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Acne vulgar: fisiopatologia, etiologia, sinais e sintoma, diagnóstico e tratamento

Acne vulgar é a formação de comedões, pápulas, pústulas, nódulos e/ou cistos como resultado da obstrução e inflamação da unidade pilossebácea (folículos pilosos e suas glândulas sebáceas acessórias). A acne se desenvolve na face e parte superior do tronco. Afeta com mais frequência os adolescentes. O diagnóstico é por exame. O tratamento baseia-se na gravidade, pode envolver uma variedade de agentes tópicos e sistêmicos direcionados para reduzir a produção sebácea, infecção, formação de comedões, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a queratinização.


Acne é a doença de pele mais comum nos Estados Unidos e afeta 80% da população em algum momento da vida.


Fisiopatologia da acne vulgar

A acne ocorre por meio da interação de 4 fatores principais:

  • Produção sebácea em excesso

  • Fechamento folicular com sebo e queratinócitos

  • Colonização dos folículos por Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes), um anaeróbio humano normal

  • Liberação de múltiplos mediadores inflamatórios

A acne pode ser classificada como

  • Não inflamatória: caracterizada por comedões

  • Inflamatória: caracterizada por pápulas, pústulas, nódulos e cistos

Acne não inflamatória

Comedões são tampões sebáceos encravados nos folículos. Eles são chamados abertos ou fechados, dependendo de os folículos estar dilatados ou fechados na superfície cutânea. Tampões são facilmente extrudados dos comedões abertos, mas comedões fechados são mais difíceis de remover. Comedões fechados são as lesões precursoras da acne inflamatória.


Acne inflamatória

Pápulas e pústulas ocorrem quando C. acnes coloniza os comedões fechados, decompõe o sebo em ácidos graxos livres que irritam o epitélio folicular, o que provoca uma resposta inflamatória por neutrófilos e então linfócitos, o que perturba ainda mais o epitélio. Os folículos inflamados se rompem na derme (às vezes precipitados por manipulação física ou fricção áspera), onde o conteúdo do comedão provoca uma reação inflamatória local adicional, produzindo pápulas. Se a inflamação é intensa, ocorrem pústulas macroscopicamente purulentas.


Nódulos e cistos são outras manifestações da acne inflamatória. Nódulos são lesões mais profundas que podem envolver > 1 folículo, e cistos são grandes nódulos flutuantes.


Etiologia da acne vulgar

O gatilho mais comum é

  • Puberdade

Durante a puberdade, episódios androgênicos estimulam a produção sebácea e hiperproliferação de queratinócitos.

Outros gatilhos incluem

  • Alterações hormonais que ocorrem na gestação ou ciclo menstrual

  • Cosméticos, produtos de limpeza, loções e roupas oclusivos

  • Alta umidade e transpiração


A associação entre exacerbações da acne e lavagem facial inadequada, masturbação e atividade sexual é infundada. Alguns estudos sugerem uma possível associação da acne com produtos de leite desnatado e dietas com alto teor glicêmico. A acne pode diminuir no verão devido aos efeitos anti-inflamatórios da luz solar.


A proposta de associação entre acne e hiperinsulinemia ainda requer mais investigações. Alguns fármacos (p. ex., corticoides, lítio, fenitoína, isoniazida) pioram a acne ou causam erupções acneiformes.


Sinais e sintomas da acne vulgar


Lesões e cicatrizes cutâneas podem ser uma fonte significativa de estresse emocional. Nódulos e cistos podem ser dolorosos. Os tipos de lesões geralmente coexistem em diferentes estágios.

Os comedões aparecem como pontos brancos e negros. Os brancos (comedões fechados) são da cor da pele ou lesões esbranquiçadas palpáveis, de 1 a 3 mm de diâmetro; os comedões negros (comedões abertos) são semelhantes em aparência, mas com um ponto negro central.


Manifestações de acne







Pápulas e pústulas são lesões avermelhadas, de 2 a 5 mm de diâmetro. Pápulas são relativamente profundas. Pústulas são mais superficiais.


Os nódulos são maiores, mais profundos e mais sólidos que as pápulas. Essas lesões se assemelham a cistos epidermoides inflamados, apesar de faltar a estrutura cística verdadeira.


Cistos são nódulos supurativos. Raramente, os cistos formam abscessos profundos. A acne cística de longa duração pode causar cicatrizes que se manifestam como pequenos e profundos furos na pele (tipo icepick, ou “furador de gelo”), depressões rasas, depressões profundas ou cicatrizes hipertróficas (queloides).




A acne conglobata é a forma mais grave da acne vulgar, acometendo mais os homens do que as mulheres. Os pacientes têm abscessos, fístulas exsudativas, canais fistulosos e cicatrizes queloides e atróficas. O dorso e o tórax são gravemente afetados. Os membros superiores, abdome, glúteos e até o couro cabeludo podem ser acometidos.



A acne fulminante é aguda, febril, ulcerativa, caracterizada pelo súbito aparecimento de abscessos confluentes que levam à necrose hemorrágica. Leucocitose, dores articulares e edema também podem estar presentes.



O pioderma facial (também denominado rosácea fulminante) ocorre subitamente na região mediana da face em mulheres jovens. Pode ser análogo à acne fulminante. A erupção consiste em placas eritematosas e pústulas, acometendo mento, bochechas e fronte. Pápulas e nódulos podem se desenvolver e tornar-se confluentes.




Diagnóstico da acne vulgar

  • Estimar os fatores contribuintes (p. ex., hormonal, mecânico ou relacionado com o fármaco)

  • Determinação da gravidade (leve, moderada ou grave)

  • Avaliar o impacto psicossocial

O diagnóstico da acne vulgar é por exame clínico.

O diagnóstico diferencial é feito com rosácea (na qual não há comedões), acne induzida por corticoides (não há comedões e as pústulas, geralmente, estão no mesmo estágio evolutivo), dermatite perioral (em geral com distribuição mais acentuada nas regiões perioral e periorbital) e farmacodermias acneiformes.


Gradua-se a gravidade da acne como leve, moderada ou grave com base no número e tipo de lesões; um exemplo do sistema padronizado é mostrado na tabela:


Classificação da gravidade da acne

Prognóstico da acne vulgar

A acne de qualquer grau pode regredir espontaneamente antes dos 20 anos de idade, mas uma pequena parcela de pacientes, geralmente mulheres, pode ter acne aos 40 anos; as opções de tratamento podem ser limitadas devido à possibilidade de gestação. Muitos adultos ocasionalmente desenvolvem lesões leves isoladas de acne.


Em geral, as lesões não inflamatórias e levemente inflamatórias de acne regridem sem deixar cicatrizes. A acne inflamatória moderada a grave cura-se, mas quase sempre deixa cicatrizes. As cicatrizes não são somente físicas; a acne pode ter um forte componente de estresse emocional em adolescentes que a utilizam como desculpa para evitar dificuldades de ajustes pessoais. Indica-se aconselhamento de apoio a pacientes e familiares em casos graves.


Tratamento da acne vulgar

  • Comedões: tretinoína tópica

  • Acne inflamatória leve: retinoide tópico, isoladamente ou associado a um antibiótico tópico, a peróxido de benzoíla ou a ambos

  • Acne moderada: antibiótico oral mais terapia tópica como para a acne leve

  • Acne grave: isotretinoína oral

  • Acne cística: triancinolona intralesional


É importante tratar a acne para reduzir a extensão da doença, cicatrizes e estresse psicológico.


O tratamento da acne envolve uma variedade de agentes tópicos e sistêmicos direcionados para reduzir a produção sebácea, formação de comedões, infecção, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a queratinização.


Em geral, a escolha do tratamento se baseia na gravidade; as opções estão resumidas na tabela Medicamentos utilizados para tratar acne. Ver também 2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris from the American Academy of Dermatology.


As áreas afetadas devem ser limpas 1 a duas vezes ao dia, mas a lavagem extra com sabonetes antibacterianos e esfoliantes não proporciona maiores benefícios.

Pode-se considerar dieta glicêmica mais baixa e moderação da ingestão de leite para acne adolescente resistente ao tratamento, mas a eficácia dessas medidas no tratamento da acne permanece controversa .


Agentes esfoliantes, como enxofre, ácido glicólico, ácido salicílico e resorcina podem ser adjuntos terapêuticos úteis.


Contraceptivos orais são eficazes no tratamento da acne inflamatória e não inflamatória, e espironolactona (começando com 50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentando para 100 a 150 mg [maximo 200 mg] por via oral uma vez ao dia durante alguns meses se necessário) é outro antiandrogênio que é ocasionalmente útil em mulheres.


Várias terapias com luz, com e sem fotossensibilizantes tópicos, foram utilizadas de forma eficaz, principalmente para acne inflamatória.


O tratamento deve envolver a educação do paciente e a elaboração de um plano que seja realista para o paciente. O insucesso do tratamento geralmente se deve à pouca adesão e perda de continuidade no controle. Pode ser necessária a consulta com o especialista.


Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne



TABELA


Fármacos utilizados para tratamento da acne
Fármacos utilizados para tratamento da acne 2
Fármacos utilizados para tratamento da acne
Fármacos utilizados para tratamento da acne

Acne leve

O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para manter o controle da doença.

A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal.


A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico.


Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.


A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser utilizada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina.


Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. Pode-se utilizar ácido glicólico em vez de ou além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).


A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.


Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser utilizados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.

Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para o tratamento da acne. Pode ser utilizada em pacientes com 12 anos de idade ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tenham sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram observados clinicamente .


Acne moderada

Terapia sistêmica oralcom antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12 semanas.

A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada concomitantemente com os antibióticos.


Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia.


Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg por via oral 2 vezes ao dia entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um novo antibiótico tetraciclina. As dosagens se baseiam no peso: 33 a 54 kg, 60 mg por via oral, uma vez ao dia; 55 a 84 kg, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia; e 85 a 136 kg, 150 mg, por via oral, uma vez ao dia. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.


Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas podem causar efeitos adversos gastrointestinais e a resistência aos antibióticos ocorre com maior frequência. Alguns médicos também utilizam sulfametoxazol/trimetoprima, mas pode ocorrer resistência antibacteriana e essa combinação pode causar reações adversas medicamentosas raras.

O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa infecção secundária incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo.


Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.


Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (contraceptivos orais e/ou espironolactona).


Acne grave

A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.


Muitos pacientes não precisa de um 2º tratamento; quando necessário, só pode ser reiniciado depois de 4 meses da suspensão do fármaco, exceto em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose cumulativa mais alta, de 220 mg/kg.


A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece improvável .


Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo, tests hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem utilizar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.


Acne cística

Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.


Outras formas de acne

O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.

Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e antibióticos sistêmicos.

Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.


Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 150 mg (máximo 200 mg) por via oral uma vez ao dia. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrogênio e progesterona; são necessários ≥ 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.


Cicatrizes

Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.


Referências sobre o tratamento

  • 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390.

  • 2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

  • 3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

  • 4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

  • 5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496


Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

Pontos-chave

  • Se não inflamatória, a acne é caracterizada por comedões e, se inflamatória, por pápulas, pústulas, nódulos e cistos.

  • Acne leve e moderada geralmente desaparece sem cicatrizes por volta dos 20 anos de idade.

  • Recomendar que os pacientes evitem os gatilhos (p. ex., cosméticos e roupas oclusivos, produtos de limpeza, loções, alta umidade, alguns fármacos e substâncias químicas, possivelmente a ingestão elevada de produtos lácteos ou dieta com alto índice glicêmico).

  • Considerar os efeitos psicológicos, bem como os efeitos físicos da acne.

  • Prescrever um comedolítico tópico (p. ex., tretinoína) além de, para a acne inflamatória, peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico ou ambos.

  • Prescrever um antibiótico oral para a acne moderada e isotretinoína oral para a acne grave.

  • Tratar a acne cística com triancinolona intralesional conforme necessário para as lesões agudas.


 

Por

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

Revisado/Corrigido: fev 2022

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