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Bradiarritmias Cardíacas: perguntas e respostas



1. Quais manifestações eletrocardiográficas podem ser reveladas diante de uma doença do nó sinusal?


Bradicardia sinusal, parada sinusal e síndrome bradi-taquicardia.


2. Quais os principais medicamentos que podem cursar com uma bradicardia de etiologia farmacológica?


Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona), digitálicos.


3. Diante de um paciente bradicárdico, quais os principais sintomas clínicos que devem ser pesquisados?


Tonturas, pré-síncope, síncopes (perda da consciência com ausência de tônus muscular, decorrente de baixo débito cerebral), cansaço, dispneia, fadiga e intolerância aos esforços.


4. O traçado abaixo representa que tipo de manifestação eletrocardiográfica?


Bradicardia sinusal (presença de onda P precedendo todos os complexos QRS, estando a frequência cardíaca menor que 60 bpm).



5. Como são classificadas as bradicardias sinusais?


Discreta: 50-59 bpm; moderada: 40-49 bpm; grave: < 40 bpm.


6. Qual é a manifestação eletrocardiográfica do traçado representado e sua definição?


Parada sinusal – pausa eletrocardiográfica maior do que 3 segundos sem presença de onda P.



7. Qual a manifestação eletrocardiográfica representada abaixo, sendo o exame derivado de um paciente sintomático que queixa de palpitações esporádicas?


Síndrome bradi-taquicardia – nesse caso, dá-se o nome de síndrome, pois o paciente em questão apresenta-se sintomático, o que diferencia da definição de doença bradi-taquicardia. Eletrocardiograma com ritmo de fibrilação atrial, que após a reversão apresenta pausa sinusal seguida de ritmo bradicárdico.




8. Como é feito o diagnóstico eletrocardiográfico do bloqueio atrioventricular de primeiro grau?


Presença de ondas P precedendo todos os complexos QRS, com alargamento do intervalo PR (> 200 ms).


9. Qual o padrão apresentado em cada um dos eletrocardiogramas abaixo, suas respectivas definições e qual deles apresenta pior prognóstico clínico?


A – Bloqueio atrioventricular de 2° grau tipo Mobitz I (Wenckebach) – presença de ondas P que não precedem um complexo QRS (bloqueadas), havendo aumento do intervalo PR até o bloqueio.


B – Bloqueio atrioventricular de 2° grau tipo Mobitz II – presença de ondas P que não precedem um complexo QRS (bloqueadas), sendo que os intervalos PR são fixos até o bloqueio.


O eletrocardiograma B representa pior prognóstico clínico.



10. Quais os critérios eletrocardiográficos necessários para o diagnóstico do bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)?


Dissociação total das ondas P com os complexos QRS, com a frequência atrial maior do que a frequência ventricular, necessariamente.



11. Diante de um paciente com frequência cardíaca de 40 bpm, em um cenário clínico de emergência, quais as condutas iniciais gerais que devem ser realizadas pelo médico plantonista?


Avaliação clínica – se presença de sinais de instabilidade, identificar e tratar causa de base –, monitorização, assegurar via aérea, oxigênio (se hipoxemia), acesso venoso e eletrocardiograma.



12. Paciente da entrada no pronto-socorro com quadro clínico instável decorrente de uma bradicardia grave. Nesse caso, qual conduta deve ser tomada?


Identificar e tratar causas subjacentes, manter via aérea, oxigênio (em caso de hipoxemia), monitorização e obter acesso venoso. A Atropina pode ser tentada, caso seja ineficaz considerar marcapasso transcutâneo ou infusão de Dopamina ou Epinefrina.




13. Diante de qual padrão eletrocardiográfico bradicárdico não há uma resposta significativa à atropina, e quais medicamentos alternativos podem ser usados nesse caso?


Os bloqueios atrioventricular de localização intra ou infra-Hissiana apresentam resposta inadequado ou até mesmo paradoxal à atropina, nesses casos as medicações que devem ser consideradas são a infusão de dopamina ou epinefrina.


14. Qual o tratamento considerado definitivo para as bradicardias?


Marcapasso cardíaco artificial permanente.


15. Sabendo-se que, fisiologicamente, o septo interventricular é ativado da esquerda para a direita, pelo ramo esquerdo do feixe de His, como tal fenômeno pode ser identificado em um eletrocardiograma normal?


Presença de ondas R pequenas de ativação do septo em V1 e V2, e presença de ondas Q embrionárias em DI, aVL, V5 e V6.


16. Quais os principais achados eletrocardiográficos dos bloqueios de ramo?


Duração do complexo QRS maior ou igual a 120ms e alterações secundárias da repolarização ventricular.


17. Qual o padrão eletrocardiográfico esperado diante de um bloqueio de ramo esquerdo?


QRS alargado (maior ou igual a 120ms), derivação V1 com padrão rS ou QS (negativo) e derivação V6 com padrão R puro (ausência de onda q).




18. Qual o padrão eletrocardiográfico representado abaixo?


Bloqueio de ramo esquerdo.



19. Qual o padrão eletrocardiográfico esperado diante de um bloqueio de ramo direito?


QRS alargado (maior ou igual a 120ms), derivação V1 com R’ alargada (positivo) e derivação V6 com padrão S alargada.



20. Qual o padrão eletrocardiográfico representado abaixo?


Bloqueio de ramo direito (padrão rSR’ em V1, com QRS alargado e presença de S alargada em V6).


21. Quanto ao marcapasso temporário, qual a sua principal diferença para o definitivo no que tange à indicação clínica de implante?


O marcapasso temporário é comumente indicado nas bradicardias de emergência (onde a demora é um risco de vida ao paciente), e na bradicardia severa por causa temporária (ex. BAVT decorrente do uso de betabloqueador).



22. Diante de uma fibrilação atrial permanente, qual tipo marcapasso, bicameral ou unicameral, é indicado para o paciente e por quê?


Unicameral, tendo em vista que nesse há estimulação apenas do ventrículo direito, sendo que o átrio, por estar fibrilando permanentemente, não conseguiria receber um eventual estímulo do bicameral.





23. Como é feita a denominação do modo de estimulação de determinado marcapasso?


Através do Código Internacional de Modo de Estimulação.


24. Com base no Código Internacional de Modo de Estimulação, como é denominado o marcapasso apresentado no eletrocardiograma abaixo?


Marcapasso bicameral – modo DDD




25. Quais as principais indicações para o implante do marcapasso cardíaco definitivo?


Lembrar-se de causas irreversíveis ou secundário ao uso de medicações imprescindíveis.



26. Qual o grupo de pacientes considerados elegíveis para a terapia de ressincronização cardíaca?


Pacientes em terapia medicamentosa otimizada, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do VE menor ou igual a 35%, associado a um QRS largo com padrão de BRE.


27. Quais as indicações de cardiodesfibrilador implantável?



* De causas não reversíveis.

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