Diarreia: classificação, diagnóstico e tratamento

Definição de diarreia

A diarreia é definida como evacuações líquidas ou semilíquidas com frequência maior ou igual a três vezes ao dia, com uma consistência alterada (Escala de Bristol 5 a 7) e volume fecal superior a 200 g/dia. Na prática clínica, os critérios mais utilizados incluem a frequência e a consistência das fezes, sendo que a Escala de Bristol é a referência visual utilizada para essa classificação.

Processo absorvido no Trato Gastrointestinal

O trato gastrointestinal absorve cerca de 10 litros de líquido por dia, incluindo água, alimentos e secreções digestivas. O intestino delgado absorve 8,5 litros, e o intestino grosso retém 1,4 litros, deixando aproximadamente 100-200 ml para serem excretados nas fezes. Quando esse processo é interrompido por fatores como infecção ou inflamação, a absorção é comprometida, resultando em diarreia.

Classificação por duração

A diarreia é classificada conforme sua duração:

- Aguda: até 14 dias

- Subaguda ou Persistente: entre 15 e 29 dias

- Crônica: 30 dias ou mais

Nos casos de diarreia aguda, a causa geralmente é infecciosa, enquanto na crônica, as etiologias infecciosas são mais raras.

Classificação Fisiopatológica

A diarreia pode ser classificada como:

- Aquosa: pode ser secretória ou osmótica

- Inflamatória: geralmente ocorre no cólon, com invasão tecidual

- Disabsortiva ou Gordurosa: por problemas na absorção de gorduras

- Por Dismotilidade: distúrbios da motilidade intestinal

Nos casos agudos, é importante diferenciar entre diarreia aquosa e inflamatória para guiar o tratamento adequado.

Diferença entre Diarreia Alta e Baixa

- Diarreia Alta (Intestino Delgado): menor frequência, maior volume fecal, restos alimentares, dor abdominal periumbilical, sem urgência ou tenesmo.

- Diarreia Baixa (Cólon): maior frequência evacuatória, menor volume fecal, dor abdominal em hipogástrio, urgência, tenesmo, fezes com sangue ou muco.

Sinais de alerta para Transtorno Orgânico

Pacientes com diarreia crônica devem ser avaliados para diferenciar entre transtornos orgânicos e funcionais. Sinais de alerta para etiologia orgânica incluem:

- Despertar noturno por vontade de evacuar

- Sangue nas fezes

- Perda de peso significativa

- Histórico familiar de câncer colorretal

- Idade superior a 50 anos

 Diarreia Inflamatória

Caracteriza-se por frequentes evacuações com pequeno volume de fezes, presença de sangue, muco ou pus, dor abdominal em andar inferior, e sinais sistêmicos como febre. Agentes causais incluem Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytica, entre outros.

Diarreia Aquosa

Causada principalmente por vírus (como rotavírus e norovírus) e bactérias como Vibrio cholerae. As evacuações são de grande volume, com menor frequência, sem presença de sangue ou muco, e com dor abdominal em mesogástrio.

Indicações para investigação complementar na Diarreia Aguda

A maioria dos casos de diarreia aguda é autolimitada e não requer exames complementares. No entanto, investigação adicional é indicada em:

- Febre maior que 38,5°C

- Dor abdominal intensa

- Sinais de desidratação

- Fezes com sangue ou pus

- Mais de 6 evacuações/dia por mais de 48 horas

- Pacientes idosos ou imunocomprometidos

Exameslaboratoriais para Diarreia Inflamatória

Exames como a pesquisa de leucócitos fecais e níveis elevados de calprotectina são úteis na confirmação de diarreia inflamatória. A calprotectina, em particular, é um marcador de inflamação intestinal.

Tratamento da Diarreia Aguda

O tratamento é baseado em reidratação (oral ou intravenosa), dieta leve e uso de medicamentos para reduzir a frequência evacuatória. Loperamida e subsalicilato de bismuto podem ser usados, exceto em casos de febre ou fezes com sangue.

Indicações de antibióticos na Diarreia Aguda

Antibióticos são recomendados nos seguintes casos:

- Disenteria com febre e dor abdominal

- Diarreia do viajante com febre superior a 38,5°C

- Pacientes imunocomprometidos

- Diarreia grave

Quinolonas e azitromicina são os antimicrobianos mais indicados.

Síndrome Hemolítico-Urêmica e Diarreia

A Escherichia coli O157:H7, produtora da toxina Shiga, está associada ao desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica, especialmente em crianças.

Diarreia e Síndrome de Guillain-Barré

A infecção por Campylobacter jejuni pode preceder a síndrome de Guillain-Barré, sendo um dos principais fatores precipitantes.

Infecção por Clostridium difficile

A infecção por Clostridium difficile (CD) está associada ao uso de antibióticos, hospitalizações, imunossupressão e idade avançada. O diagnóstico é feito através da pesquisa de toxinas A e B e, em casos de dúvida, por PCR. O tratamento inclui o uso de metronidazol e vancomicina, dependendo da gravidade.

Intoxicação Alimentar

Patógenos como Salmonella, Campylobacter, Vibrio spp., e Listeria monocytogenes são os principais agentes de intoxicação alimentar. Alimentos como frutos do mar, ovos crus e carnes malcozidas são potenciais fontes.

Diarreia Crônica

A investigação de diarreia crônica deve incluir exames como hemograma, dosagem de eletrólitos, calprotectina fecal, e, em alguns casos, endoscopia e biópsia. A distinção entre causas orgânicas e funcionais é essencial para o manejo adequado.

Calprotectina na Diarreia Crônica

A calprotectina fecal é um biomarcador valioso para diferenciar entre síndrome do intestino irritável (SII) e doenças inflamatórias intestinais (DII).

Pontos Importantes

- Diarreia aguda: Investigação se houver febre alta, dor intensa, desidratação ou fezes com sangue.

- Tratamento da diarreia aguda: Reidratação, dieta leve, e uso cauteloso de medicamentos.

- Diarreia crônica: Avaliar para doenças inflamatórias, neoplasias e causas infecciosas menos comuns.

- Infecção por C. difficile: Associada a uso de antibióticos, com tratamento dirigido por gravidade.

- Calprotectina fecal: Biomarcador útil para distinguir entre SII e DII.

Referências

- World Gastroenterology Organisation (WGO), Global Guidelines on Acute Diarrhea, 2023.

- American College of Gastroenterology (ACG), Clinical Guidelines for Infectious Diarrhea, 2022.

- Ministério da Saúde, Protocolo Clínico de Manejo da Diarreia, 2022.