Importância: Os inibidores de calcineurina são uma terapia de primeira linha de preservação de corticosteroide estabelecida para pacientes com síndrome nefrótica dependente de corticosteroide (CDNS), enquanto a terapia de depleção de linfócitos B é usada principalmente como um resgate para casos resistentes a inibidores de calcineurina. A eficácia positiva e o perfil de segurança do rituximabe levantam a questão de se ele poderia ser usado como uma alternativa de primeira linha à terapia com inibidores da calcineurina.
Objetivo: Comparar a eficácia do rituximabe e do tacrolimus na manutenção da sobrevida livre de recidiva em crianças com CDNS.
Desenho, ambiente e participantes: Um ensaio clínico randomizado, aberto e de braço paralelo foi realizado de 8 de maio de 2015 a 20 de setembro de 2016, com acompanhamento de 1 ano em uma unidade terciária de centro único. Um total de 176 crianças consecutivas de 3 a 16 anos com CDNS não previamente tratadas com agentes poupadores de corticosteroides foram selecionadas para elegibilidade.
Intervenções: As crianças receberam tacrolimo (junto com prednisolona em dias alternados de redução gradual) por 12 meses ou um único curso de rituximabe (2 infusões de 375 mg / m2).
Principais desfechos e medidas: Sobrevida livre de recidiva em 12 meses na população com intenção de tratar.
Resultados: Das 176 crianças selecionadas para elegibilidade, 120 foram randomizadas e todos, exceto 3 pacientes, completaram 1 ano de acompanhamento. Os grupos eram comparáveis, com idade média (DP) de 7,2 (2,8) anos, 32 meninos (53,3%) em cada grupo, duração média (DP) da doença de 2,5 (1,5) anos e 2,3 (1,7) no tacrolimus e rituximabe grupos, respectivamente, duração da doença inferior a 1 ano entre 15 crianças (25,0%) em cada grupo, mediana (intervalo interquartil) de 4 (3-5) recidivas em cada grupo e dose cumulativa média (SD) de prednisolona de 246 (48 ) mg / kg e 239 (52) mg / kg no pré-estudo nos grupos de tacrolimus e rituximabe, respectivamente. A terapia com rituximabe foi associada a uma maior taxa de sobrevida livre de recidiva em 12 meses do que o tacrolimo (54 [90,0%] vs 38 [63,3%] crianças; P <0,001; odds ratio, 5,21; IC 95%, 1,93-14,07). Entre os pacientes que apresentaram recidiva, o tempo médio para a primeira recaída foi de 40 semanas no grupo de rituximabe e de 29 semanas no grupo de tacrolimo. Apenas 2 pacientes no grupo de rituximabe tiveram mais de 1 recidiva durante o período de estudo em comparação com 10 pacientes no grupo de tacrolimus. A dose cumulativa de corticosteroide durante o período de estudo de 12 meses foi menor com rituximabe em comparação com tacrolimo (média [DP], 25,8 [27,8] vs 86,3 [58,0] mg / kg). Embora ambos os tratamentos tenham sido bem tolerados, as infecções leves a moderadas foram duas vezes mais comuns no grupo de tacrolimus (26 [43,3%] vs 13 [21,7%] eventos).
Conclusões e relevância: Em crianças com CDNS, o rituximabe parece ser mais eficaz do que o tacrolimo na manutenção da remissão da doença e na minimização da exposição aos corticosteroides e, devido à sua boa tolerabilidade e ausência de efeitos nefrotóxicos, pode ser considerado como terapia poupadora de corticosteroides de primeira linha.
Basu B, Sander A, Roy B, Preussler S, Barua S, Mahapatra TKS, Schaefer F. Efficacy of Rituximab vs Tacrolimus in Pediatric Corticosteroid-Dependent Nephrotic Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2018 Aug 1;172(8):757-764. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.1323. Erratum in: JAMA Pediatr. 2018 Dec 1;172(12):1205. PMID: 29913001; PMCID: PMC6142920.
