1. Descreva as caracterÃsticas anatômicas do esôfago.
O esôfago apresenta um esfÃncter esofágico superior e um esfÃncter esofágico inferior; entre eles, temos o corpo esofágico, que pode ser dividido em terço proximal, médio e inferior. O esfÃncter superior e o terço superior são formados por musculatura estriada esquelética de contração voluntária; os dois terços inferiores, por musculatura lisa, cuja contração é involuntária. Quando o alimento chega ao esfÃncter inferior, este já se encontra relaxado, permitindo a passagem do alimento para o estômago.
O esfÃncter esofágico inferior localiza-se na parte final do esôfago, próximo ao pinçamento diafragmático, o qual permite uma compressão extrÃnseca do esôfago, ajudando o esfÃncter esofágico inferior a impedir a volta do alimento ao esôfago. O diafragma se une ao esôfago por meio de estruturas musculares denominadas pilares diafragmáticos.
2. Caracterize histologicamente o esôfago.
O esôfago é formado por uma camada mucosa, submucosa, muscular e adventÃcia. Histologicamente, ele é revestido por epitélio estratificado escamoso não queratinizado e sua transição com o estômago é marcada pela linha Z (junção escamocolunar).
3. Como é a inervação do esôfago?
O esôfago apresenta três tipos de inervação: a primeira localiza-se entre a submucosa e a primeira camada muscular circular do esôfago, que é o complexo neural submucoso (de Meissner). Entre a camada muscular circular e a camada muscular mais externa longitudinal, encontra-se o plexo mioentérico (de Auerbach). Externamente, temos a inervação do nervo vago, que também participa da contração esofágica.
4. Como as principais anormalidades motoras primárias do esôfago são classificadas?
Os distúrbios são classificados em:
• distúrbios de relaxamento inadequado do esfÃncter esofágico inferior (acalasia, distúrbio atÃpico de relaxamento);
• contração descoordenada (espasmo esofágico difuso);
• hipercontração (esôfago em quebra-nozes, esfÃncter esofagiano inferior hipertensivo isolado);
• hipocontração (motilidade esofágica ineficaz).
5. Defina acalasia.
Acalasia é uma doença motora (neurogênica) que acomete o esôfago; nela o esfÃncter esofágico inferior apresenta relaxamento parcial ou ausente associado a contrações anormais ou ausentes do corpo esofágico.
6. Qual a fisiopatologia da acalasia?
A acalasia resulta da degeneração dos neurônios com redução das células ganglionares do plexo mioentérico. Ocorre degeneração preferencial dos neurônios inibitórios relacionados com o relaxamento da musculatura; os neurônios colinérgicos são mais poupados. A consequência desse processo é o não relaxamento do esfÃncter esofágico inferior.
7. Descreva o quadro o clÃnico da acalasia.
A acalasia caracteriza-se por um quadro de disfagia baixa ou de condução. A doença geralmente é progressiva. Em quadros mais avançados, o paciente pode apresentar outros sintomas, como regurgitação (composta por saliva e alimento, sem suco gástrico ou conteúdo ácido), vômitos, broncoaspiração, halitose, rouquidão, tosse, odinofagia, cólicas esofagianas e perda ponderal.
8. Quais as principais etiologias da acalasia?
De modo geral, a principal causa de acalasia é idiopática; nenhum fator isolado para o quadro apresentado pelo paciente é identificado. No Brasil, é preciso sempre lembrar da doença de Chagas, sendo a lesão do plexo mioentérico causada pelo tripanossoma, responsável pelo distúrbio.
9. Considerando uma das principais etiologias da acalasia na população brasileira, qual exame deve ser solicitado para diagnóstico da doença de Chagas?
Para o diagnóstico da doença de Chagas, temos o teste de fixação do complemento de Machado Guerreiro. Atualmente, são usados o ensaio de imunoabsorção enzimática (Elisa), o teste de hemaglutinação indireta e o teste de imunofluorescência indireta. Para o diagnóstico, são necessários dois testes positivos diferentes.
10. Qual o primeiro exame a ser solicitado em um paciente com queixa de disfagia?
Endoscopia digestiva alta, utilizada na triagem do paciente. Esse exame é fundamental para realizar diagnósticos diferencias e descartar patologias, como as neoplasias.
11. Quais alterações podem ser encontradas na endoscopia digestiva de um paciente com acalasia?
Nos estágios iniciais da doença, o paciente geralmente apresenta apenas alterações discretas; nos estágios mais avançados, é possÃvel observar presença de resÃduos alimentares e dilatação do esôfago.
12. Com relação à radiografia de tórax, qual achado pode ser encontrado em um paciente com suspeita de acalasia?
Na fase inicial da doença, a radiografia pode ser normal, no entanto, a dilatação do esôfago pode ser evidenciada em casos mais avançados do quadro.
13. Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença?
O exame padrão-ouro para o diagnóstico da acalasia é a manometria esofágica, que avalia três fases de contração do esôfago: contração do esfÃncter inferior, do corpo esofágico e do esfÃncter superior.
14. Descreva os achados da manometria esofágica de um paciente com acalasia.
Ausência de peristaltismo no corpo esofágico, relaxamento ausente ou incompleto do esfÃncter esofágico inferior, tônus pressórico basal do esfÃncter esofágico inferior elevado ou normal e pressão intraesofágica maior do que a pressão intragástrica.
15. Defina os estágios da acalasia.
• Estágio I: forma anectásica (somente alteração manométrica).
• Estágio II: esôfago discinético. Não há passagem de contraste para o estômago. Sinal do bico de pássaro e aumento discreto do corpo do esôfago podem ser observados.
• Estágio III: megaesôfago (dilatação importante do corpo do esôfago).
• Estágio IV: dólico megaesôfago (fase mais avançada, caracterizada por um esôfago tortuoso em decorrência da magnitude da dilatação).
16. Quando a terapêutica farmacológica é indicada para pacientes com acalasia? Quais as medicações utilizadas?
Em estágios mais precoces (I e II) pode-se tentar a terapêutica farmacológica. As medicações geralmente utilizadas são o nitrato ou a nifedipina, que podem ajudar a diminuir a contração do esfÃncter esofágico inferior. Porém, esses medicamentos costumam proporcionar melhora discreta dos sintomas.
17. Como a endoscopia pode contribuir para o tratamento da acalasia?
A endoscopia pode ser usada para a injeção de toxina botulÃnica tipo A, para melhorar a contratilidade esofágica. Sua maior limitação é o procedimento ser feito apenas em poucos centros e ter duração determinada, com retorno dos sintomas se não forem realizadas novas aplicações. Um segundo procedimento endoscópico é a dilatação pneumática por balões ou velas. Assim como a toxina botulÃnica, são necessárias novas sessões, pois os sintomas retornam com o tempo. Essa modalidade apresenta um risco maior de rompimento e complicações. Ainda dentro das modalidades endoscópicas, temos a miotomia endoscópica peroral (MEPO), que realiza a miotomia do esfÃncter esofágico inferior. Trata-se de um procedimento novo, mas promissor no que se refere a durabilidade.
18. Qual o tratamento indicado para pacientes com megaesôfago graus II, III e IV?
Cardiomiotomia a Heller através de laparotomia convencional, na qual é realizada uma secção transversal na camada muscular longitudinal do esfÃncter esofágico inferior
19. Quais as principais complicações do tratamento da acalasia?
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), perfuração (principalmente nos métodos endoscópicos), abscesso (no pós-operatório da cirurgia comum) e recidivas.
20. Qual a importância do acompanhamento longitudinal do paciente com acalasia?
O paciente deve ser acompanhado por meio da realização de endoscopia digestiva a cada um-três anos devido ao risco aumentado de desenvolver carcinoma epidermoide em decorrência de uma esofagite quÃmica crônica que pode ser ocasionada pela presença de resÃduos alimentares e saliva junto ao epitélio esofagiano.
