1 - Conceitue refluxo gastroesofágico (RGE) e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), destacando suas diferenças.
A RGE é simplesmente um evento no qual o conteúdo gástrico do estômago e/ou biliar vai refluir para o esôfago, ou seja, o movimento retrógrado através do esfíncter esofagiano inferior determina o refluxo, algo que não deveria acontecer já que o fluxo do alimento deveria ser sempre craniocaudal. A RGE é a principal fisiopatologia da DRGE, uma afecção crônica. Na doença do refluxo é preciso que ocorram os episódios de RGE para criar os sinais e sintomas esofágicos e/ou extra-esofágicos nos pacientes, associados ou não a lesões teciduais. A DRGE requer tratamento, o principal órgão acometido é o esôfago distal, o conteúdo do refluxo é geralmente ácido, devido a presença do ácido clorídrico do estômago. Eventualmente, pode acontecer de o paciente ter refluxo de bile se o mesmo apresentar o RGE concomitantemente com o refluxo duodeno-gástrico, levando a um quadro conhecido por esofagite fracamente ácida.
2 - Explique a diferença entre refluxo fisiológico e refluxo patológico.
O refluxo fisiológico tem curta duração e ocorre especialmente após as refeições, na grande maioria das vezes não leva a sintomas e é identificado apenas através da pHmetria esofágica de 24h. Já o refluxo patológico é mais duradouro, recorrente durante as refeições e o conteúdo ácido do estômago fica em contato, durante muito tempo, com a mucosa esofágica ou por várias vezes ao dia. Está associado a sintomas sendo os principais: (1) Pirose retroesternal e (2) Regurgitação ácida.
3 - Caracterize a DRGE.
- Presença de sintomas típicos: Pirose e regurgitação;
- Sintomas típicos há pelo menos 3 meses;
- Sintomas ocorrendo pelo menos 2 vezes por semana.
4 - Defina esofagite de refluxo.
Alterações inflamatórias endoscópicas demonstráveis na mucosa esofagiana, definidas pela presença de erosões na mucosa.
5 - Todos os pacientes com DRGE terão necessariamente esofagite de refluxo?
Não, apesar da esofagite de refluxo ser a principal lesão associada à DRGE, acometendo cerca de 40% dos pacientes, nem todos os portadores da doença vão apresentá-la.
6 - Comente sobre os aspectos epidemiológicos da DRGE.
A maior parte dos estudos de hoje são dos Estados Unidos. Nota-se que a doença do refluxo tem um grande impacto na vida das pessoas por sua alta frequência. A DRGE é um dos distúrbios mais comuns do trato gastrointestinal, sua prevalência (estimada pela presença do sintoma ‘pirose recorrente’) é de 10/20% da população geral, afetando qualquer faixa etária, com predomínio no sexo masculino e na raça branca. Milhões e milhões de pessoas no Brasil, em algum momento de suas vidas, irão apresentar DRGE. A doença acomete mais a população lactante, isso se deve, principalmente, pelo fato de a criança ficar muito deitada e sentada. O mecanismo gravitacional favorece a DRGE, conforme o lactante vai crescendo essa situação muda. Um fator que certamente contribuiu para o aumento na prevalência de DRGE é o número cada vez maior de pessoas obesas. O aumento da pressão intra-abdominal é um fator de risco para a ocorrência de refluxo patológico.
7 - Discorra sobre a anatomia/fisiologia/histologia do esôfago distal
O esôfago distal é constituído por tecido muscular liso/involuntário, diferentemente do esôfago proximal que tem musculatura estriada esquelética/voluntária. O epitélio do esôfago distal é do tipo estratificado escamoso não queratinizado.
Na transição esôfago/gástrica temos a área de pinçamento diafragmático, o esôfago chega ao abdome através da passagem por um orifício conhecido como hiato diafragmático, unido a estruturas musculares conhecidas como pilares diafragmáticos.
Quando inspiramos e expiramos, a contração do diafragma faz com que aconteça um pinçamento intrínseco do diafragma para dentro do esôfago, comprimindo-o de fora para dentro, criando, assim, um mecanismo importante antirrefluxo.
Um dos principais mecanismos associados ao refluxo patológico é o espessamento do esôfago distal que é justamente o esfíncter esofagiano inferior. O ângulo que existe entre o esôfago distal e o fundo gástrico, conhecido como ângulo de his, dificulta o refluxo passar do estômago para o esôfago. O epitélio do estômago é colunar simples/cilíndrico, a transição entre o epitélio do esôfago para o epitélio gástrico é conhecida como transição escamo/colunar.
8 - Explique os mecanismos fisiopatológicos da DRGE.
O principal mecanismo para que haja o RGE patológico é o esfíncter inferior do esôfago com algum distúrbio que propicie o conteúdo do estômago a voltar para o esôfago, como, por exemplo, relaxamentos transitórios não associados à deglutição. Ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela deglutição, os relaxamentos associados ao RGE patológico são mais duradouros (> 10 segundos) e não se acompanham de peristalse esofagiana.
Pacientes com distúrbios motores específicos do esfíncter inferior e/ou associados a outras doenças como esclerodermia, lúpus, artrite reumatoide, causando hipotonia no esfíncter também são causas de DRGE. Outro grupo importante de pacientes são os portadores de hérnia de hiato, doença que aumentou sua incidência e prevalência devido aos crescentes números de obesidade no mundo.
A existência de hérnia de hiato favorece o refluxo na medida em que o esfíncter esofagiano inferior passa a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço a sua função de barreira. A posição inapropriada do esfíncter também facilita a ocorrência de refluxo.
O principal fator lesivo à mucosa esofágica é o ácido clorídrico. O epitélio escamoso do órgão não é preparado para tolerar um pH <4,0 e, principalmente, <2,0. O refluxo duodenal também pode participar da gênese da esofagite de refluxo. Com a agressão frequente da mucosa, a camada epitelial é destruída, surgindo erosões, inflamação e edema (esofagite erosiva). Em quadros mais graves, pode haver lesões mais profundas na submucosa e a muscular, evoluindo com a formação de úlceras, fibrose e estenose do esôfago.
9 - Cite os mecanismos antirrefluxo que dispomos.
Esfíncter esofagiano inferior (P>9mmHg) – PRINCIPAL;
Peristalse;
Pinçamento diafragmático;
Gravidade;
Ângulo de his;
Saliva;
Bicarbonato esofágico.
10 - Qual o conceito e a importância clínica da hérnia hiatal por deslizamento?
A hérnia hiatal por deslizamento (HHD) refere-se à protrusão de parte da cárdia gástrica para o tórax, que decorre do alargamento do hiato esofágico do diafragma, podendo ser vista como um “continum” da ruptura progressiva da junção gastroesofágica. Sua prevalência é variável (10-80% dos adultos) notando-se um aumento com a idade do paciente. Embora a maioria dos pacientes com HHD permaneça totalmente assintomática, um subgrupo de pacientes apresenta refluxo gastroesofágico, particularmente aqueles com HHD maiores (acima de 3 cm). Esses pacientes muitas vezes apresentam DRGE mais intensa e também são mais propensos ao desenvolvimento do esôfago de Barrett.
11 - Quais são os sintomas típicos da DRGE?
As principais manifestações clínicas típicas da DRGE são a pirose retroesternal e a regurgitação ácida. A pirose é caracterizada pela sensação de queimação retroesternal, podendo irradiar-se à base do pescoço ou garganta. Frequentemente ocorre 30 a 60 minutos após a alimentação, particularmente após refeições copiosas, gordurosas ou contendo condimentos e cítricos. A ingestão de leite ou antiácidos podem aliviar a pirose em minutos. A regurgitação consiste de eructação do conteúdo gástrico para a faringe, ocorrendo comumente após refeição copiosa ou ao deitar-se.
12 - Quais são os sintomas atípicos da DRGE?
Frequentemente, manifestações atípicas da DRGE estão presentes, na ausência de pirose e regurgitação. A pirose epigástrica (azia) é um sintoma mais comum na síndrome dispéptica, mas pode se apresentar na DRGE. O paciente pode se queixar de dor esternal (angina pectoris - sempre fazer diagnóstico diferencial com síndromes e doenças coronarianas). Sintomas extraesofágicos podem aparecer, quando o paciente chega com soluço de vários dias, tosse, pigarro, rouquidão, parageusia, gengivite, cáries dentais, faringite crônica, amigdalite crônica, sinusite crônica, otite crônica, tudo isso pode ser devido à DRGE.
13 - Cite os sinais de alarmes que podem estar presentes na DRGE e indicar gravidade do quadro do paciente. 1- Disfagia 2- Odinofagia 3- Hemorragia digestiva: hematêmese, melena, sangue oculto nas fezes, anemia crônica ferropriva Observação: Na presença de algum desses sintomas o paciente não pode ser liberado sem um pedido de endoscopia digestiva. Fazer diagnóstico diferencial para afastar doenças mais graves como, por exemplo, neoplasias do esôfago e úlceras hemorrágicas.
14. Quais são os principais diagnósticos diferenciais da DRGE?
Esofagite infecciosa
Esofagite eosinofílica
Dispepsia não ulcerosa
Úlcera péptica gastroduodenal
Doença do trato biliar
Distúrbios motores do esôfago
Doença coronariana
15 - Podemos afirmar que é possível estabelecer o diagnóstico e conduzir um caso de DRGE sem lançar mão de qualquer exame adicional?
Sim. O diagnóstico de DRGE pode ser feito somente pela história clínica, quando o paciente refere pirose pelo menos duas vezes por semana, de maneira recorrente, por um período de 3 meses. A resposta positiva ao teste terapêutico (redução sintomática >50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é considerada o principal teste confirmatório.
16 - Quando está indicada a realização de exames complementares quando há suspeita de DRGE?
Está indicada a realização de exames complementares na presença de sinais de alarmes – disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal e anemia; e na ausência de resposta ao tratamento empírico com IBP em dose dobrada.
17 - Como é feito o teste de Bernstein para o diagnóstico de DRGE?
Por um cateter esofágico, inicia-se o gotejamento de solução fisiológica 0,9% na porção superior do esôfago. Em determinado momento, está infusão é substituída por ácido clorídrico 0,1N (pH =1,1) sem o conhecimento do paciente. A reprodução dos sintomas nos 30 minutos seguintes e o seu desaparecimento com a suspenção do ácido clorídrico selam a existência de uma relação entre a presença de material ácido no esôfago e os sintomas do paciente. O teste de Bernstein era usado para reforçar o diagnóstico de DRGE, porém, caiu em desuso com a evolução da pHmetria.
18 - Qual é o exame de escolha quando se objetiva avaliar a função do esôfago? Explique como o exame é feito.
Esofagomanometria. É feita com um cateter esofágico que consegue medir a pressão de diversos pontos específicos, avaliando o estado motor tanto do esfíncter inferior, quanto do corpo do esôfago. No paciente com DRGE, pode detectar tanto uma hipotonia esfincteriana quanto relaxamentos frequentes e não justificados de um esfíncter competente, porém, não é o método de escolha para o diagnóstico de DRGE.
19 - Explique como a pHmetria de 24h é feita.
É passado um cateter no esôfago que tem sensores capazes de registrar o pH intraluminal. O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE é identificada quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0. Para o diagnóstico, as drogas antissecretoras devem ser suspensas pelo menos 1 semana antes do exame.
20 - Qual é o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de DRGE? Explique como o exame é feito.
ImpedanciopHmetria. Registra o fluxo retrógrado de conteúdo gástrico, independente de seu pH. Quando combinado com pHmetria, permite detectar o RGE ácido e “não-ácido”. Portanto, permite definir se um sintoma é relacionado com refluxo ácido, relacionado com refluxo “não-ácido”, ou não relacionado com refluxo. Além disso, permite caracterizar o RGE quanto à sua composição (líquido, gasoso ou líquido-gasoso) e identificar o nível de ascensão do refluxo no esôfago.
21 - Para quais pacientes a cintilografia esofagiana é bem indicada?
Para crianças menores, vista a dificuldade de se realizar a endoscopia digestiva alta nestes pacientes.
22 - Faça uma tabela com a sensibilidade e a especificidade dos principais exames solicitados para o diagnóstico de DRGE.
23 - Qual é o exame que deve ser primeira escolha quando há suspeita de DRGE?
Por ser prático, disponível e trazer informações valiosas, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o primeiro método a ser solicitado. A EDA é a técnica de escolha no diagnóstico das lesões teciduais causadas pelo refluxo gastroesofágico, além de permitir avaliar a gravidade da esofagite, identificar áreas suspeitas de esôfago de Barrett e realizar biópsias dirigidas, tanto para confirmar a presença do epitélio de Barrett quanto para avaliar displasia nesta área.
Embora o exame endoscópico não demonstre lesões macroscópicas de esofagite em até 50% dos pacientes com DRGE confirmada pela pHmetria esofágica, ele se presta também para o diagnóstico diferencial com outras enfermidades. Além disso, é fundamental lembrar que quando uma EDA mostrar esôfago de Barrett ou esofagite estará confirmado o diagnóstico de DRGE, embora uma EDA normal não o exclua.
Na verdade, a maioria dos pacientes sintomáticos com DRGE terá uma EDA normal (a denominada DRGE não erosiva), o que não necessariamente indica que os sintomas serão menos intensos ou que estes serão mais facilmente controlados, quando se compara com pacientes apresentando esofagite erosiva. Apesar de não ser o padrão ouro para o diagnóstico de DRGE, a endoscopia digestiva alta fornece as informações mais importantes para o manejo da doença.
24 - Tabelas sobre os escores de classificação endoscópica da esofagite de refluxo.
Classificação de Savary-Miller modificada (Endoscopia Digestiva Alta)
25 - Qual a relação da EDA com biópsias? Fale sobre a importância da realização da biópsia em tecido suspeito.
Através da EDA é possível obter tecido para biópsia, sendo uma grande vantagem deste exame. As biópsias costumam revelar hiperplasia da camada basal do epitélio estratificado do esôfago, associado à papilomatose. A alteração histopatológica mais precoce da DRGE é o aumento do espaço intercelular no epitélio estratificado, mostrando que o ácido refluído penetra nas camadas escamosas. A importância da biópsia esofágica é maior na esofagite complicada (grau IV ou V), para confirmar a presença de esôfago de Barrett, lesão pré-maligna.
26 - Manifestações como odinofagia e hemorragias (anemia ferropriva) geralmente estão associadas a que tipo de lesão na DRGE? (colocar imagem do slide)
Úlceras esofágicas, que diferente das erosões que são mais superficiais, são lesões mais profundas que alcançam a submucosa podendo atingir a camada muscular.
27 - Um paciente diagnosticado com DRGE, que progride com disfagia por obstrução mecânica (predominando para sólidos) aparecendo insidiosamente e sendo precedida em anos por sintomas de pirose pode estar apresentando qual tipo de complicação?
Estenose péptica de esôfago. Esse quadro acontece em 10% dos casos, geralmente nos pacientes com esofagite grave, circunferencial ou associada à úlcera esofágica, devido à cicatrização com fibrose no processo de resolução dessas lesões. Esta complicação se inicia no terço inferior do esôfago, assumindo, com o passar dos anos, um padrão ascendente. Os portadores de estenose péptica, ao contrário dos portadores de estenose maligna, perdem pouco ou nenhum peso. Abaixo da área de estenose geralmente se encontra epitélio colunar (Barrett).
28 - Quais sintomas respiratórios os pacientes com DRGE podem apresentar?
Estima-se que a prevalência de DRGE em pacientes asmáticos varie entre 35% a 90%, sendo as maiores taxas observadas em asmáticos graves e quando se utiliza a pHmetria esofágica como método diagnóstico da DRGE. Refluxo gastroesofágico é um potencial desencadeante de asma e o tratamento agressivo antirrefluxo pode melhorar os sintomas dessa enfermidade em pacientes selecionados. Admite-se que haja pelo menos dois mecanismos pelo qual ácido no esôfago produza broncoconstrição e, consequentemente, exacerbe a obstrução ao fluxo aéreo em asmático: um reflexo mediado pelo nervo vago desencadeado pela estimulação de receptores sensíveis ao ácido no esôfago e microaspiração do conteúdo gástrico para dentro das vias aéreas superiores. O refluxo ácido pode atingir a orofaringe, a laringe ou a traqueia, provocando faringite, laringite posterior, ou traqueíte crônicas. A laringite pode evoluir com estenose laringotraqueal e até mesmo com câncer de laringe.
29 - Qual o conceito e a importância do esôfago de Barrett (EB)?
Define-se como EB a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar tipo intestinal (metaplasia intestinal). Estima-se que 10% a 15% dos pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta por DRGE terão EB. Quando a área de metaplasia intestinal reveste 3 cm ou mais do esôfago distal, denomina-se EB clássico ou longo; se este segmento metaplásico é menor que 3 cm, chamamos de EB curto. Sua importância principal está no risco de evolução para adenocarcinoma esofágico. Pacientes com EB têm risco de adenocarcinoma 30 a 125 vezes maior que a população normal, o que equivale a 0,5% ao ano ou 10% no total.
30 - Quais as formas de apresentação clínica dos pacientes com EB?
Os sintomas dos pacientes com EB são similares àqueles apresentados pelos pacientes com DRGE não-complicada, podendo inclusive haver uma atenuação dos sintomas típicos do refluxo. Mesmo pacientes com manifestações atípicas da DRGE ou com queixas dispépticas podem apresentar EB, sendo que em 5% a 20% dos casos pode não haver qualquer sintoma. Embora o EB possa ser diagnosticado em qualquer faixa etária, a prevalência aumenta com a idade até o pico entre 45-60 anos, podendo estar presente cerca de 20 anos antes de ser reconhecida. É uma doença principalmente de homens brancos.
31- Quais são os objetivos do tratamento para DRGE?
Melhorar a função motora esofágica, estimulando a depuração ácida e elevando a pressão basal do esfíncter esofagiano inferior, aumentar a salivação, acelerar o esvaziamento gástrico que, muitas vezes, está diminuído e reduzir o potencial agressivo do HCL.
32 - Descreva as medidas gerais que devem ser adotadas por pacientes com DRGE.
Medidas gerais
(a) Elevar a cabeceira do leito (15-20cm); (b) Evitar alimentos que causam sintomas: café, chocolate, cítricos, gorduras, frituras, condimentos, conservantes, enlatados, temperos, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, tomate, tabaco...; (c) Não comer e logo deitar (2-3h); (d) Fracionar as refeições; (e) Evitar líquido durante as refeições, comer devagar, mastigar bem os alimentos, perder peso, evitar o aumento da PIG; (f) Evitar drogas que diminuem a PEIE: nifedipina, nitratos, morfi - nas, diazepam, teofi lina, barbitúricos...
33 - Quais são os principais medicamentos indicados no tratamento da DRGE?
Os principais medicamentos ofertados para tratar a DRGE são os inibidores da bomba de prótons, os bloqueadores H2, antiácidos e procinéticos.
34 - Qual a droga considerada primeira escolha para tratar a DRGE?
Inibidores da bomba de prótons (IBPs). Eles aumentam a taxa de resolução de sintomas e cicatrização da esofagite ao mesmo tempo em que mantêm uma baixa incidência de efeitos adversos. Os IBPs conseguem reduzir a secreção ácida do estômago com maior eficácia do que os bloqueadores H2.
35 - O uso de IBPs pode desencadear câncer gástrico?
Não. A hipocloridria prolongada provoca hipergastrinemia e estímulo trófico na mucosa do corpo e do fundo gástrico. Entretanto estudos mostraram que, pelo menos em até 15 anos de uso, tais drogas não elevaram a incidência de tumor carcinoide ou gastrinoma.
36 - Qual é o tempo da terapêutica farmacológica e o melhor horário para se administrar o IBPs?
O período de tratamento varia entre 6-12 semanas. O ideal é fazer o uso de IBPs 30 minutos antes das refeições (preferencialmente antes do café da manhã), neste momento encontram as bombas de próton com maior grau de atividade.
37 - Em que outros cenários clínicos da DRGE um inibidor de bomba de prótons (IBP) deve ser prescrito em doses dobradas?
O uso de um IBP em doses dobradas deve, preferencialmente, ser dado em duas doses divididas, 30 minutos antes do café da manhã e do jantar, o que reduzirá a frequência de “escapes” da secreção ácida noturna, além de permitir que o pH intragástrico seja mantido em nível 4 por períodos prolongados de tempo. Este último fato é relacionado diretamente com a capacidade de cura da esofagite.
As outras situações clínicas de benefício particular do uso de IBP em doses dobradas são:
-durante um teste diagnóstico para dor torácica não-cardíaca;
-tratamento empírico de sintomas supraesofágicos de DRGE (deve-se aguardar até 12 semanas para julgar sua eficácia);
-em pacientes com resposta parcial à terapia com dose padrão de IBP ou naqueles que inicialmente responderam, mas tiveram retorno dos sintomas durante o tratamento;
-pacientes com DRGE associada a distúrbios graves da motilidade esofágica;
-pacientes com esôfago de Barrett.
38 - O que acontece se o paciente interromper o tratamento da DRGE com IBPs?
Como a DRGE é uma enfermidade crônica, nos casos mais graves os sintomas tendem a recidivar rapidamente quando o tratamento é interrompido ou quando a dose de IBP é reduzida. Cerca de 80% desses pacientes recidivam em 6 meses após o término da utilização de IBP e quase todos recidivarão após 12 meses.
39 - Como atuam os bloqueadores H2?
Os bloqueadores H2 agem bloqueando os receptores H2 de histamina nas células parientais gástricas, inibindo uma das vias de estímulo neuroendócrino à secreção de ácido clorídrico, as outras duas vias se dão pela acetilcolina e pela gastrina.
40 - Quando os antiácidos estão indicados?
Os antiácidos são indicados na ausência de IBPs e bloqueadores H2 ou naqueles pacientes muito sintomáticos, com queimação extrema. Hidróxido de alumínio/magnésio (Mylanta-plus), 30 ml, é usado para alívio imediato da pirose, devendo ser administrado após as refeições e antes de dormir. O grande problema dos antiácidos é o efeito rebote. O sal no meio do ácido vai se transformar em base e água o que neutraliza o efeito do ácido, só que não há bloqueio da secreção gástrica. Depois de algumas horas há o efeito rebote, mecanismo de feedback, o paciente apresenta hipergastrenemia, hipercloridria podendo desencadear sintomas até mais intensos do que os apresentados antes da administração do medicamento. Então, não é feito o uso de rotina dos antiácidos para tratamento a longo prazo dos pacientes.
41 - Quando prescrever procinéticos em pacientes portadores de DRGE?
Embora defeitos na motilidade esofagogástrica (incompetência do esfíncter esofagiano inferior, defeito no clareamento esofágico e esvaziamento gástrico retardado) sejam importantes na patogênese da DRGE, até o momento, eles não são corrigíveis por qualquer medicamento. Assim, agentes procinéticos podem ser usados em pacientes selecionados, principalmente aqueles com regurgitação ou plenitude pós-prandial importante, especialmente como adjunto à supressão da secreção ácida. As drogas procinéticas disponíveis atuais não são ideais como monoterapia para a maioria dos pacientes com DRGE.
42 - Quais os procinéticos são atualmente disponíveis e como selecioná-los no tratamento da DRGE?
Os procinéticos atualmente disponíveis são: 1-Metoclopramina(Plasil) 10mg; 2-Bromoprida(Digesan) 10mg; 3-Domperidona(Motilium) 10mg; 4-Cisaprida(Prepilsid) 5-10mg. A metoclopramida e a bromoprida são antagonistas dopaminérgicos D2, inibindo o efeito da dopamina no plexo mioentérico, aumentando a atividade colinérgica local. Isso permite estimular o tônus e a atividade do trato gastrointestinal, aumentando assim a pressão do esfíncter esofagiano inferior, a velocidade do esvaziamento gástrico e a eficácia das peristalses esofagianas. Os efeitos adversos frequentes sobre o sistema nervoso central (SNC) limitam o uso da metoclopramida (evitar o uso em crianças).
A bromoprida também pode ocasionar efeitos colaterais relacionados ao SNC, embora em menor grau que a metoclopramida. A domperidona, um derivado metronidazólico da metoclopramida tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica e, portanto, tem poucos efeitos no SNC. O único efeito colateral significante associado à domperidona é a hiperprolactinemia, que ocorre em 10% a 15% dos pacientes. A cisaprida, age como agonista serotoninérgico 5HT3 ou 5HT4, aumentando o efeito colinérgico local sobre o plexo mioentérico. A ocorrência de arritmias cardíacas fatais associadas ao uso da cisaprida restringiu muito seu uso como procinético.
43 - Como deve ser feito o tratamento do Esôfago de Barrett?
Em todos os pacientes com esôfago de Barrett deve ser feita biópsia em busca de displasia. Esses pacientes são acompanhados com endoscopias seriadas. Pacientes com Barrett curto <3cm, sem displasias, podem fazer seguimento de 3 a 5 anos com biópsias do esôfago. Nos Barrett logos >3cm, sem displasias, de 1 a 3 anos no máximo realizar biópsia. Pacientes com Barrett com displasias, rastreio com biópsia de 6 meses a 1 ano no máximo. Displasia de alto grau, já considerado carcinoma in situ, requer tratamento mais invasivo, mucosectomia endoscópica ou esofagctomia distal.
44 - Qual a correlação do Helicobacter pylori e DRGE?
Como as duas doenças são frequentes, é muito comum que ambas se manifestem juntas. Está claro que o H. pylori não causa DRGE e a recomendação atual é tratar esta infecção respeitando suas indicações formais, independente da DRGE.
45 - Quais são as indicações do tratamento cirúrgico no paciente com DRGE?
É geralmente indicado nas seguintes situações:
- Impossibilidade de realizar o tratamento clínico corretamente - Falha do tratamento clínico - Pacientes jovens que terão de fazer tratamento contínuo - Vontade do próprio paciente - Complicações: Estenose, úlcera e CA, Barrett longo
Observação: Sempre realizar antes a esofagomanometria. A presença de dismotilidade importante pode levar a síndrome semelhante à acalasia no pós-operatório
46 - Qual é o nome da técnica utilizada no tratamento cirúrgico na DRGE?
Fundoaplicatura de Nissen. O tratamento visa restabelecer a competência do esfíncter com um manguito do fundo gástrico. Atualmente, a fundoaplicatura é preferencialmente realizada por cirurgia laparoscópica.
