1. Como se define doença renal crônica (DRC)?
A definição e a classificação das diretrizes para DRC foram introduzidas pela Fundação Nacional do Rim (NKF) em 2002. Posteriormente, sofreram pequenas modificações pelo Grupo Internacional de Diretrizes de Doença Renal (KDIGO), melhorando os resultados globais.
Define-se DRC pela presença de dano renal ou diminuição da função renal por três ou mais meses, independentemente da causa. A persistência do dano ou a diminuição da função por pelo menos três meses é necessária para distinguir a DRC da doença renal aguda (DRA).
Danos renais referem-se a anormalidades patológicas, estabelecidas por meio de biópsia renal e exames de imagem, ou inferidas a partir de marcadores, como anormalidades do sedimento urinário – presença de albuminúria –, anormalidades do sedimento urinário, anormalidades anatômicas descobertas com exames de imagem, anormalidades patológicas descobertas com biópsia renal ou história de transplante renal.
A diminuição da função renal refere-se à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), que é geralmente estimada (TFGe), utilizando creatinina sérica e uma das várias equações disponíveis. Ela é identificada na maioria dos casos por uma TFGe inferior a 60 ml/min por 1,73 m2.
2. Explique por que o paciente com DRC tem que ter mais que três meses de duração do quadro clínico.
O paciente precisa desse tempo pois, antes de três meses de duração, ele pode recuperar por completo ou parcialmente a função renal. Após esse período, a chance diminui de forma substancial, tornando o quadro crônico.
3. Explique o motivo de estar ocorrendo um aumento na prevalência e na incidência da DRC.
Com o avanço no tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e do diabetes mellitus (DM), há um aumento na sobrevida dos pacientes portadores de tais comorbidades, crescendo, consequentemente, a quantidade de complicações relacionadas com essas próprias doenças, sendo uma delas a DRC. Além disso, o aumento de sobrevida da população aumenta a prevalência de todas as doenças crônicas relacionadas com a senilidade.
4. Como a DRC deve ser classificada?
A classificação da DRC se baseia na TFG e na albuminúria:
Estágios da TFG (ml/min/1,73 m2):
• G1 ≥ 90 – normal ou alto;
• G2 60 a 89 – diminuiu ligeiramente;
• G3a 45 a 59 – de leve a moderadamente diminuída;
• G3b 30 a 44 – moderada a severamente diminuída;
• G4 15 a 29 – gravemente diminuída;
• G5 < 15 – insuficiência renal (adicionar D se tratado por diálise).
Estágios de albuminúria (mg/dia):
• A1 < 30 – normal a moderadamente aumentada (pode ser subdividida para previsão
de risco);
• A2 30 a 300 – moderadamente aumentada;
• A3 > 300 – gravemente aumentada (pode ser subdividida em nefrótica e não nefrótica
para diagnóstico diferencial, gerenciamento e previsão de risco).
5. José, 60 anos, portador de HAS há 15 anos, vem apresentando TFG de 33 ml/min/1,73 m2 de superfície corpórea e albuminúria de 285 mg/g de creatinina. Qual é sua classificação quanto à DRC?
Paciente se encontra em G3b A2.
6. Lucas, 70 anos, portador de DM há 20 anos e de DRC no estágio G4 A1. Explique se o paciente apresenta ou não riscos para obter complicações devido à DRC e elucide os valores na TFG e na classificação da albuminúria esperados para tal quadro.
O paciente apresenta risco muito elevado. Os valores esperados para um paciente G4 A1 é TGF entre 15 e 29 ml/min/1,73 m2 e albuminúria menor que 30 mg/g ou menor que 3 mg/mmol.
7. Quais os benefícios da nova classificação da DRC?
As diretrizes da DRC mudaram o conceito de doença renal, passando de uma condição incomum com risco de vida, manipulada apenas por nefrologistas, para uma condição comum, com uma gravidade que merecesse atenção dos clínicos gerais e exigisse estratégias para prevenção, detecção precoce para melhor controle e diminuição de morbimortalidade. As diretrizes tiveram um efeito importante na prática clínica, na pesquisa e na saúde pública.
O objetivo do estadiamento da DRC é orientar o diagnóstico e o manejo, incluindo a estratificação do risco de progressão e as complicações da DRC. A estratificação de risco é usada como um guia para orientar quanto a tratamentos apropriados, gravidade, risco de progressão de doença e intensidade do monitoramento e educação do paciente.
8. Por que a creatinina não foi usada como critério de definição da DRC?
A creatinina isolada não é um bom parâmetro para a avaliação da função renal, pois ela pode permanecer na faixa normal em alguns grupos, como idosos, amputados, crianças e mulheres, quando houver redução da TFG. Além disso, ela varia de acordo com a massa muscular, independente da função renal. Por isso, a nova classificação defende que se use o valor de creatinina em fórmulas que estimem a TFG. Por outro lado, valores acima do normal de creatinina (homens acima de 1,5 mg/dl e mulheres acima de 1,3 mg/dl), via de regra, significam TFG reduzida.
9. Quais são os principais indicadores na medida da função renal?
Os principais marcadores são ureia e creatinina.
10. Qual é o exame padrão-ouro para a medida de filtração glomerular?
Inulina.
11. Quais são os sinais radiológicos de uma nefropatia crônica?
Entre os achados, temos rim diminuído, aumento da ecogeniciade, diminuição da camada cortical do rim e perda da diferenciação corticomedular.
12. Quais são as principais causas de DRC com rim aumentado?
Entre as principais causas, temos: mieloma múltiplo, DM, amiloidose, vírus da imunodeficiência humana (HIV), uropatia obstrutiva, rins policísticos, anemia falciforme e esclerose sistêmica.
13. Em alguns casos, a DRC apresenta instalação aguda. Quais são as principais causas para esse fato?
As principais causas são necrose cortical aguda e glomerulonefrite rapidamente proliferativa.
14. Diferencie o quadro da insuficiência renal aguda (IRA) do quadro da DRC.
15. Explique como o tratamento farmacológico com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) auxilia no tratamento dos pacientes com dano renal.
Tais fármacos irão dilatar a arteríola eferente, diminuindo a pressão intraglomerular e a hiperfiltração glomerular. Além desse fator, esses medicamentos têm ação antifibrótica.
16. Esquematize a fisiopatologia da DRC.
17. Qual a relação entre a DRC e o risco cardiovascular?
A DRC, em qualquer estágio, está associada ao maior risco cardiovascular. Essa associação pode ser explicada pelas características dessa população, que apresenta elevada incidência dos fatores de risco tradicionais, como DM, hipertensão arterial e síndrome metabólica. O risco de um evento cardiovascular ser fatal é maior do que um indivíduo vir a necessitar de diálise. O risco de evento fatal é semelhante ao dos indivíduos que têm diagnóstico de insuficiência coronariana. Esta é uma prerrogativa importante do manuseio desses pacientes.
18. Quais são as principais complicações em pacientes com DRC?
São complicações principalmente cardiovasculares, como acidente vascular cerebral (AVC), infarto e arritmia.
19. Qual a fisiopatologia da DRC?
A DRC é uma síndrome que ocorre como o evento final de uma lesão que envolveu mais de 80% do parênquima renal. Independente do evento inicial, o que essas lesões têm em comum é a perda de unidades renais funcionantes, de néfrons funcionantes. Uma patologia aguda extensa, como uma glomerulonefrite, e uma doença crônica progressiva, como a nefropatia diabética, podem levar ao aparecimento da DRC, pois ambas têm em comum a perda de massa renal funcionante.
20. Como a perda de massa renal funcionante leva ao aparecimento da DRC?
Esta é a chamada teoria do néfron remanescente. Uma perda inicial ou o resultado de um processo crônico, que comprometa mais de 80% do parênquima, desencadeia alterações adaptativas que se caracterizam inicialmente pela hipertrofia com hiperfunção dos néfrons ainda saudáveis – os néfrons remanescentes. Estes, porém, submetidos ao estresse hemodinâmico sustentado, são acometidos de afluxo de células inflamatórias e síntese de mediadores inflamatórios (citocinas, quimiocinas e angiotensina II). O estresse hemodinâmico e o processo inflamatório lesam tanto o glomérulo como as células tubulares e o interstício renal, criando assim uma alça de retroalimentação de lesão. Como resultado, mais glomérulos são perdidos e há também atrofia das células tubulares e fibrose do interstício. Esse mecanismo de retroalimentação de lesão é responsável por uma das características mais importantes da DRC: seu caráter progressivo. Uma vez presente algum sinal clínico sustentado de lesão renal, como redução da TFG ou proteinúria, as alterações adaptativas à lesão ocorrida vão progressivamente lesar cada vez mais o restante do parênquima não afetado inicialmente, levando, em um período de tempo variável, à falência renal.
21. Há fatores de risco definidos para DRC? Quais?
Sim. As situações consideradas de risco estão listadas a seguir e diferenciadas entre modificáveis e não modificáveis. Dessas condições, as mais importantes são: diagnóstico de hipertensão e DM, idade avançada, história familiar de DRC e transplante renal prévio. São esses grupos que merecem maior atenção e monitoramento ao surgimento da DRC.
22. Quais as principais causas de doença renal crônica DRC?
A nefropatia diabética e a nefropatia hipertensiva são as causas mais comuns de DRC. Vale ressaltar que a DRC pode resultar de: 1. uma doença que cause lesão renal progressiva e sustentada, como a nefropatia diabética; 2. de afecções que causem episódios repetidos de injúria, como as agudizações da glomerulopatia lúpica; ou 3. de doença que, mesmo após a sua cura, causou perda tão importante de massa renal que as alterações adaptativas hemodinâmicas e inflamatórias, que ocorrem em paralelo às outras fisiopatologias citadas, levam à perda inexorável da função renal. Outras causas de DRC incluem: glomerulonefrites, pielonefrite crônica, obstrução do trato urinário e doença policística. Entre as causas mais raras, destacam- se mieloma mútiplo, nefrite tubulointersticial, amiloidose e nefropatia isquêmica.
23. Como se manifesta clinicamente a DRC?
Nos estágios iniciais, quando o tratamento é mais efetivo, a DRC é oligossintomática ou assintomática. Porém, à medida que a doença progride, surgem as complicações da doença e os sinais e sintomas começam a se tornar evidentes. Por isso, a importância da abordagem e do diagnóstico precoce.
24. O que é síndrome urêmica?
É o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da presença de DRC e de suas complicações. A presença e a intensidade dos sintomas dependem do grau de perda de função renal e da suscetibilidade de cada indivíduo.
25. Cite as principais alterações hematológicas no paciente com DRC.
Na DRC, ocorre anemia devido a múltiplos fatores, entre eles, inflação da DRC, gerando diminuição no estoque e na oferta de ferro, bem como na produção da eritropetina, o que acarretará em uma alteração na produção da hemácia.
Outro fator é a predisposição para sangramento em razão do acúmulo de ureia e dos compostos granidínicos que geram disfunção plaquetária. Além desses fatores, o paciente apresentará disfunção imune.
26. Explique as causas da hipertensão nos pacientes com DRC.
O paciente com DRC apresenta hipertensão devido a dois mecanismos:
1. aumento da volemia – há aumento na pré-carga, dessa forma, ocorrerá hipertensão; 2. diminuição da produção de óxido nítrico no rim – provoca vasoconstrição, o que gerará a hipertensão.
