1. Como se classifica a hemorragia digestiva?
Classifica-se em hemorragia digestiva alta (HDA) [varicosa e não varicosa (péptica e não péptica)] e hemorragia digestiva baixa (HDB) (orificial, colônica e de delgado – menos frequente). Atualmente, novas classificações foram criadas, surgindo conceitos como hemorragia digestiva obscura ou de causa desconhecida, quando não é possível identificar o ponto de sangramento por exames endoscópicos, e hemorragia digestiva média, quando ocorre entre a papila duodenal até a válvula ileocecal, na transição do íleo para o ceco.
2. Qual o limite anatômico para o sangramento gastrointestinal superior?
O ângulo de Treitz é um ângulo formado ao nível da junção do duodeno e jejuno (onde fica fixo o intestino), e que limita o tubo digestivo alto. Acima dele ocorrem HDAs (esôfago, estômago, duodeno até a papila duodenal – 2ª porção); abaixo dele, HDBs (desde a válvula ileocecal até o ânus).
3. Quais as causas de HDA?
4. Quais os sinais típicos da hemorragia digestiva?
Hematêmese (sangue claro, vivo e espumoso) e melena (sangue que já sofreu processo de digestão) caracterizam a HDA. Além disso, o paciente pode apresentar enterorragia (sangramento vultuoso/volumoso e vermelho vivo, sem a presença ou em quantidades mínimas de fezes e restos alimentares) e hematoquezia (predomínio de fezes com raias de sangue), caracterizando HDB. A anemia sem causa definida é outro achado comum e pode ser decorrente de um sangramento insidioso, de pequena monta e constante do trato gastrointestinal (TGI). O sangue oculto positivo nas fezes muitas vezes também é encontrado nesses pacientes. A partir dos 45 anos de idade, é indicado controle colonoscópio de cinco em cinco anos, tanto em homens como em mulheres. Entre os espaçamentos das colonoscopias, indica-se a pesquisa de sangue oculto anualmente, a fim de identificar alguma anormalidade no TGI.
5. Quais os critérios clínicos e laboratoriais preditivos de prognósticos de ressangramento e mortalidade?
• Idade > 60 anos: a cada 10 anos aumenta o risco de ressangramento e morbimortalidade. As doenças diverticulares e as lesões vasculares são as principais causas dessas alterações nessa faixa etária.
• Choque [pressão arterial sistêmica (PAS) < 100 mmHg e frequência cardíaca (FC) > 100 bpm)].
• Comorbidades, como insuficiência hepática, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, doença metabólica grave, entre outras, aumentam o risco de ressangramento e morbimortalidade.
• Transfusões: transfusões recentes devido a sangramento aumentam a morbimortalidade e os riscos para o paciente.
• Sangramento em curso (hematêmese, melena...).
• Sangramento vermelho ao exame/toque retal.
• Sangue em aspirado gástrico (SNG).
• Hemoglobina ≤ 10 G% ou queda ≥ 2 G% em 24 horas.
• Coagulopatia grave.
6. O que define o escore de sangramento Rockall?
Estratificar precocemente o risco de morte desses pacientes é parte da conduta padrão para HDA. Diversos escores disponíveis são utilizados e complementares.
O escore de Rockall combina fatores clínicos e fatores endoscópicos no sentido de estratificar o risco de eventos adversos decorrentes do episódio de HDA não varicosa. Ele se resume em escore clínico (por meio de idade, condições de volemia como pressão arterial, FC e choque, além de comorbidades) + diagnóstico endoscópico + estigmas de hemorragia recente. Cada item pontua 0 a 3 pontos e, quanto maior a pontuação, maior o risco de ressangramento. A estratificação final do risco é a seguinte:
• baixo: ≤ 2
• intermediário: 3-4
• alto: ≥ 5
7. Qual a grande limitação do escore de sangramento Rockall?
A grande limitação do escore de sangramento Rockall é a dependência da endoscopia digestiva alta (EDA) para fazer sua classificação final, pois nem todos os serviços dispõem desse método, o que limita seu uso na prática clínica.
8. O que define o escore de sangramento Glasgow-Blatchford (GBS)?
A escala de GBS é composta apenas por critérios pré-endoscópicos, clínicos e analíticos. Permite identificar os pacientes com baixo risco de complicações, que poderiam ser acompanhados ambulatorialmente, sem a necessidade de endoscopia de urgência, e aqueles com alto risco, que necessitam de endoscopia e internação.
Por exemplo, pacientes com escores pré-endoscópicos com valor 0 poderiam ser acompanhados em ambulatórios, sem a realização de endoscopia de urgência. Considerando a carência de serviços de endoscopia de urgência em muitos hospitais brasileiros, a utilização de uma escala prognóstica de alta acurácia logo na admissão do paciente pode ser uma ferramenta útil para guiar a conduta médica. Ela é composta pelos seguintes itens, cada um pontua de 0 a 6 pontos:
• excretas nitrogenadas;
• hemoglobina;
• PAS;
• FC;
• melena;
• síncope;
• doença hepática;
• insuficiência cardíaca.
Fonte: http://www.spcoloprocto.org/uploads/03b_artigo_original_2015janabr.pdf
9. O que é a classificação de Forrest?
São critérios endoscópicos preditivos de prognósticos de ressangramento e mortalidade, ou seja, define o tipo de lesão do paciente e ajuda a entender qual o risco de morte e ressangramento ele corre, além de auxiliar a definir a conduta médica, seja a realização de EDA de controle ou não, seja a realização de EDA terapêutica ou não.
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000200010&lng=pt&tlng=pt.
9. Qual a classificação de Forrest que tem indicação absoluta para realizar EDA terapêutica?
Classificação I (sangramento em atividade – IA e IB) e II (sem sangramento ativo, mas com sinais de sangramento recente – IIA, IIB, IIC).
10. O que reduz a mortalidade na HDA?
A restauração precoce e intensiva das condições hemodinâmicas do paciente muda a história natural da doença e reduz a mortalidade. Desse modo, é muito importante priorizar a estabilidade hemodinâmica do paciente.
11. Quais os benefícios da sonda nasogástrica (SNG) para a EDA na HDA?
A SNG aspira o conteúdo do estômago e mostra se o paciente está sangrando ou não; além disso, melhora a visualização endoscópica durante o procedimento. Entretanto, ao lavar a sonda, deve-se tomar cuidado com lesões de alto risco de ressangramento, pois é possível ocorrer o destamponamento de coágulos que se formam para estancar a hemorragia. Portanto, é indicado lavar a SNG com água se uma EDA estiver programada nas próximas 24 horas, devido ao risco citado anteriormente. Esse mecanismo de lavagem de sonda parece não alterar a mortalidade, o tempo de internação e os índices de ressangramento.
12. Qual o antibiótico usado para melhorar o preparo para a EDA na HDA?
A eritromicina tem um efeito gastrocinético que acelera o trânsito gastrointestinal, “limpando/clareando”, de certa forma, o campo endoscópico. Isso permite melhor acurácia diagnóstica e eficácia terapêutica, além de diminuir o risco de aspirações em novos episódios de hematêmese, reduzindo a morbimortalidade. Geralmente, usa-se dose única de 3 mg/kg ou 250 mg (IV) em bolus, 20 minutos antes do procedimento endoscópico.
13. Ao comparar os inibidores da bomba de prótons (IBPs) e os bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2s), qual o medicamento de escolha utilizado no tratamento da HDA?
Tanto os IBPs quanto os BH2s podem ser usados no tratamento da HDA. Os BH2s, como ranitidina, nas doses de 150-300-500 mg (IV) em bolus 12/12 horas, 8/8 horas ou por bomba de infusão contínua (BIC) nas primeiras 24 horas, podem ser usados, entretanto, sabe-se que os IBPs, como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol etc., são superiores aos BH2s, com nível de evidência A. Isso se deve ao melhor tempo de cicatrização e repitalização das lesões gástricas (em 8-12 horas), ao fato de o pH manter-se elevado, à redução da taxa de ressangramento, à necessidade de repetir a EDA de controle, a cirurgias e à redução da morbimortalidade. Os IBPs podem ser usados nas doses de 40-80 mg (IV) em bolus e depois 6-8 mg/h até a realização de EDA ou até as 72 horas, ou 40 mg de 12/12 horas EV. Depois deverá ser mantido na dose dobrada 60-80 mg VO por mais 4-12 semanas.
14. Na HDA, qual medicação pode ser usada como terapia adjuvante da EDA ou quando a EDA é mal-sucedida ou contraindicada?
A somatostatina e seus análagos podem ser usados nessas condições, pois reduzem o fluxo venoso portal e arterial gastroduodenal e preservam o fluxo renal, além de reduzirem o risco de ressangramento. São usados nas seguintes doses:
• somatostatina 250 mcg em bolus (IV), seguida de 250-500 mcg/h em BIC;
• octreotídeo 50 mg em bolus (IV), seguido de 50 mg/h em BIC;
Após o controle do sangramento, continuar a medicação por mais 72 horas.
15. O ácido tranexâmico precisa ser usado no tratamento clínico da HDA não varicosa?
Não. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico e seu mecanismo de ação se dá pelo bloqueio da formação de plasmina mediante a inibição da atividade proteolítica dos ativadores de plasminogênios, inibindo a dissolução de coágulos. Desse modo, não reduz nem aumenta as chances de ressangramento, assim como não reduz o tempo de internação e a morbimortalidade.
16. Qual a importância da EDA na HDA?
Principalmente em associação com IBPs, a EDA diagnóstica e terapêutica reduz a frequência e a intensidade do ressangramento, a necessidade de hemotransfusões, cirurgias e morbimortalidade na HDA não varicosa. Além disso, proporciona acurácia diagnostica por meio da realização de biópsias. Deve ser realizada precocemente, nas primeiras 24 horas; o ideal é realizá-la nas primeiras 12 horas após sangramento.
17. Qual a indicação de hemostasia endoscópica em lesões sangrantes?
• Sangramento ativo
• Vaso visível
• Coágulo aderido
18. Quais os métodos de terapia hemostática no tratamento das lesões hemorrágicas?
Existem métodos injetáveis, mecânicos e térmicos para tratamento das lesões hemorrágicas. Os métodos injetáveis são os primeiros métodos de escolha a serem utilizados; a injeção de adrenalina (1:10.000) tem ação vasoconstritora, reduzindo sangramento ao colabar o vaso. É um método simples, seguro, de baixo risco e eficaz no controle das lesões hemorrágicas do TGI. Sabe-se que a eficácia é maior na prevenção do ressangramento com volumes maiores que 10 ml, podendo usar até 20 ml. Outros métodos injetáveis usados favorecem o dano tecidual e a trombose vascular (álcool, polidocanol, etanol) ou fazem uma barreira (trombina, fibrina, cianoacrilato). Os métodos mecânicos como soluções salinas (injetáveis), bandas elásticas e hemoclips podem ser usados, além de métodos térmicos, como a coaptação por cauterização (eletrocautérios mono e bipolares, probe, laser, plasma de argônio).
É importante lembrar que a combinação de um segundo método terapêutico endoscópico com a injeção de adrenalina é mais eficaz que a adrenalina isolada. Portanto, preconiza-se: ADRENALINA + COMBINAÇÃO.
19. Deve-se realizar nova EDA em 24 horas após a primeira para controle do sangramento?
Deve-se individualizar cada caso, avaliando riscos, custos e chances de alto risco de ressangramento.
20. O que fazer se houver ressangramento?
Os ressangramentos ocorrem em 11%-15% dos casos. Caso ocorram, pode-se utilizar a mesma técnica combinada da primeira tentativa. Sugere-se que tenha o mesmo sucesso que a cirurgia nesse momento. Se um segundo ressangramento acontecer, técnicas combinadas diferentes da primeira vez podem ser usadas.
21. Qual a indicação de cirurgia para HDA?
Ressangramentos repetidos associados à hipotensão em pacientes com grandes úlceras (> 2 cm) são critérios aceitos para indicação de tratamento cirúrgico. Quando se trata de úlceras de parede posterior de bulbo com estigmas endoscópicos e clínicos de alto risco, recomenda-se antecipar a cirurgia, que deve ser realizada após tratamento endoscópico prévio na tentativa de estabilização hemodinâmica.
22. Qual deve ser a recomendação para paciente com hemorragia digestiva por doença ulcerosa péptica (DUP)?
Nesses pacientes, a erradicação da H. pylori deve ser feita com úlcera péptica e sangramento digestivo proveniente delas, pois sabe-se que a presença dela aumenta cerca de 30% o ressangramento. O melhor teste não invasivo para detecção do H. pylori em pacientes com DUP em vigência de HDA é o teste respiratório. Mas, na prática clínica, o teste de detecção mais usado é o teste da urease + biópsia, realizados durante a EDA.
