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Terapia antifúngica combinada para meningite criptocócica




Antecedentes: A terapia antifúngica combinada (desoxicolato de anfotericina B e flucitosina) é o tratamento recomendado para meningite criptocócica, mas não mostrou reduzir a mortalidade, em comparação com a anfotericina B isolada. Realizamos um ensaio clínico randomizado e controlado para determinar se a combinação de flucitosina ou fluconazol em alta dose com anfotericina B em alta dose melhorou a sobrevida em 14 e 70 dias.


Métodos: Conduzimos um ensaio clínico randomizado, aberto, de três grupos, de terapia de indução para meningite criptocócica em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Todos os pacientes receberam anfotericina B na dose de 1 mg por quilograma de peso corporal por dia; os pacientes do grupo 1 foram tratados por 4 semanas e os dos grupos 2 e 3 por 2 semanas. Os pacientes do grupo 2 receberam simultaneamente flucitosina na dose de 100 mg por quilograma por dia durante 2 semanas, e os do grupo 3 receberam simultaneamente fluconazol na dose de 400 mg duas vezes ao dia durante 2 semanas.


Resultados: Um total de 299 pacientes foram incluídos. Menos mortes ocorreram nos dias 14 e 70 entre os pacientes que receberam anfotericina B e flucitosina do que entre aqueles que receberam anfotericina B sozinha (15 vs. 25 mortes no dia 14; razão de risco, 0,57; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,30 a 1,08; não ajustado P = 0,08; e 30 vs. 44 mortes no dia 70; razão de risco, 0,61; IC de 95%, 0,39 a 0,97; P não ajustado = 0,04). A terapia combinada com fluconazol não teve efeito significativo na sobrevida, em comparação com a monoterapia (taxa de risco de morte em 14 dias, 0,78; IC de 95%, 0,44 a 1,41; P = 0,42; taxa de risco de morte em 70 dias, 0,71; 95% CI, 0,45 a 1,11; P = 0,13). A anfotericina B mais flucitosina foi associada a taxas significativamente aumentadas de eliminação de levedura do líquido cefalorraquidiano (-0,42 log10 unidades formadoras de colônias [CFU] por mililitro por dia vs. -0. 31 e -0,32 log10 CFU por mililitro por dia nos grupos 1 e 3, respectivamente; P <0,001 para ambas as comparações). As taxas de eventos adversos foram semelhantes em todos os grupos, embora a neutropenia tenha sido mais frequente em pacientes que receberam uma terapia combinada.


Conclusões: A anfotericina B mais flucitosina, em comparação com a anfotericina B isolada, está associada à melhora da sobrevida em pacientes com meningite criptocócica. Um benefício de sobrevivência de anfotericina B mais fluconazol não foi encontrado. (Financiado pela Wellcome Trust e pela British Infection Society; número do Controlled-Trials.com, ISRCTN95123928.).


Day JN, Chau TTH, Wolbers M, Mai PP, Dung NT, Mai NH, Phu NH, Nghia HD, Phong ND, Thai CQ, Thai LH, Chuong LV, Sinh DX, Duong VA, Hoang TN, Diep PT, Campbell JI, Sieu TPM, Baker SG, Chau NVV, Hien TT, Lalloo DG, Farrar JJ. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. doi: 10.1056/NEJMoa1110404. PMID: 23550668; PMCID: PMC3978204.


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