1. Quais as principais estruturas anatômicas da articulação sinovial?
• Cápsula articular: delimita o espaço da cavidade articular;
• cavidade articular: preenchida pelo líquido sinovial; • líquido sinovial: promove a lubrificação e a nutrição da cartilagem articular; • cartilagem articular: composta predominantemente de colágeno tipo II; é um estrutura avascular, sem terminações nervosas.
2. Quais as principais funções das estruturas articulares?
• Cartilagem hialina: absorção de choque; distribuição de carga; deslizamento das superfícies com baixo atrito; • cápsula articular: delimita o espaço articular, o qual é reforçado por ligamentos que promovem estabilidade. • membrana sinovial: produz líquido sinovial, troca de nutrientes; • lábio/menisco: propriocepção, absorção de choques, distribuição de cargas e microestabilidade; • osso subcondral: suporte e nutrição para a cartilagem hialina (por conta de sua rigidez e permeabilidade).
3. Quais as diferentes causas das falências articulares?
A osteoartrose pode ser considerada primária quando não há causa específica para a falência articular, ou ser secundária a condições patológicas específicas que podem levar à falência articular definitiva. Esquematicamente, essa classificação pode ser resumida conforme o quadro a seguir:
4. Qual a definição de osteoartrose primária (osteoartrite)?
A osteoartrose primária é uma desordem não inflamatória e degenerativa das articulações que cursa com perda progressiva da cartilagem articular, além de formação de cistos e hipertrofia óssea (com formação de osteófitos e esclerose do osso subcondral); manifesta-se clinicamente com dor, perda da mobilidade articular, deformidades e diminuição da qualidade de vida.
5. Por que a osteoartrose é um problema de saúde pública?
Devido à sua elevada prevalência, à importante morbidade (em razão da dor e das restrições de função) e aos custos (diretos – do tratamento – e indiretos – relacionados com a elevada taxa de absenteísmo e aposentadorias precoces). Além disso, existe uma tendência de aumento significativo na demanda para o tratamento dessa condição por conta da transição demográfica e, consequentemente, do envelhecimento da população.
6. Quais são os principais sinais radiográficos clássicos da osteoartrose?
• Esclerose do osso subcondral
• Cistos ou geodos articulares
• Diminuição do espaço articular
• Osteófitos
7. Qual a etiologia da osteoartrose primária (osteoartrite)?
A etiologia da osteoartrose primária é multifatorial. Parece que existem fatores de predisposição genética, que, sob o gatilho de algum estímulo lesivo (fatores biomecânicos, traumas, microtraumas, entre outros), evoluem para degeneração articular progressiva. Vários estudos têm demonstrado que diferentes genes estão relacionados com o desenvolvimento da osteoartrose. Isoladamente, fatores biomecânicos não explicam por completo a osteoartrose, já que nem todo paciente com alterações morfológicas desenvolve uma falência articular.
8. Como a teoria biomecânica explica o mecanismo de lesão nas articulações?
Alterações morfológicas geram distúrbios biomecânicos. As cargas suprafisiológicas, ao agirem repetidamente nas estruturas articulares, provocam lesões que, quando não podem ser reparadas por mecanismos endógenos, concorrem para a piora do ambiente mecânico e bioquímico, em um ciclo vicioso, que tende a evoluir para osteoartrose em seu estágio final. No quadril, a displasia é um exemplo clássico desse fenômeno, no qual a falta de cobertura para a cabeça femoral induz a estresses excessivos no rebordo acetabular, lesão condral e labial, subluxação progressiva do quadril, aumento das forças de contato, lesões condrais na cabeça femoral e, por fim, osteoartrose avançada, que geralmente demanda artroplastia. A história natural da displasia do quadril foi descrita há mais 40 anos e existe uma correlação direta entre a gravidade da deformidade e a velocidade de progressão da osteoartrose.
Imagens radiográficas da evolução da displasia de quadril.
9. Qual é a fisiopatologia da osteoartrose?
Uma teoria unificada sobre a fisiopatologia da osteoartrose ainda necessita de validação. Porém, de forma simplificada, podemos considerar que normalmente um estímulo externo causa dano articular, o qual gerará diferentes respostas em cada indivíduo. Essa sinalização bioquímica causada pelo dano pode ou não levar à indução da expressão de diferentes genes, com produção de metaloproteinases, ciclo-oxigenases e interleucinas. Essas substâncias alteram o funcionamento e a estrutura da cartilagem hialina, levando à destruição dessa estrutura, com consequente diminuição do espaço articular. A microinstabilidade e a alteração da permeabilidade provocam um estímulo à formação óssea, produzindo osteófitos, esclerose do osso subcondral e alteração de gradiente de densidade entre cartilagem e osso. Esse último evento corrobora para a delaminação da cartilagem, que, em conjunto com o aumento da permeabilidade do osso subcondral, permite a formação de cistos articulares.
10. Quais são os principais sintomas da osteoartrose?
Dor, claudicação, deformidades e limitação da mobilidade. Tais condições determinarão a diminuição da qualidade de vida do paciente em diferentes graus.
11. Quais os dois pilares fundamentais do tratamento clínico da osteoartrose?
Os dois pilares são: modificação da história natural da doença e controle dos sintomas.
12. Quais são os modificadores da história natural da osteoartrose dos membros inferiores?
• Controle da obesidade (nível de recomendação 1a); • atividades físicas moderadas (nível de recomendação 1a); • identificação e tratamento das deformidades e alterações biomecânicas (nível de recomendação 3).
13. Como é feito o tratamento sintomático da osteoartrose?
O tratamento é feito por meio do uso de analgésicos e adjuvantes.
14. Qual o analgésico mais usado mundialmente para o tratamento da osteoartrose? Quais pacientes devem restringir o seu uso?
A droga mais usada mundialmente para tratamento da osteoartrose é o paracetamol (ou acetominofeno). As doses diárias recomendadas devem ser inferiores a 3 g; doses acima de 4 g ao dia estão relacionadas com eventos hepáticos agudos. Pacientes com distúrbios hepáticos prévios devem receber outras alternativas de tratamento.
15. Corticoesteroides intra-articulares são adequados para o tratamento da osteoartrose?
Tais medicações são frequentemente utilizadas na prática clínica por apresentarem alívio dos sintomas. Geralmente, em pacientes com poucas comorbidades, os benefícios superam os riscos, sobretudo quando ocorrem agudizações (sintomas inflamatórios associados). No entanto, o paciente deve ser informado sobre o efeito da droga – que costuma ser temporário – e que ela está associada a riscos, além de não modificar positivamente a história natural da doença.
16. Qual é o benefício do uso de antidepressivo e anticonvulsivante no tratamento da osteoartrose?
Como a osteoartrose é crônica e degenerativa, o paciente com essa doença pode se beneficiar do uso dessas drogas, seja para a modulação da dor crônica, seja para o controle das alterações do humor e do sono provocados por essa patologia.
17. Em quais casos os anti-inflamatórios tópicos apresentarão melhores efeitos?
Essas medicações apresentam melhores efeitos em articulações isoladas e superficiais, como as do joelho, em pacientes com ou sem outras comorbidades. No entanto, em indivíduos com múltiplas articulações acometidas e articulações profundas, o resultado é menos consistente.
18. Quais são as drogas modificadoras da história natural da doença?
Não há, até o momento, drogas para modificar a história natural da osteoartrose. As únicas medidas comprovadamente eficazes são clínicas, como controle de obesidade e realização de atividades físicas.
19. Qual o conceito de artroplastia?
É o tratamento cirúrgico que visa a substituição da superfície articular e de outros elementos articulares.
20. Em quais articulações a artroplastia pode ser realizada?
A artroplastia pode ser realizada nas articulações sinoviais e em algumas sínfises.
21. Qual o conceito de sínfise?
Articulações que se dão por meio de fibrocartilagem.
22. O que é a artrodese? E anquilose?
A artrodese é a fusão cirúrgica da articulação. Antigamente, esse procedimento era um dos únicos tratamentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento das falências articulares em seu estágio final. Hoje em dia, ainda encontramos indicações, especialmente para o tratamento de artrose de pequenas articulações (por exemplo, os ossos do tarso ou do carpo) ou de maiores, para as quais as artroplastias confiáveis não estão amplamente disponíveis (por exemplo, tornozelo). Quando a fusão articular ocorre em decorrência de um processo natural (não cirúrgico), é conhecida com anquilose.
23. O que é a cirurgia de Girdlestone?
A artroplastia de ressecção de Girdlestone consiste na remoção da cabeça do fêmur do paciente e na interposição de tecidos moles entre o fêmur e o acetábulo. Foi muito utilizada no passado, para tratar casos de artrite tuberculosa, em que ocorria a destruição da cabeça do fêmur, gerando um quadro de dor intensa. Embora eficaz, essa cirurgia geralmente gerava sequelas importantes, como o encurtamento do membro e a dor residual, já que o funcionamento dessa neoarticulação depende da formação de tecido cicatricial entre o fêmur e o acetábulo. Atualmente, seu uso é restrito ao salvamento de articulações após múltiplas tentativa frustradas de reconstrução articular.
24. Por que a primeira geração de próteses articulares não funcionaram?
Os materiais utilizados para substituir a articulação (vidro, marfim, baquelite e teflon) careciam de propriedades mecânicas (resistência à fratura e ao desgaste, coeficiente de atrito) e bioquímicas (biocompatibilidade, reatividade das partículas) necessárias à função de uma articulação artificial duradoura.
25. Qual foi o principal problema das próteses de metal-metal?
Embora apresentassem durabilidade muito maior em comparação com os materiais de primeira geração, devido a existência de propriedades mecânicas robustas, as partículas geradas pelo contato metal-metal induzem a uma reatividade relativamente grande de muitos hospedeiros. Isso explica porque muitas dessas próteses (antigas e modernas) evoluíram com falhas, por meio de solturas.
26. Quais foram as três principais ideias de John Charnley que melhoraram a sobrevida das próteses?
John Charnley inaugurou a era moderna da artroplastia de quadril. Por meio de três ideias relativamente simples, melhorou a sobrevida das próteses utilizando: • cabeças femorais de pequeno diâmetro, visando diminuir o atrito; • polietileno, obtendo uma interface de atrito que produzia baixo desgaste e pouca reatividade; • polimetilmetacrilato (PMMA) como método de fixação estável da prótese ao osso.
27. Quais são os diferentes tipos de artroplastia?
• Artroplastias de ressecção: nesse quadro, nenhum material é interposto entre as extremidades da articulação. O médico conta com a formação de um tecido fibroso no espaço que é deixado vazio (por exemplo: artroplastia de ressecção das metatarsofalangeanas nos pés reumatoides graves). • Artroplastias de interposição: nesse procedimento, um material biológico é interposto entre as extremidades (por exemplo: artroplastia com interposição e suspensoplastia no tratamento da rizartrose). • Artroplastias parciais: nessa cirurgia, uma das superfícies articulares é mantida. Dessa forma, haverá uma estrutura metálica se articulando com a cartilagem na outra extremidade. Paciente sem expectativa longa de vida e o outro lado da articulação estando saudável são pré-requisitos básicos para que a cirurgia tenha bom resultado. Caso contrário, o que se espera é que o metal em contato com a cartilagem gere um desgaste dela, induzindo sintomas de osteoartrose. Portanto, não são indicadas para osteoartrose e, sim, para fraturas articulares (por exemplo: artroplastia parcial de Thompson para fratura do colo do fêmur). • Artroplastias totais: ambas as superfícies articulares são substituídas (por exemplo: artroplastia total do joelho na gonartrose).
28. Qual a principal indicação para artroplastia?
A principal indicação é a dor provocada pela artrose que não melhora com outras medidas clínicas, sejam elas farmacológicas ou não.
29. Quais são os benefícios secundários das artroplastias?
• Rápida reabilitação em fraturas não tratáveis por outros métodos; • correção de deformidades; • correção de anisomelias (diferença do comprimento dos membros); • ganho de movimentos; • melhora da eficiência energética na marcha; • alívio da dor em articulações adjacentes.
30. Quais são as principais contraindicações para a realização das artroplastias?
A principal contraindicação absoluta da artroplastia é a infecção ativa. Contudo, existe uma série de outras contraindicações que são consideradas relativas, são elas: • paciente pouco colaborativo; • infecção prévia; • expectativas não realistas; • pacientes jovens e muito ativos; • cobertura inadequada de partes moles; • insuficiências musculares que geram grave instabilidade (por exemplo: insuficiência do quadríceps no joelho com sequela de poliomielite; ausência de função do glúteo médio em paciente com cirurgia prévia no quadril); • artropatia neuropática (de Charcot).
31. Como é feita a preparação do paciente para a cirurgia?
O sucesso do procedimento depende da seleção adequada do paciente, levando em consideração tanto as indicações quanto as contraindicações. Além disso, são pontos importantes: • avaliação cardiológica e anestesia; • avaliação vascular; • triagem para infecções ocultas: anamnese detalhada, urocultura, avaliação do odontólogo, avaliação da pele e unhas; • orientações completas e esclarecimento de dúvidas; • obtenção do consentimento livre e esclarecido.
32. Do que são feitas as próteses?
Normalmente, as próteses são feitas de metal. Elas podem ser feitas de aço, ligas metálicas, titânio ou tântalo.
33. Como a próteses pode ser fixa ao osso?
A prótese pode ser fixada ao osso de duas maneiras:
1) por meio do cimento de PMMA;
2) por meio da fixação por encaixe (press-fit), na qual a prótese é colocada inicialmente sob pressão (com ou sem a adjuvância de parafusos) e conta posteriormente com o crescimento ósseo para o interior da prótese.
34. O que faz as próteses se soltarem?
A soltura asséptica está relacionada com a quantidade de partículas geradas pelo atrito das superfícies das próteses, bem como com a reatividade biológica dessas partículas, que é responsável pela osteólise (reabsorção óssea ao redor da prótese), podendo culminar com a soltura do implante. Outra causa comum de soltura é a infecção (soltura séptica).
35. Quais são as possíveis complicações das artroplastias?
