01- Qual a definição de Síndrome Nefrótica?
Originalmente podemos definir a Síndrome Nefrótica como:
excreção urinária de proteínas
ADULTOS: acima de 3,5g/1,73m²/24 horas OU
CRIANÇAS: acima de 50mg/Kg/24 horas ou 40mg/m²/hora
Hipoalbuminemia
Hipercolesterolemia
Edema
Entretanto, o entendimento que estas três últimas alterações se referem apenas a uma consequência da intensidade da proteinúria. A Síndrome Nefrótica também pode ser atualmente interpretada como: proteinúria maciça com tendência a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
02 Qual a fisiopatologia do edema na Síndrome Nefrótica?
Nestes pacientes, o edema ocorre principalmente em consequência da hipoalbuminemia. Contudo, também podemos observar outros fatores envolvidos na formação de edema nestes pacientes como: estímulo ao sistema renina-angio- tensina-aldosterona e ao sistema nervoso simpático (consequente à depleção vascular); aumento do hormônio antidiurético (ADH); uma maior reabsorção tubular de sódio com menor sensibilidade ao fator natriurético atrial.
03 Cite os mecanismos envolvidos na proteinúria dos pacientes.
Glomerular: (principal) perda da “barreira de carga” (albuminúria) ou “barreira de tamanho” (forma não seletiva)
Tubular: proteinúria por não reabsorção das proteínas no filtrado glomerular. Não costuma exceder 1g/24h
Por hiperfluxo: produção excessiva de proteínas de baixo peso molecular, ultrapassando a capacidade de reabsorção tubular (ex: paraproteinemias).
04 Qual papel da proteinúria patológica no prognóstico renal?
A proteinúria, especialmente em níveis nefróticos, quando persistente, trata-se de fator de risco importante para progressão da doença glomerular e perda da função renal, tendo como desfecho a doença renal crônica terminal.
05 Quais são as principais complicações da perda de outras proteínas plasmáticas (que não albumina) na síndrome nefrótica?
antitrombina III: este é um cofator da heparina, auxiliando em sua função. Sua perda leva a estados de hipercoagulabilidade. Logo, temos a complicação mais grave desta síndrome, os eventos tromboembólicos.
imunoglobulinas e fatores do complemento: esta considerada a principal complicação desta síndrome. Há uma perda principalmente de IgG, fator B e properdina do complemento. Isto predispõe os pacientes a infecções por germes capsulados, sendo o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) mais comumente envolvido. Dentre os quadros infecciosos mais apresentados nestes pacientes, podemos citar a peritonite bacteriana espontânea.
globulina de ligação de tiroxina: pacientes se apresentam com valores de T4 total baixo, podendo sugerir uma hipofunção tireoideana.
proteína transportadora de vitamina D
transferrina
06 Os eventos tromboembólicos nos pacientes com síndrome nefrótica possuem quais características?
O estado de hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica frequentemente resulta em trombose venosa profunda (TVP), especialmente trombose de veias renais (TVR). Porém, pode ocorrer qualquer tipo de TVP. A TVR deve ser suspeitada em pacientes com síndrome nefrótica que apresentem quadro súbito de hematúria macroscópica, varicocele à esquerda; oligúria ou anúria inexplicadas, piora de função renal rápida e/ou assimetria de tamanho renal; mudanças em padrão de proteinúria. 07 Quais as doenças glomerulares que cursam com síndrome nefrótica e mais frequentemente apresentam trombose de veia renal? Nefropatia membranosa (principal) GN membranoproliferativa Nefrite lúpica Amiloidose 08 Como é feito o diagnóstico clínico/laboratorial da Síndrome Nefrótica?
É necessária coleta de proteinúria de 24 horas assim como dosagem de albumina sérica, pois a proteinúria nefrótica e a hipoalbuminemia são achados essenciais que, quando associados ao edema, caracterizam a síndrome nefrótica. A dislipidemia não é fator essencial na caracterização desta síndrome, embora sua ocorrência seja muito frequente (hiperlipidemia e hipertrigliceridemia). 09 Considerando um adulto com proteinúria acima de3,5 g/1,73m²/24 horas, sem hipoalbuminemia, há critérios para Síndrome Nefrótica?
Não. Conforme acima mencionado, é essencial presença da proteinúria descrita, com hipoalbuminemia associada ao quadro de edema. Neste caso citado, temos um paciente com proteinúria em faixa nefrótica. 10 Quais achados mais frequentes na análise da urina rotina dos pacientes com Síndrome Nefrótica?
Proteinúria: presente em todos os casos.
Hematúria: pode ocorrer. Nos casos de Síndrome Nefrótica “pura” a hematúria inexiste.
Cilindros gordurosos e corpos lipóides: podem ser encontrados.
Glicosúria: quando presente, deve se avaliar possível hiperglicemia e acometimento tubular conjunto.
11 Nos pacientes com Síndrome Nefrótica, quais são as causas (ou fatores precipitantes) mais comuns de insuficiência renal aguda?
depleção severa de volume intravascular decorrente da hipoalbuminemia, podendo estar agravada ou não pelo abuso de diuréticos.
Nefrite túbulo intersticial aguda por hipersensibilidade a diuréticos ou outros fármacos
Trombose aguda de veia renal bilateralmente
Abuso de anti-inflamatórios não hormonais, precipitando uma necrose tubular aguda.
12 Quais as principais glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica?
Em crianças, a principal é a glomerulopatia por lesões mínimas (responsável por mais de 80% dos casos). Já entre adultos, no Brasil, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é a principal glomerulopatia a cursar com esta síndrome. Antigamente, a nefropatia membranosa (NM) tinha maior prevalência em adultos, podendo em algumas referências de outros países, haver menção desta como principal causa de síndrome nefrótica em adultos. 13 A doença por lesão mínima tem que tipo apresentação clínica usual?
Em Nefrologia pediátrica, a ocorrência de síndrome nefrótica pura (ou seja, sem hematúria, sem hipertensão arterial e nem déficit de função renal) é considerada de alta probabilidade (cerca de 80%) de se tratar de glomerulopatia por lesões mínimas (GLM). 14 Quais aspectos epidemiológicos da GLM?
Sua forma primária (idiopática) é responsável por cerca de 80% de todas as síndromes nefróticas em crianças. Pode haver variações na faixa etária predominante conforme referência bibliográfica, mas estas ficam entre 1 e 10 anos. Em crianças com 1 a 8 anos de idade estima-se acometimento de 2:100.000 crianças a cada ano, com pico aos 3 anos de idade. Sua ocorrência é improvável em menores de 1 ano. Sexo masculino mais atingido (3:2). Adultos podem apresentar GLM (10-20% dos casos de síndrome nefrótica em adultos).
15 Quais as principais causas de GLM secundária?
Neoplasias: Linfoma de Hodgkin (principal causa secundária)
Medicamentosa: AINEs (derivados do ácido propriônico), lítio, interferon, ampicilina, bifosfonato, rifampicina
Infecções: virais, esquistossomose
Alergênicos: pólen, peçonha de abelha, leite, dermatite de contato
Outras: lúpus eritematoso sistêmico, doença crônica do enxerto contra hospedeiro
16 Laboratorialmente como se apresentam os casos de GLM?
Por esta ser considerada o “protótipo” da síndrome nefrótica, comumente temos a apresentação clássica em sua forma “pura”:
proteinúria sempre presente
Hematúria ausente ou discreta
Lipidúria comum
Eletroforese de proteínas com albumina e proteínas totais reduzidas e um aumento de alfa-2
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Sem queda da taxa de filtração glomerular na maioria dos casos
Não há consumo (queda) do complemento
17 Quais os achados histopatológicos característicos da GLM na biópsia renal?
Microscopia óptica (MO): sem alterações glomerulares ou mínimas
Imunofluorescência (IF): sem depósito de imunoglobulinas ou fatores do complemento
Microscopia eletrônica (ME): extenso desaparecimento (“fusão”) dos processos podais (pedicelos) dos podócitos.
18 Como é feito o tratamento da GLM?
Utiliza-se a prednisona como esquema de escolha no seu tratamento, com resposta excelente à medicação.
crianças: 60mg/m² ou 2mg/Kg/dia (máximo 60mg/dia)
adultos: 1mg/Kg/dia (máximo 80mg/dia) ou 2mg/Kg/dose em dias alternados (máximo 120mg/dose)
Nos casos sem resposta à corticoterapia, podem ser utilizados: ciclofosfamida, levamisole, clorambucil, ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetil, rituximab.
No tratamento não específico, podemos citar a necessidade de restrição de sal e água na dieta, controle pressórico (preferencialmente com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona devido seu efeito redutor em proteinúria) e de alterações lipídicas.
19 Quando há indicação de biópsia renal para pacientes com GLM?
Em crianças com síndrome nefrótica pura não há necessidade de biópsia renal para confirmação diagnóstica, o tratamento pode ser instituído com corticoterapia. Contudo, algumas características podem sugerir outra etiologia para a glomerulopatia, que são: hematúria macroscópica, hipertensão arterial relevante, insuficiência renal, queda do complemento e casos cortico-resistentes. Nestes casos, pode ser indicada a biópsia renal para elucidação diagnóstica.
20 Nos casos de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), quais são suas etiologias secundárias?
Associada a infecções virais: HIV (forma colapsante da GESF), parvovírus B19
Associada a drogas: heroína, interferon alfa, lítio, pamidronato
Devido a uma redução da massa renal: agenesia renal unilateral, displasia renal, ablação renal cirúrgica, nefropatia crônica do enxerto, doenças renais avançadas
Massa renal inicialmente normal: obesidade, hipertensão, ateroembolismo, anemia falciforme, cardiopatias congênitas cianóticas.
21 Quais as principais manifestações clínicas da GESF? Ocorre um início agudo ou insidioso de Síndrome Nefrótica em 60-70% casos; hipertensão arterial (45-65%); hematúria (30-50%), proteinúria e disfunção renal. 22 Quais os achados histopatológicos da GESF e suas variantes mais comuns? Microscopia óptica (MO): lesões escleróticas em porções do tufo glomerular (segmentar) de parte dos glomérulos (focal), com oclusão dos capilares glomerulares, aderências entre o tufo e a cápsula de Bowman (sinéquias) e depósitos hialinos. Imunofluorescência (IF): resultado negativo ou com depósitos inespecíficos de IgM e C3 nos glomérulos lesados Microscopia eletrônica (ME): achatamento/fusão dos pedicelos. Sua variante NOS é a mais comum e a variante colapsante geralmente associada à infecção por HIV, cursa geralmente com proteinúria nefrótica, possui baixa resposta ao tratamento e o pior prognóstico renal.
23 Quais as características epidemiológicas de nefropatia membranosa (NM)?
É mais comumente uma glomerulopatia primária (80% casos), acometendo mais homens após 4ª ou 5ª décadas de vida. Ou seja, acomete mais adultos e idosos. As formas primárias costumam ter positividade para o PLA2R (receptor de fosfolipase A2). Já nos casos de etiologia secundária, temos como mais comuns a associação com Hepatite B, lúpus eritematoso sistêmico (nefrite tipo V), neoplasias (carcinomas) e medicamentosa (captopril). 24 Como a NM se apresenta clínico-laboratorialmente?
Trata-se de uma síndrome nefrótica (em 70-80% dos casos); hipertensão arterial (50%); hematúria microscópica (30-70%); geralmente sem disfunção renal; não há consumo de complemento; pode haver dislipidemia e eventos trombóticos por ser uma proteinúria não seletiva. 25 Descreva as alterações esperadas numa biópsia renal de paciente com NM:
Microscopia óptica (MO): Espessamento difuso e homogêneo da MBG. Pode formar “espículas” determinando início deste espessamento Imunofluorescência (IF): Depósitos granulares difusos de IgG e/ou C3 em alças capilares Microscopia eletrônica (ME): Depósitos eletrodensos subepiteliais
26 Quais os tipos de glomerulonefrite membrano proliferativa e suas características?
Tipo I: forma mais comum e na biópsia renal apresenta aspecto de “duplo contorno” ou “trilhos de trem”, depósitos subentoteliais de IgG e C3
Tipo II: chamada de doença de depósito denso há uma tendência em se classificar esta glomerulopatia como outra doença, não um subtipo de GNMP.
Tipo III: há imunodepósitos subepiteliais e subendoteliais
27 Cite as principais causas secundárias de GNMP.
Doenças sistêmicas por imunocomplexos: crioglobulinemia mista (muitas vezes associada à Hepatite C), lúpus eritematoso sistêmico (nefrite tipo IV), artrite reumaóide, síndrome de Sjögren, púrpura de Henoch-Schönlein.
Doenças infecciosas e parasitárias: Hepatite C, endocardite, esquistossomose, malária (P. malariae).
Neoplasias: leucemias (LLC), linfomas.
Lipodistrofia parcial (associada à GNMP tipo II)
28 Como se apresentam as glomerulonefrites fibrilar e imunotactóide?
São formas raras e graves de acometimento glomerular, geralmente em pacientes acima dos 45 anos, sendo a GN imunotactóide mais associada a doenças linfoproliferativas. Clinicamente apresentam Síndrome Nefrótica em 50% dos casos (podem cursar com componente nefrítico), hematúria microscópica em 60-70% dos casos, hipertensão arterial e disfunção renal em 50% dos pacientes. Histopatologicamente apresentam depósito fibrilar no glomérulo e é diagnóstico diferencial de amiloidose (GN fibrilar e imunotactóide vermelho-Congo negativas). Por fim, ambas GN possuem um prognóstico renal reservado, com evolução alta para doença renal crônica terminal.
29 Quais glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica apresentam queda de complemento?
30 - Quais as principais etiologias de proteinúria isolada intermitente?
Ocorrem geralmente por hipofluxo renal que leva a um aumento da fração de filtração glomerular e consequente filtração maior de albumina. Como causas podemos mencionar exercício físico intenso, proteinúria postural ou “ortostática”, estresse grave, exposição ao frio, febre alta, gestação e insuficiência cardíaca congestiva.
