Terapia de reposição hormonal combinada na prática clínica

Abstrato

Os resultados do grande estudo prospectivo randomizado controlado da Women's Health Initiative (WHI) sobre os benefícios e riscos da terapia combinada de reposição hormonal (TRH) foram relatados antes do esperado, devido aos achados de um pequeno excesso em casos de câncer de mama, infarto, acidente vascular cerebral e trombose venosa, em conjunto com uma ligeira diminuição do número de casos de fratura óssea e câncer de cólon.

Esses resultados foram obtidos em uma população de mulheres com idade média de 63 +/- 7 anos, muitas das quais já apresentavam riscos relativos de doenças na randomização. Os resultados fornecem a melhor evidência disponível atualmente sobre TRH para prevenção de doenças cardíacas e indicam que a TRH combinada não é indicada para esse fim na população estudada, contradizendo assim os efeitos benéficos relatados da TRH na doença cardíaca coronária (CHD) em estudos observacionais anteriores.

Alguns comentários precisam ser feitos, principalmente no que diz respeito à relevância dos resultados do estudo WHI para o uso tradicional de TRH no início da menopausa. Os resultados, obtidos de uma população com ampla faixa etária (50 a 79 anos), com apenas 33% entre 50 e 59 anos, tomando 0,625 mg/dia de estrogênios equinos conjugados combinados com 2,5 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona ou placebo , apresentam-se sem estratificação segundo as várias décadas.

Além disso, 73,9% das mulheres nunca fizeram TRH antes de entrar no estudo; em vez disso, começaram a TRH vários anos após a menopausa. Assim, a distribuição etária e o início tardio da TRH nas mulheres do estudo WHI não correspondem ao uso tradicional da TRH. A população estudada apresentava inúmeros riscos de doenças relacionadas ao envelhecimento, em especial as doenças cardiovasculares. Com exceção da trombose venosa, os intervalos de confiança dos desfechos estão próximos do limite de significância estatística, que desaparece após o ajuste.

O acúmulo de casos de câncer de mama surgidos durante o quarto ano de observação é semelhante ao encontrado em estudos anteriores e permanece inferior aos aumentos relacionados a fatores de estilo de vida relatados em outros estudos. Os resultados gerais estão sendo aplicados em mulheres de 50 a 60 anos, sem dados específicos para essa faixa etária, geralmente consideradas de nenhum ou baixo risco para o uso tradicional de TRH. Não há dados para comparar as várias formulações atualmente aprovadas como rotulagem de classe (estrogênios ou estradiol associados ou não a um progestágeno ou progesterona natural por via oral ou transdérmica) nos vários resultados do estudo WHI.

Os resultados do estudo WHI em andamento apenas com estrogênio terão que ser considerados quando estiverem disponíveis. Os resultados do estudo WHI não questionam a validade da prescrição de TRH combinada no início da menopausa. É provável que eles modifiquem um pouco as recomendações do consenso publicado, alertando para o uso de TRH.

A TRH continua sendo uma intervenção eficaz e segura quando prescrita para atenuar os sinais e sintomas relacionados à deficiência de estrogênio, principalmente em mulheres logo após a menopausa, mas também em mulheres que apresentam fatores de risco para osteoporose, mas sem fatores de risco reais de doença cardiovascular e sem história familiar de câncer de mama.

Novos estudos randomizados de médio e longo prazo precisam ser conduzidos em mulheres iniciando várias formulações de TRH antes dos 60 anos de idade, para avaliar seu impacto nos fatores de risco e eventos de doença cardiovascular.