São erros amplamente difundidos pela população em nosso meio, o que faz com que a prevalência desse método seja tão pequena. Deveria ser um método bem mais usado em comparação com a laqueadura, por exemplo, já que, ao contrário dela, o DIU é colocado ambulatorialmente, com um risco de complicações bem menor, e, assim como a laqueadura, também é amplamente disponibilizado pelo SUS. 10. RESUMINDO, O QUE INFLUENCIA A ESCOLHA DE UM MÉTODO POR UMA MULHER OU UM CASAL? A escolha do método envolve questões culturais, tabus difundidos pela so- ciedade, maior ou menor conforto com o uso deles, ideia de que os métodos cirúrgicos e definitivos sejam mais eficazes e possibilidades de não adesão. 11. QUAL SERIA O CONTRACEPTIVO HORMONAL IDEAL? Os principais fatores a serem levados em conta nessa escolha incluem a contracepção eficaz, com o mínimo de efeitos colaterais e possibilidade de uso em longo prazo, se possível com benefícios secundários (redução de cistos e alterações fibrocísticas da mama, atenuação da síndrome pré-menstrual, melhora da pele, ...). Além disso, é interessante que o método não interfira na libido e no ato sexual, seja útil na prevenção de DSTs (mulheres em uso de contraceptivos orais procuram mais o ginecologista e se cuidam mais), não interfira em outros fármacos, e seja de fácil manuseio e custo acessível. 12. QUAL É O MECANISMO DE AÇÃO DE UM CONTRACEPTIVO ORAL COMBINADO? Basicamente é a inibição das gonadotrofinas. O estrogênio inibe a secreção de FSH (hormônio folículo estimulante), impedindo que ocorra o desenvol- vimento do folículo, enquanto o progestagênio inibe o pico de LH, que por sua vez, impede a ovulação (sendo então o responsável pela eficácia do contraceptivo). Além disso, o progestagênio também altera o muco cervical, dificultando a ascensão do espermatozoide ao útero, e modifica o próprio endométrio, reduzindo a chance de o embrião se implantar, caso haja a fecundação. O progestagênio então tem ação endócrina (ao inibir o LH), física (ao alterar o muco) e anatômica (ao modificar o endométrio). 13. QUAIS OS EFEITOS ADVERSOS DESSES CONTRACEPTIVOS HORMONAIS RELACIONADOS AO ESTROGÊNIO?
Os efeitos metabólicos dependem da dosagem e potência de cada hormônio contido na pílula. Os efeitos colaterais decorrentes do estrogênio incluem náusea, edema, mastalgia, melasma (pigmentação na pele), colelitíase, hu- mor alterado, depressão, fadiga. Por essa quantidade de efeitos colaterais, ao longo dos anos, a concentração do estrogênio nas pílulas reduziu bas- tante (o mestranol, um estrogênio da década de 60, possuía 150 mcg de estrogênio; ao passo que, o etinilestradiol, um dos mais recentes, possui apenas 15 mcg do hormônio). Isso diminuiu em grande escala a incidência dos efeitos colaterais, sem interferir na ação contraceptiva, já que uma pequena quantidade de estrogênio já é suficiente para uma ação eficaz. 14. E QUAIS EFEITOS O PROGESTAGÊNIO PODE CAUSAR?
Quanto ao progestagênio podem ocorrer efeitos androgênicos (algumas progesteronas são derivadas androgênicas), ganho de peso, amenorreia e spotting (sangramento de escape no meio do ciclo). É possível minimizar esses efeitos, principalmente com o conhecimento dos vários tipos de progesterona, e das ações específicas de cada uma, o que ajuda muito na decisão individualizada do anticoncepcional oral (ACO) para cada paciente. 15. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS PROGESTERONAS (NATURAL E DERIVADAS) E QUAIS AS AÇÕES DELAS DEVEM SER OBSERVADAS EM UM CONTRACEPTIVO ORAL? Essas sã as progesteronas mais usadas em nosso meio para os contracep- tivos orais combinados. É preciso conhecer a dosagem delas em cada pílula, além de saber das ações e efeitos que cada uma exerce. 16. COMO SABER QUAL PROGESTERONA É ADEQUADA PARA OS DIFERENTES TIPOS DE PACIENTE?
Podemos orientar a escolha de um ACO com base na ação do progestagê- nio, já que existem várias progesteronas diferentes. Para um progestagênio ser eficaz ele precisa ter ação progestagênica, ou seja, ser capaz de inibir a ovulação/alterar o muco/alterar o endométrio. Como o estrogênio é o anta- gônico das progesteronas, uma progesterona eficaz tem também um efeito antiestrogênico, como vemos em todos os progestagênios do quadro da questão anterior. Se for necessário que um progestagênio tenha efeito anti-estrogênico, ele não pode ter efeito estrogênico, que é também o que ocor- re em quase todos os progestagênios listados. Um efeito possível de existir nesses progestagênios é o efeito androgênico, o que contraindica o uso em mulheres que tenham hirsutismo, por exemplo. Por outro lado, outras têm efeito antiandrogênico, sendo uma boa escolha para essas mesmas mulhe- res. O efeito glicocorticoide contraindica o uso nas pacientes obesas e com tendência a ganho de peso. E, por fim, o efeito antimineralocorticoide, que reduz o edema – o principal efeito colateral que gera abandono do tratamento – mulheres obesas então podem optar por drogas com esse efeito.
17. BASEADO NESSES EFEITOS, ENTÃO, EM QUE CONSISTE UM BOM PROGESTÁGENO?
São basicamente as mesmas características já citadas de um ACO ideal, como: potência progestacional, seletividade, preservação de benefícios estrogênicos (o progestágeno não pode anular totalmente o efeito do estrógeno) e estímulo à qualidade de vida da mulher ou do casal. 18. COMO A ESCOLHA DA PROGESTERONA INFLUENCIA NO TRATAMENTO COM O CONTRACEPTIVO ORAL?
O estrogênio utilizado nas pílulas basicamente é sempre igual, então saber como prescrever um ACO baseado na sua progesterona é de extrema im- portância. Essa é uma das prescrições mais difíceis na medicina, e quando feita de maneira correta, além de minimizar os efeitos colaterais e o abandono do tratamento, aumenta a segurança do método, reforça a relação médico-paciente, e contribui para o desenvolvimento de um planejamento familiar efetivo. 19. DE QUE FORMA PODEMOS ENCORAJAR UMA MULHER AO USO DA PÍLULA?
Devemos saber que desde a década de 60 (surgimento da pílula no Brasil) até os dias de hoje, esses medicamentos foram se aprimorando muito, e o que temos nos anticoncepcionais atuais é uma quantidade de hormônio cerca de 162 vezes menor do que no início da divulgação desse método no país. Essa redução não alterou em nada os benefícios do método, mas foi capaz de reduzir em grande escala os efeitos adversos, que eram, e continuam sendo, a principal causa que leva uma mulher a desistir do uso dele. 20. QUAIS OS PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DO ACO QUE GERAM ABANDONO DO TRATAMENTO?
O mais comum é a náusea – efeito que pode ser reduzido, por exemplo, com a tomada da pílula em horários corretos (evitar tomar muito próximo às refeições ou em jejum). Além disso, pode ocorrer sangramento, sobretudo nos 3 primeiros ciclos; mastalgia; depressão e irritabilidade; aumento de pelos; ganho de peso; cefaleia e tontura. Esses efeitos são extremamente desa- gradáveis e prejudicam as atividades cotidianas da paciente, por isso são causa frequente de descontinuidade do tratamento. Eles são mais comuns no primeiro ciclo em uso do medicamento, alguns continuando mesmo após anos de uso. Sendo assim, é necessária uma escolha bem feita do ACO de cada paciente, para minimizar esses efeitos. 21. EM QUE CONSISTEM OS RISCOS DA ANTICONCEPÇÃO COM PÍLULA?
Os ACO são medicamentos que alteram o processo de coagulação, podendo afetar a pressão arterial, bem como gerar trombose arterial e venosa (apesar de o risco não ser tão alto). Afetam ainda o metabolismo de carboidratos (altera a secreção de insulina e glucagon) e lipídeos (redução de HDL e aumento de LDL); e propiciam um risco aumentado de doenças cardiovasculares, sobretudo em pacientes com fatores de risco prévios (hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo e diabetes mellitus). 22. EXISTE RELAÇÃO ENTRE O CONTRACEPTIVO E O SURGIMENTO DE NEOPLASIAS?
Os ACO têm efeitos neoplásicos, podendo propiciar o surgimento de algu- mas neoplasias, como, por exemplo, o câncer de mama. Devemos evitar o uso em mulheres que tenham risco aumentado para esse câncer, como aquelas com história familiar, e podemos considerar, até mesmo, fazer um estudo genético dessas pacientes. Outras associações ainda em estudo são do uso da pílula com os cânceres de fígado (adenoma hepático), hipófise (adenoma pituitário) e pele (melanoma maligno)
23. E O QUE EXISTE DE BENEFÍCIO?
Ao contrário do que foi visto nos riscos, quanto ao câncer de colo uterino, a pílula exerce um efeito protetivo, porque as mulheres em uso de ACO ten- dem a se cuidarem mais e frequentarem mais o ginecologista. Os ACO pro- tegem também contra o câncer de endométrio, já que impede a proliferação endometrial, e também contra o câncer de ovário ao gerar anovulação e impedir que haja uma ruptura e uma inflamação todo mês nos ovários.
24. EXISTE, DE FATO, UM AUMENTO DO RISCO DE TROMBOSE COM O USO DE CONTRACEPTIVO ORAL?
A relação entre a trombose e as pílulas é, em muitos casos, o que mais amedronta as pacientes e as fazem desistir desse método. Realmente, em algumas raras vezes, o uso do ACO pode induzir a trombose por gerar um estado de hipercoagulabilidade. Porém, além desse índice ser mínimo, de- vemos lembrar que a expressa maioria das ocorrências de trombose arte- riais e venosas em mulheres ocorrem durante o período gestacional. Dessa forma, se o ACO evita a gravidez, ele está, na verdade, evitando a trombo- se. É uma contradição de certa forma, mas se observarmos que a incidência na gravidez é maior do que a incidência nas tomadoras de pílula, o método se torna, na verdade, protetivo contra o evento trombótico.
25. QUAIS AS CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO USO DE ACO?
Doença vascular em atividade
Doenças sistêmicas (lúpus, anemia falciforme)
• Tabagismo associado à idade > 35 anos
• Câncer de mama e endométrio
Gravidez
Cardiopatias
26. E AS CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS?
Tabagismo com idade < 35 anos
Enxaquecas sem ou com aura
Amenorreia
Depressão
Diabetes gestacional
Diabetes insulinodependente
27. EXISTEM MAIS VANTAGENS PARA O USO DO ACO, ALÉM DA ANTICONCEPÇÃO EM SI?
O próprio fato de não menstruar ou menstruar em menor volume e por menos dias contribui para redução de perda sanguínea. Além disso, dimi- nui a incidência de patologia mamária benigna (alterações fibrocísticas da mama), reduz incidência de síndrome pré-menstrual e dismenorreia (cólica menstrual), cistos ovarianos, gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica (pelo aumento do autocuidado).
28. DIANTE DE TUDO O QUE FOI EXPOSTO, COMO ELEGER, ATRAVÉS DE CRITÉRIOS, UM CONTRACEPTIVO ADEQUADO PARA CADA MULHER?
Existem critérios de elegibilidade criados pela OMS, onde analisamos a paciente de maneira individual, todos os riscos aos quais ela será exposta, as doenças pré-existentes, condição psicossocial e hábitos de vida dela. As doenças prévias associadas a fatores de risco cardiovasculares que mais precisamos levar em consideração são: lesões cardíacas congênitas; prolapso de válvula mitral; estados de hipercoagulabilidade (pelo risco de trombose); diabetes mellitus I e II; doença cardiovascular e outros fatores de risco (fumo, obesidade, dislipidemia, hipertensão, maternidade tardia). Além disso, ainda podemos levar em conta a presença de lúpus e outras colagenoses, epilepsia, enxaqueca, anemia falciforme e HIV.
29. QUAL A IMPORTÂNCIA DO USO CORRETO DE UM MÉTODO CONTRACEPTIVO NA POPULAÇÃO ADOLESCENTE?
A gravidez na adolescência produz um impacto social e financeiro muito im- portante, além de expor a mulher a um risco de saúde muito alto decorrente da maternidade precoce. Estima-se que, nos EUA, 50% das adolescentes entre 15 e 19 anos têm vida sexual ativa, e acredita-se que no Brasil essa porcentagem seja ainda maior. Dessas adolescentes, cerca de 10% ficam grávidas a cada ano, sendo essa população a que carrega o maior índice de gestações não planejadas e aborto.
30. POR QUE O CONTRACEPTIVO ORAL NÃO É UMA BOA OPÇÃO PARA ESSA POPULAÇÃO?
Um problema frequentemente relacionado às adolescentes é que na faixa etária em que elas se encontram, tendem a ser indisciplinadas, o que difi- culta a adesão ao ACO, que é de uso diário – esse fator é responsável por grande parte dos abandonos ao tratamento. Cerca de 50% das adolescentes interrompem o uso do ACO ainda no primeiro ano, tanto pela indisciplina e pela imaturidade, quanto pelos efeitos colaterais, já mencionados (náusea, ganho de peso, mastalgia).
31. O QUE TEMOS DE ALTERNATIVA PARA ESSA POPULAÇÃO QUE NÃO ADERE BEM AOS ACO?
Nas pacientes que não aderem bem ao ACO, optamos por outro método que seja seguro, de longo prazo, barato, amplo, de fácil acesso, e que não dependa da adesão delas – são os métodos contraceptivos de longo uso e reversíveis (Larc). Os principais são DIU de cobre (que ainda é pouco utilizado, como já visto anteriormente), implantes, e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel – Mirena. Para as adolescentes, esses métodos são os mais indicados pela OMS.
