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Tema em Destaque: Diabetes mellitus - complicações agudas e crônicas


1- Qual o conceito atual de diabetes melito do tipo 1?

O diabetes do tipo 1 (DM1) corresponde àquele associado à destruição quase total das células beta pancreáticas, que resulta em uma deficiência absoluta de insulina. Do ponto de vista etiológico, o DM1 é subdividido em:


tipo 1A: consequência de uma destruição autoimune das células betas pancreáticas;

tipo 1B: diabetes com características clínicas do DM1, mas sem evidência de autoimunidade contra as células betas.


2- É fácil diferenciar as duas formas de diabetes melito do tipo 1 (DM1)?

Muitas vezes não é fácil diferenciar as duas formas de diabetes do tipo 1 (tipo 1A e tipo 1B) na primeira avaliação do paciente. O melhor critério diagnóstico para o DM1A é a presença de autoanticorpos anti-ilhotas, avaliados por ensaios altamente específicos. No início do DM 1 quase todos os pacientes possuem algum autoanticorpo. Quatro marcadores são medidos: GADA, IA-2A, IAA e ICA ou ZnT8A. Sobre o uso dos anticorpos na classificação do diabetes, sabe-se que a presença de autoanticorpos anti-ilhota (ICA) é mais frequente nos pacientes magros, os quais a progressão da doença com necessidade de insulinização exógena acontece mais rapidamente e com níveis de peptídeo-C menores. Em crianças com menos de 10 anos de idade o anticorpo (anti IAA- anti insulina) pode preceder o aparecimento quando comparado aos demais.



3 - O diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é tão frequente quanto o diabetes melito do tipo 2?

Não, o DM1A corresponde a aproximadamente 10% de todos os casos de diabetes e afeta cerca de 10 a 20 milhões de indivíduos no mundo. O DM1A é considerado a doença crônica mais comum da infância e adolescência, em 0.3% da população geral surge antes dos 20 anos de idade.



4 - A distribuição dos casos de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é semelhante em diferentes regiões do mundo?

A incidência do DM1A em crianças com idade menor ou igual a 14 anos apresenta uma grande variabilidade global. Entre as populações caucasoides, a incidência é maior do que nos mongoloides e nos negroides. A incidência ajustada pela idade do DM1A varia de 0,1/100.000 em Zunyi, uma região da China, a 40/100.000 na Finlândia. No Brasil variou entre 7.4/100.000/ano no estado de São Paulo a 12/100.000/ano em Passo Fundo, no Rio Grande do Sul - ambos estudos da década de 1990.



5 - A incidência do diabetes melito do tipo 1A (DM1A) tem se mantido estável?

Dois grandes estudos multinacionais analisando a tendência de incidência do DM1 durante as últimas quatro décadas encontraram um aumento anual de 2,8 a 3,0%, de modo que, nos últimos 40 anos, houve um aumento de 3 - 5% na incidência mundial do DM1. Esse aumento tem ocorrido nas faixas etárias mais jovens: 6,3% entre 0 e 4 anos; 3,1% entre 5 e 9 anos; e 2,4 % entre 10 e 14 anos. No Brasil, dados mostraram um aumento de 9,6 vezes (2,82/100.000/ano em 1987 para 27,2/100.000/ano em 2002) na incidência do DM1 em 15 ano



6 - A história familiar de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é frequente entre os casos da doença? Qual o risco em desenvolvê-la?

Em torno de 80% a 90% dos indivíduos que desenvolvem o DM1A não apresentam um parente em primeiro grau com a doença. O risco empírico para o desenvolvimento do DM1A, que é de 0,4% na população geral, tem um aumento significativo quando um dos membros da família tem diabetes do tipo 2, sugerindo uma possível interação genética entre os dois tipos de diabetes.



7- O que é LADA?


A LADA (latent autoimune diabetes of the young adult) é caracterizada por uma doença com progressão e declínio da função da célula beta pancreática mais lento em comparação a crianças e adolescentes. Sendo assim, os pacientes utilizam antidiabético oral por um período de tempo antes de começar a insulinização, geralmente pessoas magras e com uma idade que varia entre 25 e 65 anos. O anticorpo mais frequente nestes pacientes é anti GAD - antidescaboxilase do ácido glutâmico. Os pacientes com LADA apresentam maior prevalência de outros autoanticorpos: anti TPO, anti 21 hidroxilase, etc.



8- Existe um padrão de herança definido para o diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


O DM1A é considerado por uns como uma doença poligênica e, por outros, oligogênica, mas heterogênea. Atualmente existem mais de 50 regiões não HLA que significantemente modificam o risco para o DM1(http://www.t1dbase.org). Vários desses locus relacionam-se também com a predisposição a outras doenças autoimunes, tais como esclerose múltipla, doença celíaca, espondilite anquilosante e tiroidite de Hashimoto. A forma monogênica, que é menos frequente pode se apresentar isoladamente ou associada a duas raras condições: a síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 e a síndrome IPEX.



9- Quais são os genes mais importantes relacionados ao diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


Os maiores determinantes genéticos do DM1A são os polimorfismos de classe II do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) e os genes DQ, DR e DP, nessa ordem, no cromossomo 6p21.31. O genótipo de maior risco consiste no DR3/4-DQ2/8. Entre 30% e 50% das crianças que desenvolvem o DM1A apresentam este genótipo. Quanto mais jovem o início da doença maior a prevalência desse genótipo. Os genes desse complexo são responsáveis por cerca de 45% da susceptibilidade genética do DM1A. O próximo locus mais importante é o gene da insulina. Polimorfismos protetores na sequência 5’ do gene da insulina aumenta sua quantidade expressa no timus e está associado à diminuição do risco de diabetes, provavelmente pelo aumento da deleção tímica das células T direcionadas à insulina. O gene PTPN22 é o terceiro mais importante locus de risco para o DM1. A molécula codificada pelo PTPN22 é uma tirosina fosfatase linfócito específica cujo polimorfismo pode alterar a função desses linfócitos.



10- Os fatores ambientais são importantes para eclosão do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


A concordância de apenas 50% entre gêmeos monozigóticos no desenvolvimento do DM1A sugere a presença de fatores ambientais na etiologia da doença. Entretanto, apesar de muitas pesquisas neste sentido, os fatores ambientais têm sido citados apenas como potencialmente envolvidos na etiopatogenia do DM1A.



11- Quais são os principais fatores ambientais potencialmente envolvidos na etiopatogenia do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


Até o momento, esses fatores podem ser classificados em três grupos:


infecciosos;

alimentares;

tóxicos.

Os vírus associados ao desenvolvimento do DM1A em humanos, por meio de infecção citolítica, são os do grupo Coxsackie A. O vírus da rubéola, da caxumba, o citomegalovírus, o Epstein-Barr e os Coxsackie B4 podem levar ao diabetes ao desencadearem autoimunidade.



Os alimentos relacionados ao desenvolvimento do DM1A são, até o momento, as proteínas do leite de vaca, as nitrosaminas, determinados cereais, o glúten e a deficiência de vitamina D. Entre os tóxicos, estão alguns inseticidas e quimioterápicos.



12- Como é caracterizada a autoimunidade contra as células beta no diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


O encontro de um infiltrado mononuclear ao redor e no interior das ilhotas de Langerhans no pâncreas de pacientes que faleceram logo após o diagnóstico do DM1A, associado à presença de autoanticorpos circulantes e anticélulas beta pancreáticas no soro de pacientes com DM1A, de diagnóstico recente, são as bases para o conceito da patogênese autoimune essa doença.



Durante as últimas quatro décadas foi caracterizado um grande número de autoantígenos alvos para o processo autoimune que ocorre na história natural do DM1A. Atualmente, os autoantígenos sequenciados são a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), a tirosina fosfatase ICA512/IA2, o I-A2beta (phogrin), a carboxipeptidase H e, recentemente, foi caracterizado também o transportador de zinco. Entre estes, os quatro utilizados em ensaios para detecção dos anticorpos anti-ilhotas são a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico, a tirosina fosfatase e o transportador de zinco.



Componentes, tanto da resposta imunológica humoral (autoanticorpos) como da celular, estão envolvidos na patogênese do DM1A. As células T que compõem a resposta Tp produzem interleucina-2 e o interferon-Υ e mediam as respostas de hipersensibilidade tardia. As células T que fazem parte da resposta Th2 produzem interleucinas 4, 5, 6 e 10, que mediam a imunidade humoral.



13- Existe uma fase pré-clínica no diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


Sim. O conhecimento dessa fase clinicamente silenciosa do DM1A surgiu pelo estudo prospectivo de familiares dos pacientes diagnosticados até a doença manifesta. Esta fase pode variar de alguns meses a vários anos.



Os marcadores do processo autoimune contra as células beta mais utilizados para a detecção da fase pré-clínica do DM1A são os autoanticorpos contra os quatro principais autoantígenos das ilhotas, ou seja, a insulina (IAA), a descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), o ICA 512/IA2 e antitransportador de zinco.



Pode-se sugerir que para as crianças pré-púberes a pesquisa dos autoanticorpos poderia se iniciar pelos IAA e, nas pós- púberes e adultos, pelos anticorpos anti-GAD65. Quando estes forem positivos, deve-se completar o estudo com os autoanticorpos restantes (anti-IA2 e antitransportador de zinco). Um modo mais simples de predizer o DM1A é a expressão de dois ou mais dos quatro anticorpos caracterizados bioquimicamente.



14- Um jovem com glicemia ao acaso de 148 mg/dl está diabético?


Segundo normas da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association, o diagnóstico de DM1 ocorre com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/d, glicemia ao acaso ou após sobrecarga oral de glicose igual ou maior que 200 mg/dl ou HbA1c > igual a 6,5%.



15- Qual o paciente que inspira maior preocupação: um paciente com glicemia de 430 mg/dl ou um paciente com glicemia de 300 mg/dl e com hálito cetônico?


Apesar de ambos apresentarem hiperglicemia, a presença de hálito cetônico indica que o paciente está produzindo corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato ou acetona), que são exalados e produzem o hálito característico e com risco de acidose metabólica. Por isso, neste caso, os pacientes com glicemia menor, mas com cetose, preocupam mais porque geralmente estão mais graves em relação à insulinopenia.



16- Como são os sinais e sintomas no início da fase clínica do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


O DM1A manifesto geralmente se desenvolve dentro de meses. Durante este período há dificuldade de percepção dos sintomas, podendo ele ser suspeitado por enurese, poliúria discreta e esporádica e, eventualmente, redução na velocidade de crescimento. Entretanto, na maioria das vezes, o diagnóstico não é feito nesta fase inicial, havendo aumento progressivo do volume de diurese, que culmina com desidratação e acidose. Há formação de corpos cetônicos (cetogênese), que pode evoluir até para um quadro de cetoacidose diabética (CAD).



17- Todo paciente apresenta cetoacidose diabética na primodescompensação do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


Não. Sabe-se que nos países industrializados 20% a 40% dos pacientes com menos de 20 anos de idade se apresentam em CAD no diagnóstico. A CAD ocorre especialmente com os lactentes, pela dificuldade de se perceber a poliúria e polidpsia pelo uso das fraldas e pelo quadro geralmente mais agressivo.



18- De maneira sucinta, descreva qual a fisiopatologia dos sintomas da cetoacidose diabética?


A deficiência de insulina não consegue bloquear a produção hepática de glicose assim como não consegue promover a captação periférica da mesma. Fatores estes que levam a hiperglicemia, agravada pela gliconeogênese mantida através do aporte de aminoácidos e ácidos graxos livres (proveniente do aumento da lipólise). Quando a hiperglicemia ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular renal de glicose há glicosúria, com consequente diurese osmótica, caracterizada por poliúria. Estas são seguidas de desidratação e polidpsia.



A lipólise periférica ativada, por falta de inibição da lipase lipoproteica pela insulina, aumenta o aporte de ácidos graxos livres ao fígado, onde são transformados em corpos cetônicos (acetoacetato, 3-β-hidroxibutirato e acetona), provocando o quadro de cetose, com náuseas, vômitos, dores abdominais, musculares e cetonúria. A desidratação, associada à falta de tamponamento dos radicais ácidos provenientes da dissociação dos ácidos orgânicos (acetoacetato e 3-β-hidroxibutirato) pelos mecanismos de tamponamento do organismo, provoca a acidose, além de estimular a secreção dos hormônios contrarregulares insulínicos: epinefrina, glucagon, cortisol e hormônio de crescimento, que colaboram para perpetuar o distúrbio metabólico.



19- Quais são os critérios para o diagnóstico de cetoacidose diabética?


Os critérios diagnósticos mais frequentemente utilizados para cetoacidose diabética são:


glicemia > 250mg/dl;

pH arterial < 7,3;

bicarbonato sérico < 15 mEq/L;

cetonemia ou cetonúria.


20- Quais são os objetivos gerais no tratamento ambulatorial do diabetes melito do tipo 1 (DM1)?


O objetivo teórico do tratamento no DM1 é conseguir o retorno das funções metabólicas para o mais próximo do normal possível e evitar complicações sérias da terapêutica, como períodos de hiper e hipoglicemias sintomáticas. Entretanto, o tratamento deve também ter objetivos mais globais, tais como manutenção de um crescimento e desenvolvimento normal nas crianças e adolescentes, manter os parâmetros de glicemia, HbA1c, lipídios e pressão arterial para prevenção das complicações crônicas micro e macroangiopáticas da doença. Deve-se buscar também uma boa integração da rotina do diabetes na família, na escola e nas atividades profissionais e recreativas do indivíduo.



21- Qual o princípio geral na abordagem do indivíduo com diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


O princípio geral no tratamento dos indivíduos com DM1A é conseguir uma equipe multiprofissional, que inclui médico(a), enfermeiro(a), nutricionista, educador(a) físico, psicólogo(a) entre outros profissionais, que juntos procuram individualizar a terapêutica. Nesse sentido, é desenvolvido um plano de dieta, um plano de atividade física e exercício, o esquema de insulina, treinamento para automonitoração da glicemia e suporte para os familiares. As orientações básicas são fornecidas nas primeiras consultas e vão evoluindo com o acompanhamento, crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente.



Consideramos que as orientações e os hábitos adquiridos nos primeiros meses de tratamento são muito importantes para o paciente em toda a história natural do diabetes. Um ponto que deve ser reforçado em todas as fases do tratamento é que, no momento, o diabetes não é curável, porém controlável.



22- Quais são as sugestões para estabelecimento de um plano alimentar inicial para um indivíduo com diabetes melito do tipo 1A (DM1A)?


O estabelecimento do plano deve levar em consideração a idade, a fase de crescimento e desenvolvimento, o índice de massa corpórea, o esquema de tratamento com insulina utilizado, a frequência e o tipo de exercícios realizados, o estilo de vida, o nível intelectual e socioeconômico, o grupo étnico, entre outros fatores.



Como participante da equipe multidisciplinar, o(a) nutricionista, após discussão com os outros membros da equipe, estabelece um plano alimentar que deve ser reavaliado em intervalos de três a seis meses nas crianças entre 6 e 12 meses, nos adolescentes e jovens. Uma sugestão para o cálculo total de calorias diárias é fornecido na tabela 1.







23- O que deve ser considerado para a prescrição de atividade física nesses indivíduos?


A atividade física é um instrumento dentro da terapêutica, mas, como qualquer outro tratamento, deve ser bem compreendida e avaliada antes de ser aplicada. Do ponto de vista prático, isso significa que a equipe multiprofissional necessita estar apta para analisar os riscos e os benefícios da atividade física para aquele paciente em particular. Nesse sentido esta equipe não deve ficar limitada à médico(a), enfermeiro(a), nutricionista e psicólogo(a), sendo importante a participação também de um profissional com formação em fisiologia do exercício.



Para os pacientes com DM1 recomenda-se cerca de 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias da semana, e, antes da prática do exercício, devem fazer a glicemia capilar. O ajuste dos esquemas terapêuticos permite uma participação segura em formas de atividades físicas consistentes com o estilo de vida, com a cultura e com a fase do diabetes em que o paciente se encontra.



24 - O que foi o estudo DCCT (Diabetes Control Complication Trial)?

O DCCT foi o estudo randômico e controlado mais longo já realizado sobre a relação entre o controle intensivo da glicemia e a prevenção primária e secundária das microangiopatias no DM1. Foram estudados 1.444 pacientes DM1 com dois modelos de tratamento insulínico: convencional (uma a duas aplicações diárias de insulina) e intensivo (múltiplas doses: três a quatro doses ou bomba de infusão de insulina). O estudo demonstrou de maneira inequívoca que o tratamento insulínico intensivo diminui em torno de 48% a 70% as diversas complicações microvasculares comuns aos pacientes DM1.



25 - Quais são as insulinas que dispomos atualmente no mercado nacional?





26 -Qual o tempo de ação das insulinas?

A tabela 3 ilustra o tempo de ação das principais preparações de insulina.






27 -Como devem ser elaborados os esquemas de administração de insulina nos indivíduos com diabetes melito do tipo 1 (DM1)?

Devemos levar em consideração fatores como a idade do paciente, estadiamento de puberdade, duração do diabetes (reserva endógena de insulina), nível educacional e a rotina diária (escola, atividade física, trabalho). De qualquer modo, deve-se buscar uma insulinização que mimetize o máximo a insulina endógena nos seus componentes basal, bolus prandial e bolus corretivos. Assim, deve-se aplicar uma insulina basal (NPH em várias doses, ou análogo de longa ação - glargina ou detemir) e insulina bolus para correção e após as refeições (insulina regular ou análogos rápidos - lispro ou aspart).




28- Quais são alguns exemplos de esquemas de múltiplas aplicações diárias de insulina?

Na tabela 4 são apresentados alguns exemplos de esquemas com múltiplas doses diárias de insulina.






29- Como fazer a substituição da insulina NPH pelos análogos de longa ação glargina ou levemir?


Deve-se reduzir a dose inicial em torno de 10% a 20% da dose total da insulina NPH aplicada pelo paciente, sendo administrada em única vez. Mantém-se as insulinas lispro ou aspart.



30- Quantas vezes ao dia o paciente deve realizar a glicemia capilar? Em quais horários?


Nos pacientes que realizam tratamento insulínico intensivo, a glicemia deve ser aferida pelo menos quatro vezes ao dia: jejum, pré-almoço, pré-jantar e ao se deitar. Os pacientes em tratamento convencional devem realizar pelo menos duas aferições por dia em horários alternados (pré e pós-refeições). Todo paciente deve medir glicemia de madrugada (duas ou três horas) pelo menos uma vez a cada 15 dias.



31- O que é contagem de carboidrato e quando utilizá-la?


Os pacientes em tratamento intensivo deverão aplicar insulina rápida ou ultrarrápida antes das refeições (bolus) de acordo com o conteúdo de carboidrato dos alimentos a serem ingeridos. Após pesquisar em uma tabela o conteúdo de carboidratos de cada alimento, os mesmos serão somados e a sua totalidade será dividida pela relação entre insulina e conteúdo de carboidrato (CH), previamente estabelecida pelo médico. De um modo geral, é necessária 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para cada 15 gramas de CH a ser ingerida. As crianças, em geral, necessitam de menos insulina (1U para cada 20-25 gramas de CH) e alguns adolescentes utilizam mais insulina (1U cada 5-10gramas de CH). Já o bolus correção é calculado dividindo 1.500 (se o paciente utiliza insulina regular) ou 1.700 (se o paciente utiliza insulina ultrarrápida) pela dose total de insulina que o paciente utiliza em 24 horas, assim encontra-se a sensibilidade - o quanto 1 UI de insulina abaixa na glicemia (mg/dl) do paciente. O bolus correção é conseguido pelo seguinte cálculo:


Glicemia pré-refeição – meta glicêmica (estabelecida pelo medico) / sensibilidade conforme cálculo demonstrada acima.


Finalizando, o paciente precisa somar o bolus correção com o bolus alimentar e aplicar a quantidade total de insulina.



32- Por que as glicemias variam tanto de um dia para o outro em um mesmo paciente, mesmo quando não houve nenhuma mudança na alimentação ou na atividade física?


Das variações glicêmicas encontradas em pacientes DM1, 85% decorrem da variabilidade de absorção da insulina NPH. O coeficiente de variabilidade da NPH é de 48-68%, enquanto para os análogos de longa ação ele varia de 25-45% para a glargina e de 25-30% para o detemir.



Somente os análogos de ação ultrarrápida, lispro e aspart, têm baixos valores de variabilidade de absorção (menor que 3%). Por esta razão, a bomba de infusão de insulina subcutânea, que só utiliza os análogos de rápida ação, é considerada a opção terapêutica mais estável para o tratamento insulínico.



33- Quais as vantagens dos análogos de ação ultrarrápida quando comparados à insulina regular?


A grande vantagem dos análogos é o rápido início de ação, entre 5 a 15 minutos, o que possibilita a aplicação imediatamente antes ou até 15 minutos após a refeição. Esta vantagem é muito importante entre as crianças pequenas, sobre as quais não se tem certeza se farão ou não toda a refeição. Além disso, por apresentarem o pico de ação entre uma e três horas, e duração de no máximo quatro horas, atuam na hiperglicemia pós-prandial sem risco de hipoglicemia tardia, tão comum com a insulina regular.



34- Por que devemos evitar associar a insulina NPH à regular antes do jantar?


Devido ao grande risco de hipoglicemia na madrugada, pelo pico de ação da NPH. Por esta razão, separam-se as aplicações: insulina regular ou os análogos de rápida ação antes do jantar e NPH na hora de deitar.



35- Quais são as principais complicações com o uso da insulina?


Em primeiro lugar é importante salientar que a insulina indicada e utilizada adequadamente é segura e vem sendo aplicada no tratamento do diabetes há mais de 80 anos. Entre suas complicações, a principal é a hipoglicemia. As outras, cujas incidências têm diminuído bastante, são a lipoatrofia, a lipo-hipertrofia, a resistência à insulina por anticorpos anti-insulina, a alergia a insulina e o edema insulínico.



36- Quais seriam os valores glicêmicos adequados, em jejum e pós-prandial, para o paciente com diabetes melito do tipo 1?


Estes valores dependem da idade, contudo o controle se faz com Gj= 90 a 145 mg/dl, Gpp até de 90 a 180 mg/dl e HbA1c < 7.5%.



37- Qual o exame mais importante para monitorizar o controle glicêmico crônico do paciente com diabetes melito do tipo 1 (DM1)?


A hemoglobina glicada (HbA1c), que reflete a média das glicemias dos últimos 70-90 dias.



38- Por que o controle glicêmico da criança com diabetes melito do tipo 1 (DM1) piora tanto na adolescência?


Vários fatores concorrem para instabilidade glicêmica na adolescência, como a diminuição da aderência ao tratamento, a omissão de doses de insulina (principalmente nas meninas, com o objetivo de perder peso), a irregularidade nos horários de refeição e atividade física. No entanto, o fator mais importante é a resistência à ação da insulina, em decorrência do aumento dos hormônios de crescimento e sexuais que ocorrem nesta época, e que fazem com que a necessidade insulínica do paciente aumente bastante, chegando a 1,5-1,8 u/kg/dia. A não observância desses dados faz com que muitos pacientes sejam subinsulinizados, o que pode prejudicar de modo irreversível o crescimento.



39- Qual a conduta quando observamos uma discordância entre os valores da automonitoração da glicemia capilar realizada pelo paciente e seus valores de HbA1c?



Os seguintes passos devem ser seguidos:


Inicialmente devemos rever as condições do glicosímetro, a técnica de mensuração da glicemia e a validade das tiras reagentes;

Avaliar a veracidade das anotações;

Investigar a presença de hemoglobinopatias que possam estar falseando os resultados;

Podemos solicitar a monitoração continua da glicose intersticial subcutânea através do CGMS (Continous Glucose Meter System) por um período de 72 horas. Esse sistema está disponível em laboratórios de análises.


40- Como deve ser feita a correção da hipoglicemia?


A correção depende do nível de glicemia e do nível de consciência do paciente: quando consciente e orientado, pede-se para ingerir 15 gramas de carboidrato (uma fruta ou um copo de suco ou três bolachas salgadas), sabendo-se que cada 15 gramas elevam em 30 mg/dl a glicemia. Se o nível de glicemia for inferior a 40 mg/dl, associado a confusão mental ou perda de consciência, deve-se administrar glucagon intramuscular (glucagen, ampolas de 1 mg), na dose de 0,5 mg para indivíduos com peso inferior a 25 kg (ou crianças menores de sete anos) e 1 mg para pacientes com mais de 25 kg. Nesses casos, o paciente deve ser levado ao pronto socorro.



41- O que é o efeito Somogy e por que ele ocorre?


O efeito Somogy corresponde a uma hiperglicemia após um episódio de hipoglicemia. Pacientes em uso de altas doses de insulina (em geral mais que 1,5 u/kg/dia) apresentam hipoglicemia de madrugada não documentada devido a ação de hormônios contrarreguladores (glucagon, epinefrina e hormônios de crescimento) e acordam com hiperglicemia.



O diagnóstico deve ser suspeitado naquele paciente que acorda sempre com hiperglicemia e utiliza grandes doses de insulina. Para confirmação, ele deve ser orientado a medir a glicemia entre duas e três horas da manhã. A correção é feita com a diminuição da dose de insulina.



42- O que é o fenômeno Dawn ou fenômeno do alvorecer?


É a presença de hiperglicemia matinal, entre cinco e seis horas da manhã, não precedida de hipoglicemia. A etiologia ainda não é bem esclarecida, mas deve estar relacionada aos efeitos hiperglicemiantes do hormônio de crescimento e do cortisol. Uma proposta para correção seria aumentar a dose da insulina NPH aplicada na hora de deitar.



43- Como funciona a bomba de infusão de insulina subcutânea (SICI - Sistema de Infusão Contínuo de Insulina)?


A SICI nada mais é que um aparelho do tamanho de um cartão de crédito, com 3 cm de espessura e que contém uma seringa com capacidade de 3 ml, na qual se coloca a insulina ultrarrápida. Através de um sistema de propulsão controlado apenas por dois botões a insulina é liberada de modo programado em doses tão baixas quanto 0,05 unidades por hora nas 24 horas (basal) ou em bolus na hora da refeição e para corrigir as hiperglicemias.



44- Quando indicar a bomba de infusão de insulina subcutânea (SICI)?


As principais indicações são:


hipoglicemias recorrentes, graves e assintomáticas;


grande variabilidade glicêmica;


fenômeno do alvorecer exacerbado;


gestação;


complicações crônicas precoces ou em evolução;


controle glicêmico inadequado no pós-transplante;


paciente motivado que deseja otimizar o seu melhor controle glicêmico e obter maior flexibilidade no estilo de vida;


falha com os esquemas de múltiplas doses de insulina em atingir os objetivos propostos.



45- Quais são as doenças autoimunes mais comumente associadas ao diabetes melito do tipo 1 (DM1) e como diagnosticá-las?


A doença autoimune mais comumente associada ao DM1 é a tireoidite de Hashimoto, presente em 10% a 14% dos casos. Essa condição, que pode cursar com hipotiroidismo ou manter-se anos em eutiroidismo, é detectada pela presença de anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase.



A segunda em frequência é a doença celíaca, presente em 3% dos casos de DM1, detectada pela presença dos anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase, que pode ser confirmada por biópsia intestinal. Outras condições que podem vir associadas ao DM1, mas em menor frequência, são a moléstia de Basedow-Graves, a adrenalite, as ooforites autoimunes, a artrite reumatóide, a miastenia gravis, a alopecia e o vitiligo.



46- Quais as complicações crônicas mais frequentes do paciente com diabetes melito do tipo 1 (DM1) e como monitorá-las?


São as complicações microangiopáticas associadas à hiperglicemia crônica, como a doença renal diabética, retinopatia e a neuropatia. A monitoração dessas complicações é realizada, respectivamente, pela pesquisa de microalbuminuria (albuminúria I), fundo de olho e exame clínico neurológico completo, anualmente a partir dos cinco anos de doença nas crianças e a partir do primeiro ano de doença nos adolescentes e adultos.



As complicações macroangiopáticas também devem ser lembradas, de modo que sejam monitorados o perfil lipídico, o eletrocardiograma de esforço ou o ecocardiograma de estresse nos pacientes com mais de 15 anos de doença ou com fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, fumo, história familiar de coronariopatia).



47- Quais devem ser os exames laboratoriais realizados na rotina de acompanhamento dos pacientes com diabetes melito do tipo 1 (DM1) e com que frequência?


São eles:


a cada três meses: hemoglobina glicada (HbA1c);


a cada ano: microalbuminúria, lípides (colesterol total e frações, triglicérides), TSH;


a cada dois anos: anticorpos antitireoglobulina e/ou antiperoxidase e antiendomísio e/ou antitransglutaminase.




48- E quais são as perspectivas no tratamento do diabetes melito do tipo 1 (DM1)?


Os pacientes e seus familiares estão continuamente ansiosos pela cura do diabetes, para que eles não precisem mais aplicar insulina. A cura tem sido procurada por meio dos transplantes de pâncreas total ou de ilhotas. Houve uma evolução significativa nesses procedimentos, mas limitações para ambas as formas de transplante incluem a falta relativa de doadores de órgãos e a necessidade de imunossupressão contínua. Na realidade, a imunossupressão é necessária não apenas para prevenir a rejeição, mas também para bloquear a recorrência da destruição autoimune das ilhotas. A evolução nos procedimentos e o alcance de sobrevida do enxerto em um ano de mais de 90% tornaram o transplante de pâncreas uma consideração mais real para pacientes com diabetes e com indicação de transplante renal ou em circunstâncias raras de um diabetes instável.



O transplante de ilhota representa uma alternativa mais atrativa, pois as ilhotas podem ser infundidas, através de um cateter, no fígado. Entretanto, cada paciente necessita de mais de um doador de pâncreas e muitas ilhotas isoladas não apresentam uma recuperação satisfatória. Para que esses procedimentos tenham um impacto clínico maior, novas fontes de ilhotas são necessárias (transplantes xenogênicos, crescimentos de ilhotas a partir de células tronco, etc).



A terapêutica com as células tronco implica na substituição das células beta doentes ou perdidas por células pluripotentes ou multipotentes. Células tronco embrionárias (derivadas da massa interna dos blastócitos) e células tronco adultas (encontradas no organismo pós-natal) têm sido utilizadas para gerar células com o potencial de restaurar células beta funcionantes. Ainda em uma fase experimental, há também o transplante de células tronco hematológicas com o objetivo de substituir aquelas que estão reagindo com as células beta no processo autoimune.

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