Doenças Hipofisárias – Hiperfunção

1- Onde está localizada a glândula hipófise (ou pituitária)?

Está situada na base do crânio, dentro dos limites ósseos da sela túrcica.

2- É de fundamental importância conhecer as relações anatômicas da hipófise para o entendimento dos sinais e sintomas decorrentes de lesões expansivas desta estrutura. Cite estas relações.

O quiasma óptico guarda íntima relação com a adeno-hipófise, tornando esta estrutura particularmente suscetível a dano por lesão expansiva que cresce superiormente. Lateralmente à hipófise encontram-se os seios cavernosos, o sifão carotídeo e os pares cranianos III, IV, VI e ramos oftálmico e maxilar do V. Lesões expansivas laterais podem comprometer essas estruturas.

3- Na adeno-hipófise há células especializadas na síntese e liberação de hormônios peptídicos. Construa uma tabela com os tipos celulares e os hormônios produzidos.

4- No que difere a prolactina dos demais hormônios produzidos pela adeno-hipófise?

A regulação da liberação da prolactina difere dos demais hormônios hipofisários por sofrer um controle inibitório, realizado pela dopamina. O TRH e vários outros fatores como estrógenos podem estimular a liberação da prolactina, mas o principal fator controlador é a dopamina através de sua ligação aos receptores D2.

5- Fale a respeito da epidemiologia da hiperprolactinemia.

Distúrbio endócrino mais frequente do eixo hipotálamo-hipofisário afeta 0,4% da população, predomina no sexo feminino (10:1) e seu pico de prevalência se dá entre os 25 e 35 anos.

6- Quais são as principais ações fisiológicas da prolactina:

Induzir e manter a lactação (PRINCIPAL);

Inibir a função reprodutora, suprimindo o hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH) hipotalâmicos e as gonadotrofinas hipofisárias;

Inibir o impulso sexual (libido).

7- Crie uma tabela das principais causas fisiológicas e não fisiológicas da hiperprolactinemia.

8- Cite outras causas menos frequentes de hiperprolactinemia.

-Síndrome de McCune Albright (displasia fibrosa óssea poliostótica, manchas café com leite e hiperfunção endócrina);

-Lesões infiltrativas: tuberculose, histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílico;

-Lesões vasculares: aneurismas;

-Hipofisite linfocítica;

-Irradiação;

-Doenças sistêmicas: hipotireoidismo primário, doença de Addison, cirrose hepática, insuficiência renal, secreção ectópica de PRL, crise convulsiva, síndrome do ovário policístico;

-Neurogênicas: lesão irritativa da parede torácica (Herpes-Zóster, queimaduras, mastectomia, prótese de silicone), lesão do cordão medular (Tabes dorsalis, siringomielia).

9- Qual a apresentação clínica da hiperprolactinemia?

10 - Alterações neuro-oftalmológicas podem ocorrer nos macroprolactinomas (tumores > 1 cm). Quais são as principais apresentações clínicas neste caso?

-Cefaleia;

-Hemianopsia bitemporal, podendo evoluir para perda da visão;

-Oftalmoplegia e dor facial;

-Rinorreia liquórica;

-Convulsões.

11- Diante de uma suspeita clínica, como é feito o diagnóstico de hiperprolactinemia?

Realizar dosagem da prolactina, achado da prolactina elevada.

1° - História clínica e exame físico do paciente (descartar causas fisiológicas, medicamentosas e doenças sistêmicas);

2° - Descartando as causas fisiológicas, medicamentosas e doenças sistêmicas, realizar ressonância de hipófise:

- Macroprolactinoma (> 10 mm): sempre tratar;

- Microprolactinoma (< 10 mm): tratar se necessário (sintomatologia) ou crescimento tumoral.

12- Explique o que se trata o efeito gancho.

Quando temos um tumor hipofisário com prolactina pouco elevada, temos que lembrar que pode acontecer um fenômeno conhecido como efeito gancho (dosagem de prolactina falsamente baixa). Isso acontece pelo fato de os níveis de prolactina serem tão elevados que na hora da dosagem ela satura, tanto o receptor quanto o anticorpo marcado para a leitura da prolactina, fazendo com que não haja a formação da estrutura que é lida pelo ensaio, gerando um resultado falso. Quando há suspeita do efeito gancho, pede-se dosagem da prolactina sob diluição.

13- No que se baseia o tratamento da hiperprolactinemia?

Na hiperprolactinemia secundária deve-se tentar eliminar o fator causal, quando isso não for possível, pode-se usar os agonistas dopaminérgicos (cabergolina, 1ª linha, e bromocriptina). A cirurgia transfenoidal fica restrita a pacientes intolerantes à medicação ou resistentes a mesma, que tem perda visual e apoplexia tumoral. A radioterapia só é usada no caso de falha do tratamento cirúrgico.

Observação: durante a gestação não realizamos a dosagem da prolactina, que estará naturalmente elevada e ficaremos sem parâmetros terapêuticos. Nesse período, suspende-se o uso do agonista dopaminérgico, exceto nos casos de macroadenoma invasivo ou se o tumor estiver próximo ao quiasma óptico. A bromocriptina é a medicação de escolha durante a gestação, e a campimetria computadorizada é o exame para acompanhamento nessa fase.

14- Defina o que é acromegalia/gigantismo e fale sobre sua etiologia.

É uma doença sistêmica crônica resultante da produção excessiva do hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1). Em mais de 95% dos casos a acromegalia é resultado da produção excessiva de GH por macroadenomas hipofisários. Porém, temos outras causas de acromegalia, como: adenomas mistos de células secretoras de GH - prolactina; carcinomas de células somatotróficas; adenomas pluri-hormonais; síndrome de McCune Albright e secreção ectópica de GH (muito raro) por tumores pancreáticos e linfomas. Em menos de 5% dos casos a acromegalia resulta do excesso de GHRH, que pode ser hipotalâmico (harmatoma, glioma e gangliocitoma) ou ectópico, por tumores carcinoides, tumores das ilhotas pancreáticas, carcinoma de pulmão pequenas células, carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma, entre outros.

15- Diferencie gigantismo de acromegalia.

A hipersecreção de GH nas crianças leva a uma síndrome chamada de gigantismo, gerando crescimento linear desproporcional ao seu alvo genético. Nos adultos, quando já temos o fechamento das placas epifisárias, surge a síndrome acromegálica.

16- Construa um quadro que resuma as manifestações clínicas da acromegalia.

17- Como é feito o diagnóstico quando se há uma suspeita clínica de acromegalia?

O primeiro passo é realizar a dosagem do GH e IGF-1. Um GH menor que 0,4 uG/L e um IGF-1 normal excluem o diagnóstico. GH maior que 0,4 uG/L e um IGF-1 aumentado deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose que confirmará o diagnóstico se não houver a supressão do GH para níveis menores que 0,4 ug/L.

Diante da confirmação laboratorial da acromegalia, realiza-se a RNM da sela túrcica. Se não encontrar tumor na região selar, está indicada a dosagem de GHRH e buscar por tumor ectópico.

18- Quais são os objetivos do tratamento da acromegalia?

Recuperar e/ou preservar a função hipofisária;

Reduzir a morbimortalidade;

Controlar os efeitos de massa tumoral;

Atingir níveis de GH < 1mg/L e IGF-1 normal de acordo com a faixa etária.

19-Fale um pouco a respeito do tratamento cirúrgico na acromegalia.

A cirurgia transfenoidal é o tratamento primário de escolha para a acromegalia (doença com grandes repercussões e maior morbimortalidade). A chance de cura depende do tamanho do tumor. Nos microadenomas oscila em torno de 90% e nos macroadenomas em menos de 50%. O controle pós-operatório deve ser feito com dosagens seriadas de GH e IGF-1. Um exame de imagem da sela túrcica deve ser solicitado 3 meses após a cirurgia. Tratamento coadjuvante medicamentoso e radioterápico são necessários nos casos com expansão extrasselar.

20- No que consiste o tratamento medicamentoso da acromegalia?

As medicações utilizadas no tratamento da acromegalia agem através da ligação a receptores dos adenomas.

Observação: Na falha do tratamento cirúrgico e medicamentoso parte-se para a radioterapia.

21- Quais são os critérios de controle da acromegalia e os exames de rastreio que devem ser pedidos?

Controle:

IGF-1 normal para a idade e sexo

GH basal < 1 mg/L

GH < 0,4 mg/L no TOTG

Rastreamento: Colonoscopia; Densitometria óssea; USG tireoidiana.

22- Qual a diferença entre doença de Cushing e síndrome de Cushing?

A Doença de Cushing é secundário a um tumor hipofisário (adenoma) produtor de ACTH. A síndrome de Cushing se refere ao hipercortisolismo de qualquer origem, inclusive a doença de Cushing. Na prática clínica, a síndrome de Cushing, de origem exógena, é a forma mais frequente de hipercortisolismo. Dentre as causas orgânicas nos adultos, a doença de Cushing é a causa mais frequente.

23- O que é a síndrome de Cushing Cíclica, o Cushing na Gestação e o pseudo-Cushing?

24- Quando fazemos o diagnóstico da síndrome de Cushing, temos que diferenciar entre a SC ACTH dependente e a SC ACTH independente. Cite as principais causas desses quadros.

25- Quais são as manifestações clínicas típicas da síndrome de Cushing?

26- Como é feito o diagnóstico da Síndrome de Cushing?

O primeiro caso é a demonstração da existência de hipercortisolismo, que deve ser realizada com pelo menos dois de três testes de rastreio:

-Teste de supressão com dexametasona em baixa dose (OVERNIGHT);

-Liddle1 ou UFC;

-Cortisol plasmático ou salivar.

Após a confirmação do hipercortisolismo, o próximo passo é dosar o ACTH plasmático:

- ACTH baixo = Cushing ACTH-independente = TC de adrenal;

- ACTH alto = Cushing ACTH-dependente = RNM.

27- Explique como é feito o tratamento da Doença de Cushing.

O tratamento de escolha é a ressecção transfenoidal do corticotropinoma. Uma vez resolvido o hipercortisolismo, os sinais e sintomas da síndrome de Cushing melhoram num período entre 2 e 12 meses. Nos indivíduos cujo adenoma não pode ser localizado nos exames de imagem (RNM de hipófise), o cateterismo do seio petroso inferior deve ser realizado. A presença de gradiente de ACTH central e periférico e lateralização hipofisário, indicam a realização de hemi-hipofisectomia do lado em que o gradiente foi maior. A principal complicação da cirurgia é o pan-hipopituitarismo. A radioterapia está indicada em casos de doença persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco cirúrgico for proibitivo. A adrenalectomia bilateral é uma opção mais radical para os casos de doença persistente após cirurgia e radioterapia. O tratamento clínico é composto por uso de fármacos que bloqueiam a produção do cortisol pelas glândulas suprarrenais (cetoconazol, metirapona). Temos também drogas que reduzem a secreção de ACTH como agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) e análogos da somatostatina (pasireotida).