Novas diretrizes de Hipertensão Arterial de 2023: tratamento atualizado e ampliado

As diretrizes para o tratamento da hipertensão arterial receberam atualizações significativas com a divulgação das Diretrizes de Hipertensão Arterial de 2023 pela Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH). Estas diretrizes foram apresentadas durante o 32º Encontro Europeu Anual sobre Hipertensão e Proteção Cardiovascular, realizado em Milão, Itália, em 24 de junho. A ESH contou com o endosso da Associação Renal Europeia e da Sociedade Internacional de Hipertensão para essas diretrizes.

O documento de consenso resultante dessas diretrizes também foi publicado online no Journal of Hypertension. A força-tarefa responsável pela criação desse documento teve a co-presidência do Dr. Giuseppe Mancia, professor emérito de medicina na University Milano-Bicocca, Itália, e do Dr. Reinhold Kreutz, da Charité – University Medicine Berlin, Alemanha.

Simplificando as principais mensagens das Novas Diretrizes

O Dr. Kreutz afirmou: "Tentamos fornecer uma mensagem simplificada para os principais tópicos com essas novas diretrizes". Ele acrescentou: "Confirmamos a definição de hipertensão e fornecemos orientações claras para o monitoramento da pressão arterial e uma estratégia geral simplificada visando metas de pressão arterial semelhantes para a maioria dos pacientes, embora os algoritmos de tratamento de como chegar lá possam ser diferentes para diferentes grupos de pacientes". Seguindo essa abordagem, as diretrizes visam simplificar as principais mensagens, estabelecendo uma meta mais geral para a população em geral.

Principais atualizações e mudanças nas Diretrizes

Embora as diretrizes não apresentem grandes surpresas, elas trazem diversos avanços e mudanças de valor agregado. Alguns destaques incluem a ênfase em orientações claras sobre a medição da pressão arterial, uma atualização no uso de betabloqueadores nos algoritmos de tratamento, bem como uma nova definição e recomendações de tratamento para a chamada "verdadeira hipertensão resistente".

A definição de Hipertensão permanece inalterada

A definição de hipertensão permanece inalterada em relação às diretrizes anteriores, com valores repetidos de pressão arterial sistólica de consultório de ≥140 mm Hg e/ou valores de pressão arterial diastólica de ≥90 mm Hg. O Dr. Kreutz enfatizou que, após revisar todas as evidências disponíveis, não houve consenso para alterar essa definição ou as metas de pressão arterial.

Orientações claras sobre medição precisa da Pressão Arterial

Um ponto enfatizado nas novas diretrizes é a importância da medição precisa da pressão arterial. Para isso, um algoritmo detalhado sobre como medir a pressão arterial foi incluído. O método preferido é a medição automática da pressão arterial baseada no manguito. Além disso, a medição da pressão arterial fora do consultório, incluindo a medição em casa, é destacada como útil para o gerenciamento de longo prazo.

O Dr. Kreutz ressaltou a importância dessas orientações para garantir uma medição precisa e consistente da pressão arterial, tanto no consultório quanto em casa, e mencionou a possibilidade de utilizar tecnologia com controle remoto e atendimento virtual para um acompanhamento mais eficiente no futuro.

Limiares para iniciar o tratamento

As novas diretrizes recomendam que o tratamento seja iniciado para a maioria dos pacientes quando a pressão arterial sistólica for ≥140 mm Hg ou a pressão arterial diastólica for ≥90 mm Hg. Para pacientes com hipertensão grau 1 (sistólica: 140–159 mmHg; e/ou diastólica: 90–99 mmHg), independentemente do risco cardiovascular, a mesma recomendação é dada.

No entanto, para pacientes com baixo risco cardiovascular e danos mínimos aos órgãos relacionados à hipertensão, pode-se considerar iniciar o tratamento com mudanças no estilo de vida. Caso a pressão arterial não seja controlada apenas com abordagens não medicamentosas em alguns meses, o tratamento medicamentoso é necessário.

Para pacientes mais idosos (80 anos ou mais), as diretrizes recomendam iniciar o tratamento medicamentoso quando a pressão arterial sistólica for ≥160 mm Hg. No entanto, um limiar sistólico mais baixo de 140–160 mm Hg pode ser considerado. É importante individualizar os limites para iniciar o tratamento medicamentoso em pacientes frágeis.

Metas de Pressão Arterial

As metas de pressão arterial estabelecidas pelas novas diretrizes para a população em geral são as mesmas das diretrizes anteriores: <140/80 mm Hg para a maioria dos pacientes. No entanto, as diretrizes observam que, apesar dos benefícios adicionais serem menores, é recomendado fazer um esforço para atingir uma faixa de 120–129/70–79 mm Hg, desde que o tratamento seja bem tolerado e os eventos adversos sejam evitados.

O Dr. Kreutz explicou que a meta específica de cerca de 130 mm Hg é recomendada para a maioria dos pacientes, com metas mais baixas para pacientes com maior risco cardiovascular ou que tolerem bem o tratamento medicamentoso. No entanto, ele alertou que a busca por metas inferiores a 130 mm Hg pode ter evidências mais fracas e potencialmente levar a efeitos adversos.

Tratamentos Medicamentosos

As diretrizes enfatizam que a redução da pressão arterial deve ser priorizada em relação à seleção de classes específicas de medicamentos anti-hipertensivos. A utilização de qualquer uma das cinco principais classes de medicamentos, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), betabloqueadores, bloqueadores de cálcio e diuréticos tiazídicos/tipo tiazídico, e suas combinações são recomendadas como base das estratégias de tratamento anti-hipertensivo.

Para a maioria dos pacientes, é aconselhável iniciar o tratamento com uma combinação de dois medicamentos. As combinações preferidas incluem um bloqueador de renina-angiotensina (inibidor da ECA ou BRA) com um bloqueador de cálcio ou um diurético tiazídico/tipo tiazídico, preferencialmente em uma formulação de dose fixa combinada. Essas diretrizes buscam simplificar as recomendações, fornecendo uma abordagem mais clara para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial.

Em resumo, as Diretrizes de Hipertensão Arterial de 2023, divulgadas pela Sociedade Europeia de Hipertensão, trazem atualizações e ampliações importantes para o tratamento da hipertensão. Elas fornecem orientações claras sobre a medição precisa da pressão arterial, estabelecem limiares para iniciar o tratamento medicamentoso e definem metas de pressão arterial.

Além disso, enfatizam a redução da pressão arterial como prioridade e recomendam o uso de combinações de medicamentos anti-hipertensivos. Essas diretrizes visam simplificar e otimizar o manejo da hipertensão arterial, contribuindo para a saúde cardiovascular dos pacientes.

Diferenças das Diretrizes dos EUA: Uma Perspectiva Comparativa

Ao comentar sobre as novas diretrizes europeias para a hipertensão arterial em uma entrevista para o theheart.org | Medscape Cardiology, o Dr. Paul Whelton, presidente do mais recente comitê de diretrizes de hipertensão do American College of Cardiology/American Heart Association, expressou sua opinião positiva em relação às diretrizes europeias, reconhecendo o enorme esforço e tempo dedicados à sua elaboração.

O Dr. Whelton, que também é presidente da World Hypertension League e ocupante da Cadeira Show Chwan em Saúde Pública Global na Tulane University School of Medicine, em Nova Orleans, observou que as mudanças apresentadas nas diretrizes europeias são mais incrementais do que significativas, mas considerou que isso é apropriado.

Ele saudou especialmente a ênfase das diretrizes europeias na medição da pressão arterial fora do consultório, afirmando que esse é o caminho a seguir. Quando questionado sobre as diferenças entre as diretrizes europeias e as dos EUA, o Dr. Whelton observou que, embora existam diferenças, elas não são grandes. Ele destacou que tanto as diretrizes americanas quanto as europeias têm uma meta de pressão arterial de 130/80 mm Hg para a maioria dos pacientes, mas abordam essa meta de maneiras ligeiramente diferentes.

As diretrizes europeias recomendam uma meta mínima de 140/90 mm Hg e, se não houver problemas, buscam uma pressão abaixo de 130/80 mm Hg. Isso envolve um processo de duas etapas. Por outro lado, nos EUA, a abordagem é mais direta, com uma recomendação de pressão arterial inferior a 130/80 mm Hg.

O Dr. Whelton expressou preocupação em relação à abordagem europeia, afirmando que, ao indicar uma meta inicial de 140/90 mm Hg antes de buscar uma pressão inferior a 130/80 mm Hg, é provável que alguns pacientes sejam perdidos no processo. Ele também apontou que alguns médicos podem considerar 140/90 mm Hg como um bom resultado, o que pode ser problemático.

Mais esforços necessários na implementação

O Dr. Whelton ressaltou que a implementação das recomendações das diretrizes é um desafio comum a todas elas. Ele observou que, apesar de ser uma área de controle de custo relativamente baixo e uma carga significativa de doenças, as taxas de controle da pressão arterial são ainda muito baixas. Mesmo com uma meta conservadora de 140/90 mm Hg, os países com melhor desempenho atingem taxas de controle em torno de 30%, enquanto em países de baixa e média renda, essas taxas podem ser tão baixas quanto 8%.

O Dr. Whelton acredita que é necessário adotar uma abordagem diferente para o gerenciamento da pressão arterial. Ele sugere cuidados convenientes e baseados na comunidade, nos quais uma equipe composta por profissionais não médicos desempenha um papel significativo no gerenciamento, e medicamentos confiáveis e acessíveis são administrados no local de atendimento.

Os pacientes seriam monitorados por meio de registros eletrônicos de saúde para identificar aqueles que não aderem adequadamente aos seus regimes de medicação.

O Dr. Whelton ressaltou que protocolos simples podem ser eficazes para a maioria das pessoas, evitando a necessidade de individualização excessiva e complexidade. Ele argumentou que essa abordagem tende a perder menos pacientes ao longo do processo.

Além disso, o Dr. Whelton afirmou que a medição precisa da pressão arterial é crucial e destacou a importância de garantir que a variável-chave no diagnóstico seja medida corretamente.

Ele também apontou que a profissão médica precisa fazer mais esforços para ajudar os pacientes a atingirem os níveis-alvo de pressão arterial. Ele afirmou que, embora seja importante focar no tratamento de pacientes com pressões muito altas e taxas de tratamento baixas, é igualmente crucial abordar o grande grupo de pessoas com pressões moderadamente altas, pois é onde ocorrem a maioria dos eventos relacionados à pressão arterial.

O Dr. Whelton concluiu que as futuras diretrizes devem se concentrar mais na implementação. Embora as diretrizes tenham sido projetadas para serem acessíveis, ele reconhece que elas são enciclopédicas e muitos médicos continuam seguindo suas práticas habituais, o que representa um desafio significativo.

Em resumo, embora existam diferenças entre as diretrizes europeias e americanas para a hipertensão arterial, elas compartilham uma meta de pressão arterial semelhante. O Dr. Whelton destacou a importância da implementação das diretrizes e enfatizou a necessidade de uma abordagem diferente no gerenciamento da pressão arterial, com maior ênfase em cuidados convenientes, baseados na comunidade e em equipes multidisciplinares. A medição precisa da pressão arterial e o engajamento dos pacientes também foram destacados como elementos-chave para o sucesso no controle da hipertensão arterial.

Você pode ter com as Novas diretrizes de Hipertensão Arterial de 2023

(Com informações do Medscape)