1- Alguns autores descrevem o que eles chamam de “espectro histérico”, que são caracterizados por sintomas que se constituem uma resposta emocional a um evento emocionalmente traumático. Quais são esses sintomas e como eles se caracterizam?
Todos esses sintomas são resultado de algum conflito intrapsíquico contra os quais os indivíduos tendem a se “proteger”, gerando essas manifestações como mecanismos de defesa inconsciente.
Sintoma somatoforme: caracteriza-se pela presença de queixas somáticas na ausência de lesões orgânicas identificáveis.
Sintomas conversivos: afetam as funções motoras e voluntárias e/ou sensoriais do indivíduo, produzindo sintomas semelhantes a quadros neurológicos.
Sintomas dissociativos: produz uma ruptura no funcionamento integrado e unitário das funções psíquicas.
Os quadros somatoformes tendem a ser respostas mais crônicas e arrastadas aos já relatados conflitos psíquicos. Já os sintomas conversivos e dissociativos resultam de respostas de defesa mais agudas a eventos traumáticos.
2. Com base nos sintomas acima apresentados, procure dar exemplos de situações clínicas para cada um dos descritos:
Quadro somatoforme
Paciente M, 46 anos, do sexo feminino, com queixas dispépticas (dor e queimação em região epigástrica, com náuseas e eructações). Sem melhora com o uso de omeprazol 40mg/dia por 30 dias. Posteriormente, realizou endoscopia digestiva alta, com resultado normal.
Hipótese diagnóstica: Dispepsia funcional.
Quadro conversivo
Paciente N, 30 anos, do sexo feminino, presencia em via pública uma situação de violência urbana: um assalto à mão armada. Nesse momento, paciente narra que “perdeu o jogo das pernas”, vindo a ter uma queda da própria altura. Relata não conseguir deambular, alegando redução da força muscular em membros inferiores. Exame neurológico normal, eletroneuromiografia de membros inferiores e ressonância de coluna lombar sem alterações.
Hipótese diagnóstica: Paraparesia crural conversiva.
Quadro dissociativo
Paciente K, 22 anos, do sexo feminino, envolvida em acidente automobilístico, mas sem relato de trauma cranioencefálico. Chega ao serviço de pronto atendimento sabendo dizer o dia e o horário, mas não consegue falar seu nome e sua idade. Lembra-se de que havia saído de uma balada com amigos, depois não sabe o que aconteceu, mas informa que o carro em que estava colidiu com um veículo com placa de outra cidade. Exame neurológico normal, ectoscopia sem alterações. Tomografia de crânio normal.
Hipótese diagnóstica: Amnésia dissociativa.
3. Como já dito, o fenômeno dissociativo é uma defesa inconsciente contra um trauma psíquico e ocorre comumente após desastres, perdas e guerras. Que outras características podem ser encontradas nesse fenômeno?
A literatura também sugere uma associação entre abuso físico e sexual na infância e o desenvolvimento de sintomas dissociativos. O início e a resolução dos estados dissociativos são frequentemente súbitos, tendem a remitir após poucas semanas ou meses. Há, porém, estados crônicos, associados a problemas insolúveis ou dificuldades interpessoais. Um dado importante é que nem sempre o paciente traz a etiologia psicogênica de seus sintomas. É comum uma notável negação de problemas e dificuldades.
4. Apresente os principais aspectos epidemiológicos dos Transtornos Dissociativos.
Há levantamentos apontando uma prevalência dos Transtornos Dissociativos na população geral, girando em torno de 12%. A ocorrência de tais transtornos independe do nível educacional e não tem incidência aumentada em nenhuma estratificação social específica. Não há diferença de ocorrência entre homens e mulheres, diferentes rendas e o estado de emprego ou desemprego. Uma informação importante é que a incidência tende a diminuir com a idade.
5. A CID-10 não faz clara distinção entre os quadros dissociativos e conversivos, reunindo todos esses transtornos no mesmo grupo. Descreva como a CID-10 faz a classificação dos Transtornos Dissociativos (ou Conversivos):
Segundo a CID-10, esses quadros são reunidos no tópico F44 – Transtornos Dissociativos (ou Conversivos). Apresenta a descrição que o tema comum compartilhado por esses transtornos é uma perda parcial ou completa da integração normal entre as memórias do passado, consciência de identidade e sensações imediatas e controle dos movimentos corporais. Então, lista os seguintes diagnósticos:
Amnésia Dissociativa
Fuga Dissociativa
Estupor Dissociativo
Transtornos de Transe e Possessão
Transtornos motores dissociativos*
Convulsões dissociativas*
Anestesia e perda sensorial dissociativas*
Dentre os outros transtornos dissociativos (ou conversivos) – Transtorno de personalidade múltipla
Os transtornos registrados com um (*) são colocados num tópico “Transtornos dissociativos de movimento e sensação”, que seriam a rigor quadros com características conversivas.
6. Qual é a classificação do DSM-5 acerca dos Transtornos Dissociativos?
Segundo o DSM-5, os Transtornos Dissociativos são caracterizados por uma perturbação ou descontinuação normal da consciência, memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor e comportamento. No DSM-5, os Transtornos Dissociativos são alocados próximos aos transtornos relacionados a traumas e estressores, exatamente por conta da relação estreita entre esses dois grupos de transtornos.
São classificados como:
Transtorno Dissociativo de Identidade
Amnésia Dissociativa (com ou sem Fuga Dissociativa)
Transtorno de Despersonalização-Desrealização
7. Em linhas gerais, como se dá o tratamento dos Transtornos Dissociativos?
Não há medicações específicas para essas condições até pela escassez de estudos controlados. A grande indicação é a realização de acompanhamento psicoterápico. Alguns pontos são importantes para a condução desses casos: oferta de um ambiente de apoio e acolhedor, lembrando que esses casos são inconscientes. Abordar e buscar a solução dos conflitos psíquicos desencadeantes. E, por fim, investigar e tratar os transtornos psiquiátricos comórbidos.
8. O que é a Amnésia Dissociativa? Como diferenciar dos quadros de natureza orgânica?
A Amnésia Dissociativa se caracteriza por uma perda de memória, tendo como um traço essencial a incapacidade de recordar informações pessoais importantes. Como já dito anteriormente, sua ocorrência se dá ligada a eventos traumáticos (como por exemplo, perda repentina e inesperada de pessoas queridas, violência sexual, experiência de sequestro e catástrofes naturais).
Como forma de diferenciação das amnésias de etiologia orgânica, considera-se que a dissociativa seja seletiva, isto é, há esquecimento de elementos de alguns fatos e outros não (normalmente, esses elementos esquecidos têm relação com o fator desencadeador). Já nos quadros orgânicos, observa-se associação com oscilação do nível de consciência e orientação.
Em relação ao tratamento, deve se concentrar na retirada do ambiente estressor. Sobre as abordagens psicoterápicas, pode-se utilizar a terapia cognitiva e a hipnose.
9. Como se caracteriza o Transtorno Dissociativo de Identidade, de acordo com o DSM-5, ou seu equivalente na CID-10, o Transtorno de Personalidade Múltipla?
De acordo com o DSM-5, o Transtorno Dissociativo de Identidade se define pela ruptura da identidade caracterizada pela presença de 2 ou mais estados de personalidade distintos. Assim sendo, cada personalidade tem suas próprias memórias e comportamentos, manifestando-se uma de cada vez. Trata-se de um dos transtornos mais graves dentre os transtornos dissociativos, com início por vezes na infância, com associação nesses casos a algum trauma infantil. Outros sintomas podem estar presentes, tais como amnésias lacunares, alucinações auditivas ou outras manifestações dissociativas.
10. Apresente as principais características dos seguintes transtornos dissociativos (de acordo com a CID-10): Fuga Dissociativa, Estupor Dissociativo e Transtorno de Transe e Possessão.
Fuga Dissociativa: tem características similares à amnésia dissociativa, porém há um afastamento súbito dos locais habituais de convivência (casa, local de trabalho), durante o qual o cuidado consigo mesmo é mantido. Um dado importante é que o paciente não se recorda de sua vida anterior, mas o comportamento durante esse tempo pode parecer completamente normal para observadores independentes. Geralmente, não se constrói uma nova identidade, mas em alguns casos há mudança de nome e alguma integração à comunidade local. A prevalência é rara. Pode haver fuga também por outras causas: epiléptica, dos maníacos ou dos esquizofrênicos.
Estupor Dissociativo: trata-se de um quadro de diminuição extrema ou ausência de movimentos voluntários e responsividade normal a estímulos externos tais como luz, ruído e toque. O indivíduo deita-se ou senta-se amplamente imóvel por longos períodos de tempo. Fala e movimentos espontâneos e propositais estão completo ou quase completamente ausentes. Ainda que algum grau de perturbação da consciência possa estar presente, o tônus muscular, a postura, a respiração e, algumas vezes, a abertura e os movimentos coordenados dos olhos são tais que fica claro que o paciente não está adormecido ou inconsciente. Podem existir outras causas para o estupor, que se constituem diagnósticos diferenciais para o Estupor Dissociativo: por causas orgânicas, estupor catatônico, estupor depressivo e maníaco.
Transtorno de Transe e Possessão: transtorno no qual há uma perda temporária tanto do senso de identidade pessoal quanto da consciência plena do ambiente, em alguns casos, o indivíduo age como estivesse tomado por outra personalidade, espírito, divindade ou “força”. Apenas transtornos de transe que são involuntários ou indesejados e que prejudicam as atividades rotineiras, ocorrendo fora de situações religiosas ou aceitas culturalmente, devem ser incluídos. Não ocorre concomitantemente à esquizofrenia ou transtornos de humor (com alucinações e delírios). Também se difere da personalidade múltipla, porque há a indicação de uma personalidade fora do indivíduo. O prognóstico do transtorno é variável, há formas de curta duração, com um único episódio, mas há situações mais duradouras e graves.
11. Como se caracteriza o Transtorno de Despersonalização-Desrealização?
Segundo o DSM-5, tal transtorno se define pela presença de experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização, desrealização ou ambas:
1. Despersonalização: experiências de irrealidade, distanciamento ou de ser um observador externo dos próprios pensamentos, sentimentos, sensações ou ações (por exemplo, alterações da percepção, senso distorcido do tempo, sensação de irrealidade ou senso de si mesmo irreal ou ausente, anestesia emocional ou física).
2. Desrealização: experiências de irrealidade ou distanciamento em relação ao ambiente ao redor (por exemplo, indivíduos ou objetos são vivenciados como irreais, oníricos, nebulosos, inertes ou visualmente distorcidos).
Na maioria das vezes, o início é abrupto, mas em um terço dos casos, tende a ter um início mais insidioso. Como diagnóstico diferencial, é importante destacar que experiências de despersonalização podem acontecer na população em geral durante a prática de meditações. Outros diagnósticos diferenciais: quadros orgânicos (como epilepsia de lobo temporal), esquizofrenia ou outros transtornos dissociativos. Sintomas de despersonalização ou desrealização podem ser manifestações de outros transtornos mentais, como o transtorno do pânico.
12. Como já descrito, os Transtornos Conversivos podem mimetizar qualquer doença neurológica. Como diferenciar os quadros conversivos daqueles de origem orgânica?
Para realizar essa diferenciação é importante colher uma história clínica abrangente e prestar atenção nos dados de exame clínico e neurológico. Os quadros conversivos produzem perda ou alterações dos movimentos ou perda sensorial, geralmente cutânea, que divergem dos princípios anatômicos e fisiológicos. Algumas doenças em seus estágios iniciais, tais como esclerose múltipla, coreia de Huntington, LES e tumores do SNC, podem ser confundidas com quadros conversivos. Temos dados mostrando que 25 a 50% daqueles pacientes diagnosticados com transtornos conversivos têm suas alterações justificadas por quadros orgânicos.
13. Como os Transtornos Conversivos devem ser tratados?
Em primeiro lugar, devemos ter em mente que não raramente os quadros conversivos geram reações negativas nos profissionais da saúde. No entanto, torna-se fundamental sublinhar que os sintomas de conversão estão fora do controle consciente do paciente e, de fato, trazem um real e intenso sofrimento. Quando identificados os transtornos conversivos, o paciente deve ser informado que aquela é a forma como seu corpo reage às situações de estresse. Deve-se evitar uma atenção exagerada aos sintomas e focar na resolução dos conflitos desencadeadores. A base do tratamento é a abordagem psicoterápica, podendo-se prescrever um benzodiazepínico oral na urgência e realizar o tratamento adequado das comorbidades psiquiátricas.
14. Quais são as diferenças encontradas entre a CID-10 e o DSM-5 na definição dos transtornos que cursam com algum tipo de somatização?
A CID-10 organiza esses transtornos com o nome de Transtornos Somatoformes e os organiza nas seguintes categorias:
Transtorno de Somatização
Transtorno Somatoforme Indiferenciado
Transtorno Hipocondríaco
Disfunção Autonômica Somatoforme
Transtorno Doloroso Somatoforme Persistente
Já o DSM-5 chama esse grupo de Transtornos de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados, e assim os reúne:
Transtorno de Sintomas Somáticos
Transtorno de Ansiedade de Doença
Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais)
Transtorno Factício
15. Como podemos definir os Transtornos Somatoformes (de acordo com a CID-10)?
Os Transtornos Somatoformes são quadros caracterizados pela presença de sintomas físicos sem etiologia orgânica reconhecível, cuja origem envolve componentes de natureza claramente psicossocial. Ou seja, a somatização pode ser definida como a tendência de apresentar sintomas físicos sem explicação clínica devido a fatores psicossociais, com a busca de auxílio médico devido a esses sintomas. Nesse contexto, é frequente o uso do termo “funcional”, que significa a presença de doença sem lesão estrutural ou marcador biológico.
16. Quais são principais aspectos epidemiológicos dos Transtornos Somatoformes?
O grupo dos Transtornos Somatoformes praticamente em sua totalidade é mais frequente no sexo feminino. Também são mais prevalentes em populações latinas, devido a um componente cultural da existência de um “traço somatizador” latino. Ao contrário dos transtornos dissociativos, a somatização parece ter uma associação com baixa escolaridade e baixa renda.
17. O que é somatização de apresentação? Procure dar exemplos:
A somatização de apresentação se define pela presença de sintomas físicos ligados a outros transtornos mentais comuns. Por exemplo: num quadro depressivo, pode haver alterações de sono e apetite. Além disso, a depressão também pode produzir uma redução do limiar de dor, ou seja, o paciente pode ter uma percepção mais acentuada de um estímulo doloroso. Nos transtornos de ansiedade, tal como no transtorno de ansiedade generalizada (TAG), pode haver manifestações neurovegetativas (somáticas). Poderíamos citar os relatos de taquicardia, dispneia, “aperto no peito”, sudorese, tremores. Nesses transtornos mentais citados, os sintomas somáticos são secundários, ou seja, são apenas parte da manifestação do componente depressivo ou ansioso, por isso são chamados de sintomas de apresentação. Já nos transtornos somatoformes propriamente ditos, os sintomas somáticos são o centro das manifestações clínicas.
18. Quais são as principais características do Transtorno de Somatização propriamente dito (de acordo com a CID-10)?
Segundo a CID-10, o Transtorno de Somatização se constitui no mais grave dentre os transtornos somatoformes. O quadro gera um grau expressivo de comprometimento funcional, social e familiar do paciente, atribuível à natureza dos sintomas e ao comportamento resultante. Para um diagnóstico definitivo, é necessária a presença de pelo menos 2 ou mais anos de sintomas físicos múltiplos e variáveis, para os quais nenhuma explicação adequada foi encontrada. Há uma recusa persistente por parte do paciente em aceitar a informação ou o reasseguramento de diversos profissionais de que não há explicação física para os sintomas.
19. Ainda sobre o Transtorno de Somatização (CID-10) ou Transtorno de Sintomas Somáticos (DSM-5), analise atentamente a seguinte vinheta clínica:
Paciente Maria, 53 anos, do sexo feminino, procura um gastroenterologista devido a queixas de “nó na garganta”. Analisando-se o prontuário eletrônico da referida paciente, observa-se que, nesse último ano, consultou-se com algumas especialidades médicas: no cardiologista, relato de “palpitações e dores no peito”; no reumatologista, “dores pelo corpo”. Também há uma queixa recorrente de tonteiras, já tendo se consultado com otorrino e, até mesmo, com neurologista. Há registro de vários exames já realizados, sem que nenhum deles tenha demonstrado alguma alteração. Paciente afirma que esses sintomas se iniciaram tempos depois do casamento, por volta dos 25 anos de idade, já tomou diversas medicações, mas sem grande melhora. Com isso, paciente afirma se sentir muito triste e sem vontade para fazer as coisas, até mesmo viver. D. Maria chora ao dizer que sua filha adolescente está grávida, seu filho mais velho está preso por tráfico de drogas e reclama que o marido etilista chega em casa bêbado e agressivo. Mas paciente julga que o maior de seus problemas são esses problemas de saúde que “nenhum médico descobre”. Narra que a mãe, já falecida, tinha um quadro bastante semelhante.
Identifique no presente caso alguns outros elementos importantes que podem ser encontrados no referido transtorno:
O Transtorno de Somatização (ou Transtorno de Sintomas Somáticos), tem chance 5 ou mais vezes de incidir sobre mulheres. Os múltiplos sintomas se iniciam no fim da adolescência ou início da idade adulta e há uma tendência de ter uma evolução crônica. A paciente do caso apresenta sintomas depressivos (tristeza, choro fácil, desânimo e falta de vontade de viver): as comorbidades psiquiátricas mais comuns são a depressão, quadros de ansiedade e transtornos de personalidade (notadamente borderline e histriônica). A etiologia do transtorno é desconhecida, mas se sabe que existe um componente familiar.
20. Qual é a diferença entre os seguintes quadros: somatização / simulação / transtorno factício?
A diferença entre essas 3 condições se faz em relação à natureza consciente ou não da produção dos sintomas, e quanto à motivação, o propósito desses sintomas.
Na somatização, tanto a produção quanto a motivação da sintomatologia é inconsciente. Já na simulação, há uma criação consciente dos sintomas, ou seja, há uma produção deliberada de sintomas com um objetivo claro e direto, normalmente envolvendo algum ganho previdenciário ou vantagem financeira. No transtorno factício, por sua vez, também há uma criação consciente dos sintomas, porém não há clareza quanto à intenção disso, ou seja, o objetivo é inconsciente, e envolve o fato do paciente ser submetido a algum procedimento médico ou receber algum tipo de atenção dos profissionais e das equipes de saúde.
21. O que é o Transtorno Hipocondríaco (CID-10), com o equivalente no DSM5 – Transtorno de Ansiedade de Doença?
O aspecto essencial do Transtorno Hipocondríaco é uma preocupação persistente com a possibilidade de ter um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos.
Segundo a CID-10, para um diagnóstico definitivo ambos os critérios seguintes devem estar presentes:
Crença persistente na presença de pelo menos uma doença física séria, causando o sintoma ou sintomas apresentados, ainda que investigações e exames repetidos não tenham identificado qualquer explicação física adequada, ou por uma preocupação persistente com uma suposta deformidade ou desfiguramento.
Recusa persistente de aceitar a informação ou reasseguramento de vários médicos diferentes de que não há nenhuma doença ou anormalidade física causando os sintomas.
Há uma expressiva proximidade desse quadro com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Tem evolução transitória ou persistente e tem como comorbidades psiquiátricas mais frequentes os casos de ansiedade e depressão.
22. Como se caracteriza o Transtorno Dismórfico Corporal?
O Transtorno Dismórfico Corporal (na CID-10, incluído no transtorno hipocondríaco) se caracteriza por uma preocupação exagerada e específica com algum defeito na aparência, sendo algo imaginado ou exagerando algo de fato existente, o que leva a um grande sofrimento do indivíduo, assim como dificuldades nas relações sociais. As queixas típicas se constituem alterações menores na face, como assimetrias, mas também sensação de desproporcionalidade, marcas vasculares e acne em outras partes do corpo. Tal transtorno se inicia na adolescência e pode estar presente em 5 a 15% dos clientes de cirurgiões plásticos. Tem como suas principais comorbidades psiquiátricas a depressão, o transtorno obsessivo-compulsivo e a fobia social.
23. Descreva as principais características das seguintes síndromes funcionais importantes: Síndrome da Fadiga Crônica e Síndrome do Intestino Irritável.
Síndrome da fadiga crônica: caracterizada pela presença por seis ou mais de fadiga grave e debilitante, sem melhora com o repouso, frequentemente acompanhada de mialgia e cefaleia, dentre outros sintomas. A fadiga é caracterizada por severa exaustão física e mental, suficiente para causar redução de 50% nas atividades do indivíduo. O início costuma ser gradual, mas alguns pacientes apresentam início agudo.
Síndrome do intestino irritável: presença de pelo menos 12 semanas consecutivas de alterações no hábito intestinal, por vezes diarreia, constipação ou ambos, acompanhadas de desconforto ou dor abdominal, sem melhora com a evacuação.
24. Leia atentamente a seguinte vinheta clínica:
Paciente Ana, 45 anos de idade, do sexo feminino, com queixas de dores pelo corpo, com uma tendência de, em cada semana, estar mais forte numa determinada topografia. Também reclama de fadiga, fraqueza muscular e perturbações do sono. Tal quadro se iniciou há vários anos, sem grandes períodos de remissão. Paciente não conseguiu ter filhos e vive num contexto familiar de muitos conflitos com o marido. Provas reumatológicas normais, assim como ausência de alterações em exames de imagem.
Paciente foi diagnosticada com Fibromialgia pelo reumatologista. No entanto, um psiquiatra colocou a possibilidade de um Transtorno Doloroso Somatoforme Persistente. Quais são suas principais características?
O Transtorno Doloroso Somatoforme Persistente se define, segundo a CID-10, por uma queixa predominante de dor persistente, grave e angustiante, a qual não pode ser plenamente explicada por um processo fisiológico ou por transtorno físico. A dor ocorre em associação a conflito emocional ou a problemas psicossociais que são suficientes para permitir a conclusão de que eles são as principais influências causais. É um transtorno mais comum em mulheres e podem incluir: cefaleia tensional, fibromialgia e dor lombar idiopática.
25. Qual é a base do tratamento dos Transtornos Somatoformes?
No tratamento dos Transtornos Somatoformes, dois eixos devem ser observados:
1. Identificação e abordagem das causas psicogênicas;
2. Atenção à relação médico-paciente, pois é bastante comum esses quadros gerarem algum incômodo nos profissionais.
Quando observamos sintomas somáticos de apresentação, a base é o tratamento da condição primária que gerou aqueles sintomas (isto é, a depressão, o quadro de ansiedade, etc.). Quando se pensa em tratamento não farmacológico, devemos indicar a realização de exercício físico, atividades de relaxamento e encaminhamento para psicoterapia. Em termos de tratamento farmacológico, o uso de antidepressivos nos transtornos somatoformes em geral é inconclusivo, devendo-se analisar individualmente os casos. Nos quadros de hipocondria e transtorno dismórfico corporal, por fazerem parte de um espectro obsessivo-compulsivo, a indicação é o uso de antidepressivos serotoninérgicos (como os ISRS). Já a prescrição de antidepressivos na síndrome da fadiga crônica traz uma resposta errática. Na fibromialgia, os antidepressivos tricíclicos permitem uma melhora discreta, porém persistente.
