Fístulas Urogenitais: causas, diagnóstico e opções de tratamento

Introdução

Fístulas urogenitais representam comunicações anômalas entre o trato urinário e outros órgãos ou a superfície da pele. Essas comunicações podem ser congênitas ou adquiridas, e o manejo eficaz dessas condições requer um entendimento profundo de suas causas, apresentações clínicas, e abordagens terapêuticas. Este capítulo fornece uma visão abrangente sobre fístulas urogenitais, incluindo suas causas, diagnóstico, e opções de tratamento, com ênfase nas práticas e diretrizes médicas mais recentes.

Definição e Classificação

Fístula é definida como uma comunicação extra-anatômica entre duas ou mais cavidades corporais epiteliais ou mesoteliais, ou entre uma cavidade corporal e a superfície da pele. As fístulas podem ocorrer em várias partes do corpo, sendo congênitas ou adquiridas. Quando adquiridas, elas podem resultar de condições isquêmicas, inflamatórias, oncológicas, iatrogênicas, radiação ou traumatismos.

Avaliação Inicial

Na abordagem das fístulas do trato urinário, fatores como nutrição, infecção, malignidade, obstrução urinária e presença de corpo estranho devem ser considerados antes de qualquer intervenção. Os princípios básicos do tratamento cirúrgico incluem:

- Exposição adequada e desbridamento do tecido desvitalizado.

- Remoção de corpos estranhos ou materiais sintéticos.

- Dissecção e separação anatômica das cavidades envolvidas.

- Fechamento em múltiplas camadas, sem tensão ou sobreposição de suturas.

- Uso de retalhos de tecido bem vascularizados.

- Drenagem adequada e prevenção de infecção.

Semiologia das Fístulas Urogenitais

A perda urinária espontânea e involuntária é uma queixa comum entre pacientes com fístulas urogenitais. A caracterização da perda pode ajudar na diferenciação do tipo de fístula:

- Perda contínua sem micção voluntária: Sugere fístula vesicovaginal.

- Perda contínua com micção voluntária: Sugere fístula ureterovaginal.

- Perda cíclica com micção voluntária: Sugere fístula vesicouterina.

Diagnóstico

Exame pélvico com espéculo bivalvar: É essencial na avaliação de fístulas urogenitais, permitindo a inspeção direta e identificação de fístulas.

Testes com corantes: A instilação de corante azul na bexiga com a colocação de gaze na vagina pode confirmar fístulas vesicovaginais. O teste dos três tampões com duplo corante pode diferenciar entre fístulas vesicovaginais e ureterovaginais.

Endoscopia: A cistoscopia e a vaginoscopia podem facilitar a identificação de lesões fistulosas.

Exames de imagem: A tomografia computadorizada (TC) com contraste em fase excretora e a ressonância magnética (RM), especialmente ponderada em T2, são métodos diagnósticos confiáveis para fístulas. Outros métodos incluem urografia excretora e uretrocistografia retrógrada.

Fístulas Vesicovaginais (FVV)

As FVV são as fístulas uroginecológicas mais comuns. Nos países desenvolvidos, a principal causa é iatrogênica, relacionada a cirurgias abdominopélvicas, especialmente histerectomias. Nos países em desenvolvimento, a principal causa são complicações obstétricas.

Diagnóstico e Tratamento:

Diagnóstico: Além dos testes de corante, a cistoscopia pode ser utilizada.

Tratamento: Pequenas fístulas (<2-3 mm) podem ser tratadas conservadoramente. Fístulas complexas podem necessitar de reparo cirúrgico, frequentemente utilizando retalhos de tecido.

Fístulas Ureterovaginais (FUV)

As FUV frequentemente resultam de lesão iatrogênica do ureter distal, frequentemente associada a histerectomias. Clinicamente, apresentam-se com perdas urinárias associadas à micção preservada.

Tratamento

- Inicial: Implante de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea.

- Cirúrgico: Ureteroneocistostomia com ou sem técnicas de avanço vesical.

Fístulas Vesicouterinas

Essas fístulas frequentemente resultam de incisão uterina baixa durante o parto cesáreo. Clinicamente, podem se apresentar com menúria cíclica e amenorreia.

Tratamento

- Conservador: Manejo hormonal e cateterização vesical.

- Cirúrgico: Reparo cirúrgico com ou sem histerectomia, dependendo do desejo reprodutivo da paciente.

Fístulas Enterovesicais e Ureterocólicas

Fístulas entre o trato digestivo e urinário podem se apresentar com pneumaturia, fecalúria e sintomas urinários. As causas mais comuns são diverticulite, câncer de cólon e doença de Crohn.

Diagnóstico e Tratamento

- Diagnóstico: Uretrocistografia e outros exames de imagem.

- Tratamento: Reparo cirúrgico, frequentemente complexo devido à inflamação crônica e fibrose.

Medicamentos: princípios ativos e nomes comerciais

Princípio Ativo                                               Nomes Comerciais

Fenazopiridina                                 Pyridium, Uropirina, Fenazodina

Estrogênio (creme vaginal)        Premarin Creme, Estrace Creme, Ovestrion Creme

Antibióticos                                      (diversos)Vários nomes comerciais, dependendo do princípio ativo específico**

**Princípio Ativo           Nomes Comerciais

Norfloxacino                    Floxacin, Noroxin

Ciprofloxacino                 Cipro, Ciproxina

Ceftriaxona                       Rocefin, Ceftrisol

Azitromicina                     Zitromax, Azitromed

Metronidazol                    Flagyl, Metronidazol EMS

Pontos Importantes

1. Fístulas urogenitais são comunicações anômalas entre o trato urinário e outras cavidades ou a superfície da pele.

2. As fístulas podem ser congênitas ou adquiridas, com causas iatrogênicas e obstétricas sendo as mais comuns.

3. Diagnóstico inicial envolve exame físico, testes de corante, endoscopia e exames de imagem avançados.

4. Tratamento pode variar de conservador a cirúrgico, dependendo do tipo, localização e causa da fístula.

5. O manejo adequado das fístulas envolve conhecimento profundo das técnicas cirúrgicas e compreensão das complicações associadas.

Referências

1. [EAU Guidelines on Urological Trauma](https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/)

2. [AUA Guidelines on Male Urethral Stricture](https://www.auanet.org/guidelines/male-urethral-stricture-guideline)

3. Campbell-Walsh Urology, 12th Edition.

4. Ministério da Saúde do Brasil - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.