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Psiquiatria intervencionista: os elefantes na sala


O termo “psiquiatria intervencionista” foi cunhado para incluir intervenções que são mais processuais ou invasivas do que os tratamentos farmacológicos ou psicoterapêuticos padrão. Embora originalmente proposto para técnicas de estimulação cerebral, como terapia eletroconvulsiva, 1 a psiquiatria intervencionista também se estende a procedimentos cirúrgicos (por exemplo, neurocirurgia baseada em circuitos para transtorno obsessivo-compulsivo intratável 2), novas intervenções farmacológicas (por exemplo, cetamina ou esketamina), abordagens de psicoterapia aprimoradas (por exemplo, psicoterapia psicodélica assistida) ou intervenções digitais complexas (por exemplo, treinamento de controle cognitivo combinado com estimulação cerebral não invasiva). Considerando que o campo da estimulação cerebral com sua variedade substancial de técnicas, incluindo desenvolvimentos recentes, como estimulação por interferência temporal 3 e ultrassom focalizado, 4 foi sistematicamente estabelecido ao longo de décadas, 5 a inclusão de muitas outras novas intervenções está tornando-o um campo em rápido crescimento de inovação.


Algumas dessas intervenções têm excelente potencial de personalização, por exemplo, incluindo informações multimodais sobre conectividade cerebral individual. 6 Por exemplo, abordagens orientadas para a precisão que visam funcionalmente pontos de acesso individuais no córtex usando estimulação cerebral transcraniana repetitiva (rTMS) foram propostas como tratamentos para distúrbios neuropsiquiátricos. No transtorno depressivo maior, essa abordagem se concentrou na conectividade entre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e o córtex cingulado anterior subgenual. Aqui, o direcionamento neuronavegado pode ser combinado com imagens simultâneas de TMS/ressonância magnética funcional para identificar o envolvimento de áreas-alvo do cérebro e investigar os efeitos de sessões terapêuticas de rTMS em circuitos e redes. 7


Uma abordagem paralela concentra-se na precisão do tempo e no controle do estado cerebral usando técnicas de circuito fechado. Esses métodos podem ser aplicados tanto na estimulação cerebral não invasiva quanto na estimulação cerebral profunda. Em um estudo de caso paradigmático, 8um paciente de 36 anos com transtorno depressivo maior altamente resistente ao tratamento foi submetido primeiro ao mapeamento de estímulo-resposta de circuitos emocionais com eletrodos de estereoeletroencefalografia por 10 dias para identificar alvos no tempo e no espaço, que foram confirmados por avaliação multimodal subsequente de conectividade em resposta a protocolos de estimulação. Depois que os biomarcadores de estereoeletroencefalografia foram identificados, um dispositivo de estimulação e detecção cerebral profunda foi implantado e a terapia de circuito fechado guiada por biomarcadores foi implementada. Durante o curso subsequente de estimulação, o paciente melhorou e finalmente alcançou a remissão após vários meses. Da mesma forma, abordagens personalizadas de circuito fechado foram propostas para estimulação cerebral não invasiva. 9


Algumas intervenções se concentram em acelerar o início dos efeitos terapêuticos. Intervenções de ação rápida, como a cetamina 10 , e métodos de estimulação cerebral potencialmente mais rápidos, como rTMS 11 acelerado , criam esperança de uma resposta mais rápida e até mesmo de remissão, um objetivo claramente desejável na pesquisa clínica. Da mesma forma, o conceito de psicoterapia avançada sugere que a psicoterapia padrão é insuficiente devido ao seu início de efeito geralmente lento. No entanto, dois estudos recentes, um que incorporou maior densidade de sessões de tratamento na fase inicial da terapia cognitivo-comportamental 12 e outro que adicionou a estimulação transcraniana por corrente contínua a uma terapia cognitivo-comportamental em grupo, 13falharam em mostrar melhor eficácia do que as intervenções de controle.


Uma direção completamente diferente das intervenções de ação rápida é o tratamento de longo prazo para apoiar a melhoria contínua ou mesmo a recuperação. Dispositivos de estimulação cerebral implantados, por exemplo, os efeitos da estimulação do nervo vago ou estimulação cerebral profunda para transtorno depressivo maior podem ser observados ao longo de vários anos. Embora um estudo controlado randomizado tenha descoberto que os efeitos antidepressivos de tais dispositivos não eram melhores do que o placebo, a estimulação do nervo vago foi proposta como um tratamento para transtorno depressivo maior com base nos resultados de estudos de longo prazo, que encontraram efeitos benéficos em 5 anos em comparação com o tratamento habitual. 14 Assim, alguns pesquisadores argumentam que, embora os efeitos dessa intervenção não sejam imediatos, eles podem ser altamente eficazes a longo prazo.


A multiplicidade de abordagens terapêuticas na psiquiatria intervencionista, de fato, vem com questões sobre desenhos de ensaios controlados randomizados e um debate sobre controles de placebo. Os critérios rígidos da medicina baseada em evidências vêm evoluindo no campo da farmacoterapia, sendo obrigatória a comprovação da superioridade de um medicamento em relação ao placebo para implementação clínica. No entanto, na pesquisa em psicoterapia, os verdadeiros controles de placebo não são viáveis, e os grupos de controle ativo substituíram os controles da lista de espera. No campo da psiquiatria intervencionista, as condições comparativas estão se tornando cada vez mais complexas, e abordagens terapêuticas únicas devem criar suas próprias intervenções de controle paralelo “o mais próximo possível do ativo” (por exemplo, simulação de estimulação cerebral não invasiva). Uma questão crítica é quais intervenções de controle podem servir como comparadores para intervenções únicas, por exemplo, os efeitos imediatos do tratamento psicodélico, que evitam completamente a cegueira.


Até o momento, nenhum critério baseado em evidências foi definido para comprovação de eficácia quando o tratamento com placebo de longo prazo não pode ser eticamente justificado ou para intervenções agudas que não podem ser controladas por placebo. Para algumas intervenções, esses critérios devem ser desenvolvidos além daqueles para ensaios clínicos randomizados padrão ou meta-análises. Por exemplo, a observação de que uma intervenção específica leva a hospitalizações e consultas ambulatoriais mais curtas e restaura o funcionamento global pode apontar para novos critérios de eficácia. nenhum critério baseado em evidências foi definido para provar a eficácia quando o tratamento com placebo de longo prazo não pode ser eticamente justificado ou para intervenções agudas que não podem ser controladas por placebo.


Para algumas intervenções, esses critérios devem ser desenvolvidos além daqueles para ensaios clínicos randomizados padrão ou meta-análises. Por exemplo, a observação de que uma intervenção específica leva a hospitalizações e consultas ambulatoriais mais curtas e restaura o funcionamento global pode apontar para novos critérios de eficácia. nenhum critério baseado em evidências foi definido para provar a eficácia quando o tratamento com placebo de longo prazo não pode ser eticamente justificado ou para intervenções agudas que não podem ser controladas por placebo. Para algumas intervenções, esses critérios devem ser desenvolvidos além daqueles para ensaios clínicos randomizados padrão ou meta-análises. Por exemplo, a observação de que uma intervenção específica leva a hospitalizações e consultas ambulatoriais mais curtas e restaura o funcionamento global pode apontar para novos critérios de eficácia.



Finalmente, a “psiquiatria intervencionista” cria uma necessidade urgente de consenso entre especialistas sobre os caminhos da implementação clínica (ou seja, diretrizes nacionais ou algoritmos de tratamento). Alguns desses métodos atrairão atenção especial e, ocasionalmente, a promoção por motivos econômicos pode desempenhar um papel importante, mas os pacientes e cuidadores também podem solicitar intervenções isoladas. Isso torna necessário mudar o ensino e o treinamento para os médicos, desenvolver padrões para colaboração interdisciplinar (por exemplo, entre psiquiatria e neurocirurgia em relação à estimulação cerebral profunda) e determinar, com o envolvimento do público e do paciente, quais critérios éticos devem ser estabelecidos e comunicados. 15

Em suma, o campo da psiquiatria intervencionista vive em um nicho de cuidados de saúde mental há décadas, mas agora está evoluindo rapidamente, oferecendo novas oportunidades para terapias eficazes e seguras.


Cada uma dessas intervenções representa um campo clinicamente desafiador que requer pesquisa translacional abrangente. Portanto, precisamos entender e domar esses pesos-pesados ​​metodológicos para garantir que eles não se comportem como elefantes em uma loja de porcelanas (figura 1).


Psiquiatria intervencionista: os elefantes na sala
Estimulação cerebral transcraniana ou profunda personalizada, intervenções farmacológicas (por exemplo, cetamina ou psicodélicos) e terapia cognitivo-comportamental aprimorada com agentes farmacológicos ou estimulação cerebral são três exemplos de abordagens no crescente campo da psiquiatria intervencionista. 15

Referências

1. Williams NR, Taylor JJ, Snipes JM, Short EB, Kantor EM, George MS. Psiquiatria intervencionista: como os educadores psiquiátricos devem incorporar a neuromodulação ao treinamento? Acad Psiquiatria. 2014; 38 :168–76. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 2. Rasmussen SA, Goodman WK. O córtex pré-frontal e o tratamento neurocirúrgico do TOC intratável. Neuropsicofarmacologia. 2022; 47 :349–60. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 3. Grossman N, Okun MS, Boyden ES. Tradução da Estimulação Cerebral por Interferência Temporal para Tratar Condições Neurológicas e Psiquiátricas. JAMA Neurol. 2018; 75 :1307–8. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 4. Philip NS, Arulpragasam AR. Alcançando o inacessível: ultrassom focalizado de baixa intensidade para estimulação cerebral profunda não invasiva. Neuropsicofarmacologia. 2022 22 de julho Epub antes da impressão. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 5. Rosson S, Filippis R, Croatto G, Collantoni E, Pallottino S, Guinart D, et al. Estimulação cerebral e outras intervenções biológicas não farmacológicas em transtornos mentais: uma revisão geral. Neurosci Biobehav Rev. 2022; 139 :104743. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 6. Padberg F, Bulubas L, Mizutani-Tiebel Y, Burkhardt G, Kranz GS, Koutsouleris N, et al. A intervenção, o paciente e a doença – personalizando a estimulação cerebral não invasiva em psiquiatria. Exp Neurol. 2021; 341 :113713. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 7. Mizutani-Tiebel Y, Tik M, Chang KY, Padberg F, Soldini A, Wilkinson Z, et al. Concorrente TMS-fMRI: desafios técnicos, desenvolvimentos e visão geral de estudos anteriores. Psiquiatria de Frente. 2022; 13 :825205. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 8. Scangos KW, Khambhati AN, Daly PM, Makhoul GS, Sugrue LP, Zamanian H, et al. Neuromodulação de circuito fechado em um indivíduo com depressão resistente ao tratamento. Nat Med. 2021; 27 :1696–700. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 9. Zrenner B, Zrenner C, Gordon PC, Belardinelli P, McDermott EJ, Soekadar SR, et al. Estimulação sincronizada da oscilação cerebral do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo na depressão usando TMS acionado por EEG em tempo real. Estimulação Cerebral. 2020; 13 :197–205. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 10. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, Jawad MY, Rodrigues NB, Ceban F, Di, et al. Eficácia no mundo real da cetamina na depressão resistente ao tratamento: uma revisão sistemática e meta-análise. J Psychiatr Res. 2022; 151 :693–709. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 11. Cole EJ, Phillips AL, Bentzley BS, Stimpson KH, Nejad R, Barmak F, et al. Terapia de neuromodulação de Stanford (SNT): um estudo controlado randomizado duplo-cego. Am J Psiquiatria. 2022; 179 :132–41. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 12. Pittig A, Heinig I, Goerigk S, Thiel F, Hummel K, Scholl L, et al. Eficácia da exposição temporariamente intensificada para transtornos de ansiedade: um ensaio clínico randomizado multicêntrico. Deprimir a ansiedade. 2021; 38 :1169–81. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 13. Aust S, Brakemeier EL, Spies J, Herrera-Melendez AL, Kaiser T, Fallgatter A, et al. Eficácia do aumento da terapia cognitivo-comportamental com estimulação transcraniana por corrente contínua para depressão: um ensaio clínico randomizado. JAMA Psiquiatria. 2022; 79 :528–37. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] 14. Aaronson ST, Sears P, Ruvuna F, Bunker M, Conway CR, Dougherty DD, et al. Um estudo observacional de 5 anos de pacientes com depressão resistente ao tratamento tratados com estimulação do nervo vago ou tratamento usual: comparação de resposta, remissão e tendência suicida. Am J Psiquiatria. 2017; 174 :640-8. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ] 15. Giacobbe P, Ng E, Blumberger DM, Daskalakis ZJ, Downar J, Garcia C, et al. Psiquiatria intervencionista: uma ideia cujo tempo chegou? Can J Psiquiatria. 2021; 66 :316–8. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

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