1- O que é a tuberculose?
A tuberculose (TB) é a infecção causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Dessas, a mais relevante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK).
A TB pode acometer uma série de órgãos, sendo a forma pulmonar a mais frequente e também a mais relevante para a saúde pública, pois é a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.
2- Quais são as principais características microbiológicas do bacilo da tuberculose?
O bacilo da TB é o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK), em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium, derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua característica de espalhar-se difusamente em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo.
Sua principal característica é a presença de um envelope celular composto de macromoléculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e ácido micólico), lipopolissacárides e lipoarabinomannan que lhe confere baixa permeabilidade, reduzindo a efetividade da maioria dos antibióticos e o tornando capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos (intracelular facultativo). O ácido micólico, o principal componente deste envelope, é o responsável pela característica de álcool e ácido resistência do bacilo durante sua coloração pelo Ziehl-Neelsen. Além de ser um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), o M. tuberculosis é aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma esporos e não produz toxina. A sua cultura é lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento.
3- Qual o impacto epidemiológico da tuberculose?
As características acima citadas do bacilo da TB permitiram sua fácil disseminação e sobrevivência, fazendo com que hoje possa se estimar que mais de dois milhões de pessoas estejam infectadas pelo BK ao redor do mundo. No ano de 2015, em todo o mundo, houve 10,4 milhões de novos casos de TB e 1,4 milhões de mortes pela doença. O Brasil é área endêmica para TB, sendo que a doença se concentra em algumas populações de maior risco como infectados pelo HIV, moradores de rua, em asilos e presídios. No Brasil, no ano de 2017, houve 72.770 novos casos de TB sendo 1.041 casos de resistência. No ano de 2016 foram registradas 4.483 mortes pela doença no país. Segundo relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil está entre os 30 países com mais alta carga devido a TB e à coinfecção TB e HIV. sendo assim prioritárias as ações para controle da TB no país.
4- Como se transmite a tuberculose?
A transmissão da tuberculose dá-se pela inalação do bacilo, eliminado em gotículas respiratórias (gotículas de Flügge) de indivíduos com tuberculose pulmonar ou laríngea. As partículas são eliminadas durante a fala, a tosse ou espirros, sendo que as maiores se depositam no chão, enquanto as menores sofrem uma rápida evaporação, dando origem a um núcleo seco que pode permanecer em suspensão, no ar, por muitas horas. Esse é chamado núcleo de Wells e contém de um a três bacilos, que depois de inalados poderão chegar até os alvéolos.
Denomina-se bacilífero o indivíduo com as formas pulmonar ou laríngea que é capaz de eliminar bacilos e transmitir a doença e, portanto, tem baciloscopia positiva no escarro. Após o início do tratamento, a quantidade de bacilos eliminados tende a diminuir progressivamente e com 15 dias de tratamento a chance de transmissão é bem pequena. Embora os bacilíferos tenham maior capacidade de transmissão, indivíduos com positividade apenas em outros testes como cultura e TRM-TB também podem transmitir a doença. Manter o ambiente ventilado e recebendo luz solar direta reduz as chances de transmissão da tuberculose, uma vez que o bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar promove a dispersão das partículas infectantes.
5- Como se dá o desenvolvimento do BK no organismo após sua transmissão?
Após a inalação do bacilo, as seguintes situações podem ocorrer: a eliminação do bacilo, o desenvolvimento de infecção latente, o desenvolvimento de tuberculose doença (tuberculose primária) e, após vários anos, a reativação da doença (tuberculose pós-primária ou reativação endógena).
Infecção latente pelo M. Tuberculosis (ILTB)
Se os bacilos não são eliminados, ocorre uma reação inflamatória que leva a formação de um granuloma no parênquima pulmonar chamado foco de Ghon. A formação deste coincide com o surgimento da imunidade celular detectada pela positividade na prova tuberculínica e IGRA. Os bacilos contidos no granuloma podem replicar e se disseminar por via linfática até um linfonodo satélite ou por via hematogênica, e se alojar em diferentes órgãos. A infecção latente caracteriza-se pela presença de bacilos que têm a sua replicação controlada pela imunidade celular adquirida.
Tuberculose primária
A tuberculose primária ocorre logo após a primoinfecção quando o sistema imunológico é insuficiente para barrar a proliferação do bacilo. Ocorre comumente em crianças ou imunodeprimidos. Acomete com maior frequência os pulmões e linfonodos hilares, mediastinais ou peribrônquicos podendo cursar com obstrução brônquica.
Tuberculose pós-primária
A tuberculose pós-primária é a forma mais frequente da doença e ocorre pela reativação do foco primário, onde os bacilos se encontravam quiescentes.
Formas extrapulmonares da tuberculose
Quando há disseminação hematogênica de bacilos, a partir do foco primário no pulmão, desenvolvem-se as formas extrapulmonares da tuberculose. O sítio extrapulmonar mais acometido pela tuberculose é a pleura, seguido pelos linfonodos. Outros sítios de tuberculose fora do pulmão em ordem de frequência são o sistema genitourinário, os ossos, o sistema nervoso central e o peritônio.
Se a disseminação hematogênica for maciça, o que ocorre mais comumente em crianças e em indivíduos imunossuprimidos, dá-se a tuberculose miliar, um quadro grave que acomete difusamente o pulmão e outros órgãos concomitantemente.
6- Quais são os fatores de risco para tuberculose pulmonar?
Os fatores de risco para tuberculose envolvem aqueles que colocam o indivíduo sob maior risco de adquirir o bacilo, ou seja, de ser infectado, e aqueles que predispõem ao desenvolvimento de tuberculose ativa após a infecção.
A infecção pelo bacilo da tuberculose é mais provável de ocorrer entre indivíduos que residem em regiões de maior prevalência da doença, em asilos, presídios, hospitais psiquiátricos ou de doentes crônicos, e também entre indígenas e profissionais da área da saúde.
Os fatores que levam a maior risco de desenvolvimento da tuberculose ativa são o tempo desde a infecção, sendo o risco maior nos primeiros cinco anos após adquirir o bacilo, e algumas condições clínicas, em geral relacionadas à menor imunidade. A principal delas é a SIDA que, no Brasil, aumenta o risco de tuberculose em cerca de 28 vezes. Outras condições de maior risco são extremos de idade, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, silicose, corticoterapia ou uso de outros imunossupressores, desnutrição, alcoolismo e uso de drogas ilícitas, neoplasias e transplantes.
Além disso, a tuberculose relaciona-se à condição socioeconômica do indivíduo, sendo mais prevalente entre populações mais pobres.
7 - Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar do adulto?
A tuberculose pulmonar se manifesta por síndrome infecciosa de evolução crônica. A tosse é o sintoma mais comum, inicialmente seca, pode tornar-se produtiva, com expectoração purulenta, acompanhada ou não de hemoptoicos. A dispneia está presente quando há extenso comprometimento pulmonar. A febre ocorre em mais da metade dos casos, é geralmente baixa, vespertina e acompanhada de sudorese noturna. Há também sintomas constitucionais: anorexia, emagrecimento, adinamia e fraqueza.
8- Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar da criança?
O quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é, muitas vezes, inespecífico. A criança pode apresentar-se com irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com emagrecimento ou sem ganhar peso. A tosse é o sintoma respiratório mais comum, podendo ser seca ou produtiva. A hemoptise pode ocorrer em escolares e adolescentes. A dispneia ocorre nas formas mais graves e a dor torácica é menos comum. Uma apresentação relativamente frequente é a de uma criança com quadros pneumônicos de repetição, ou com pneumonia que não melhora, ou melhora parcialmente, com antibióticos. O exame físico é frequentemente normal ou com discretas alterações, como estertores ou sibilos localizados.
9- Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar do adulto?
A radiografia de tórax é o exame de imagem de escolha para avaliação e acompanhamento do paciente com tuberculose. Todo individuo com quadro clínico sugestivo da doença deve ter uma radiografia de tórax.
Na tuberculose pulmonar pós-primária as alterações radiológicas localizam-se mais frequentemente nas porções superiores dos campos pleuropulmonares. As alterações mais comumente encontradas são imagens alveolares coalescentes, às vezes com cavitações de paredes espessas e geralmente sem níveis hidroaéreos. Inicialmente, o acometimento tende a ser unilateral e, com a progressão da doença, pode haver o acometimento do pulmão contralateral. Após a cura, essas lesões tornam-se fibróticas, eventualmente calcificadas, associadas com distorção da arquitetura parenquimatosa, bronquiectasias de tração, desvio das estruturas mediastinais e tuberculomas. Outras alterações radiológicas menos frequentes são: imagens alveolares em lobos inferiores, derrame pleural, nódulo pulmonar solitário, massas, linfadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal, atelectasias (associadas à linfonodomegalias) e o padrão miliar caracterizado por pequenos nódulos de 1 a 3 mm distribuídos difusa e simetricamente entre os pulmões.
10- Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar da criança?
Como o quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é inespecífico, as alterações na radiografia de tórax são muito importantes para a suspeita diagnóstica. As adenomegalias hilares, mediastinais ou paratraqueais são alterações frequentes e muito sugestivas no diagnóstico de tuberculose da criança. Imagens alveolares também podem ocorrer, podendo confundir com quadros pneumônicos inespecíficos. Geralmente, as imagens alveolares não cursam com áreas de cavitação. Também podem ser encontradas imagens de atelectasia, decorrentes de compressões extrínsecas de brônquios por adenomegalias ou de derrame pleural. A presença do padrão miliar (imagens micronodulares distribuídas bilateralmente) sugere fortemente o diagnóstico, mas ocorre somente nas formas mais graves, de disseminação hematogênica maciça.
11- Como é feito o diagnóstico da tuberculose?
O diagnóstico de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser suspeitado em pacientes com manifestações clínicas relevantes e fatores epidemiológicos (história previa de tuberculose, exposição a pacientes com a doença, residência atual ou passada em área onde a tuberculose seja endêmica). O preenchimento destes critérios deve levar a realização de exame de imagem (por exemplo, radiografia de tórax na suspeita de tuberculose pulmonar ou pleural) que pode reforçar ou afastar a suspeita de tuberculose.
O diagnóstico dessa forma apoia-se no quadro clínico, epidemiológico, no exame de imagem e é estabelecido de forma definitiva pelo isolamento do bacilo Mycobacterium tuberculosis em secreção corporal (cultura do escarro, lavado broncoalveolar, líquido pleural, líquor...) ou tecido (biópsia pulmonar ou de outros tecidos).
Em cerca de 15 a 20% dos pacientes com suspeita de tuberculose não é possível realizar o diagnóstico definitivo com confirmação bacteriológica. Nesses casos, um diagnóstico clínico presuntivo é feito baseando-se na história clínica, dados epidemiológicos e imagem radiológica. Em um cenário de alta suspeita clínica deve ser iniciada terapia empírica.
12- Como é feito o diagnóstico microbiológico da tuberculose?
Para a confirmação diagnóstica da TB, o bacilo pode ser identificado por meio da baciloscopia direta, da cultura ou pelo teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB). Tais métodos podem ser aplicados a diversos espécimes clínicos tais como escarro, lavado broncoalveolar, urina, líquor, tecido pulmonar ou pleural, a depender do sítio onde se suspeita da infecção por TB e da disponibilidade.
13- Como é feito o Exame microscópico direto – baciloscopia direta?
A baciloscopia direta consiste na pesquisa do BAAR, sendo o método de Ziehl-Nielsen o mais comumente empregado. Na suspeita de TB pulmonar a busca pelo BAAR pode ser feita no escarro e LBA, já na suspeita de TB extrapulmonar esta pode ser feita em outros materiais biológicos como líquor, tecidos, urina e líquido pleural. No escarro, quando executada de forma correta, a baciloscopia possui sensibilidade de 60 a 80%.
14- O que é e quais são as indicações do teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)?
O TRM-TB baseia-se na amplificação de ácidos nucleicos pela técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR). Este teste tem duas utilidades: apontar a presença de bacilos do complexo M. tuberculosis a partir da detecção do seu DNA e identificar genes responsáveis pela resistência à rifampicina, a principal droga antiTB. Entre suas vantagens estão a maior sensibilidade e especificidade em relação à baciloscopia e o tempo rápido para o resultado, cerca de duas horas. Este teste pode ser aplicado, na suspeita de TB pulmonar, a amostras de secreções respiratórias como escarro, escarro induzido e lavado broncoalveolar com sensibilidade no escarro de 90%. Na suspeita de TB extrapulmonar o TRM-TB deve ser aplicado apenas a materiais biológicos já validados como lavado gástrico, líquor, gânglios e outros tecidos. Nestes, a sensibilidade do teste é menor de forma que um teste negativo não exclui o diagnóstico de TB.
O Ministério da Saúde recomenda que o TRM-TB seja realizado nas seguintes situações:
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes
Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados
Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento
Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência
Uma vez que o TRM-TB detecta não somente os bacilos viáveis, mas também os mortos e inviáveis, este teste não deve ser utilizado para diagnóstico da TB em casos de retratamento (novo tratamento em caso de abandono ou suspeita de recidiva). Nestas situações, o TRM-TB deve ser empregado apenas para rastreio da resistência à rifampicina.
15- Qual a utilidade da cultura para micobactérias na abordagem do paciente com suspeita de tuberculose e quais são as suas indicações?
A cultura para micobactérias é mais sensível que a baciloscopia dos diferentes materiais biológicos e também mais específica uma vez que permite a identificação da micobactéria. A cultura é útil na confirmação microbiológica da TB e, na forma pulmonar, pode elevar rendimento diagnóstico em até 30% quando a baciloscopia do escarro é negativa. Além disso, é através da cultura que se pesquisa a presença de organismos resistentes às drogas antiTB, pois uma vez que haja crescimento de micobactérias é possível submetê-las ao teste de sensibilidade.
O crescimento lento do bacilo da TB é responsável pela principal desvantagem da cultura: o tempo para o resultado que, embora varie entre os diferentes métodos para cultura, ainda é bastante longo. Os meios sólidos à base de ovo (Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh) são os mais empregados em nosso meio. Estes possuem menor custo, porém requerem maior tempo para detecção do crescimento da micobactéria, de duas a oito semanas. Os meios líquidos, através de sistemas automatizados, dão o resultado mais rapidamente: de 5 a 12 dias, quando positivo, e 42 dias, quando negativo.
A cultura possui ampla indicação e, para o diagnóstico da tuberculose, o Ministério da Saúde recomenda a sua realização nas seguintes situações conforme a disponibilidade do TRM-TB:
Locais com acesso ao TRM-TB:
Todo caso em que o diagnóstico de TB tenha sido feito pelo TRM-TB.
Todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, em que se mantenha a suspeita de TB.
Locais sem acesso ao TRM-TB:
Todos os casos com suspeita de TB, independentemente do resultado da baciloscopia.
Além dessas indicações, a cultura e o teste de sensibilidade devem ser realizados ao longo do tratamento sempre que houver suspeita de falha ou desenvolvimento de resistência.
16 - Como deve ser coletado o escarro na suspeita de TB pulmonar?
O escarro pode ser obtido de forma espontânea, pela tosse, ou de forma induzida. Este deve conter secreção do trato aéreo inferior e cerca de 5 a 10 ml são suficientes para bom rendimento diagnóstico.
O Ministério da Saúde recomenda que o escarro seja coletado para baciloscopia nas seguintes situações:
No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa.
Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse.
Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação microbiológica.
Devem ser obtidas pelo menos duas amostras do escarro, uma durante o primeiro contato com indivíduo com suspeita de TB e a segunda no dia seguinte, preferencialmente pela manhã. Quando há urgência em confirmar ou afastar o diagnóstico, as amostras de escarro podem ser obtidas com intervalo mínimo de 8 horas entre elas e pelo menos uma deve ser coletada pela manhã. Quando as baciloscopias das duas primeiras amostras de escarro resultaram negativas e mantém-se a hipótese diagnóstica de TB, deve-se obter amostras adicionais de escarro com o objetivo de aumentar a sensibilidade do teste.
Em pacientes com clínica e radiografia sugestivas de TB que não possuam expectoração espontânea, o escarro pode ser obtido através da indução com nebulização com salina hipertônica. O escarro induzido tem rendimento diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com LBA e a realização de três escarros induzidos em dias diferentes é mais custo-efetiva do que uma broncoscopia para o diagnóstico de TB pulmonar.
17 - Quando se deve proceder a broncoscopia para o diagnóstico da TB?
Através da broncoscopia é possível obter o lavado broncoalveolar que pode ser utilizado para a pesquisa de BAAR ou para a cultura de micobactérias. Está indicada nas seguintes circunstâncias:
Tentativas sem sucesso de se obter escarro de forma espontânea ou induzida.
Escarros negativos em pacientes com alta suspeita clínica de tuberculose.
Possível diagnóstico alternativo que requer broncoscopia.
Necessidade urgente de confirmação diagnóstica (biópsia transbrônquica pode ser necessária).
Logo após a realização da broncoscopia é comum que o paciente apresente tosse produtiva e tenha escarro espontâneo. Este escarro deve ser coletado para pesquisa de BAAR e cultura para otimizar o rendimento diagnóstico.
18 - Quando se deve obter amostra de tecido e que análises devem ser feitas?
A biópsia de tecido pode estabelecer o diagnóstico de TB quando outros testes menos invasivos não foram definitivos. A partir do tecido biopsiado é possível fazer análise histopatológica e microbiológica.
A microscopia do tecido mostra inflamação granulomatosa. Os granulomas da TB caracteristicamente contêm macrófagos epitelioides, células gigantes de langhans e linfócitos e possuem o centro com necrose caseosa. A baciloscopia do tecido pode demonstrar ou não BAAR. O achado de granulomas com necrose caseosa em um contexto clínico e epidemiológico sugestivo de TB, embora não seja patognomônico, apoia fortemente o seu diagnóstico e autoriza o início do tratamento.
19- O que é tuberculose extrapulmonar?
As formas extrapulmonares da TB acometem, sobretudo, indivíduos com HIV ou algum outro tipo imunocomprometimento. Seu quadro clínico dependerá do órgão ou sistema acometido.
TB pleural
É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. A tuberculose pleural deve ser suspeitada em indivíduo com derrame pleural (geralmente de pequeno a moderado volume e unilateral), quadro clínico sugestivo (dor pleurítica, tosse seca, febre, e perda de peso) e com fatores epidemiológicos relevantes.
Diante da suspeita, deve-se primeiramente fazer a busca do bacilo no escarro. O escarro induzido em indivíduos HIV negativo tem cultura positiva em 50% dos casos, mesmo quando a radiografia de tórax não apresenta outra alteração além do derrame pleural, chegando a 75% em pacientes HIV positivos.
Na impossibilidade de se realizar o diagnóstico pelo escarro, deve-se realizar toracocentese para coleta de líquido pleural e biópsia da pleura. A adenosina deaminase (ADA), enzima intracelular presente particularmente no linfócito ativado, deve ser dosada no líquido pleural. Esta possui alto valor preditivo negativo para TB e valores abaixo de 40U/L praticamente excluem o diagnóstico. Um diagnóstico presuntivo de TB pleural pode ser feito quando há o encontro de exsudato com mais de 75% de linfócitos, adenosina deaminase > 40 U/L e ausência de células neoplásicas no líquido pleural ou quando são identificados granulomas com necrose caseosa no tecido da pleura. Nessas situações está autorizado o tratamento. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela demonstração do bacilo no líquido ou no tecido pleural por meio da cultura ou baciloscopia.
TB ganglionar periférica
É a forma mais frequente de TB extrapulmonar entre indivíduos com HIV e crianças. O quadro clínico caracteriza-se por aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais e supraclaviculares. Os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir com flutuação e/ou fistulização, com sinais flogísticos na pele adjacente.
Diante da suspeita clínica de TB ganglionar, deve-se realizar a punção/biópsia do gânglio, e o produto deve ser encaminhado para análise histopatológica, baciloscopia direta e cultura para micobactérias. Quando há gânglios fistulizados, a secreção exteriorizada pode ser utilizada para análise.
TB do SNC
A forma mais comum de TB do SNC é a meningite basal exsudativa que pode manifestar-se de forma subaguda ou crônica. A forma subaguda caracteriza-se por cefaleia holocraniana, fotofobia, alterações de comportamento, sonolência, rigidez de nuca, anorexia, vômitos e dor abdominal associadas à febre, com evolução superior a duas semanas. Eventualmente, pode haver sinais focais relacionados ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na forma crônica, os sinais e sintomas evoluem por mais de quatro semanas. O SNC também pode ser acometido por uma forma localizada de TB, o tuberculoma cujo quadro clínico caracteriza-se por processo expansivo levando a hipertensão intracraniana.
Diante da suspeita de TB do SNC, está indicada a radiografia de tórax que pode apresentar imagem sugestiva de TB em metade dos casos. É imprescindível a realização de imagem do SNC (TC ou ressonância magnética) com contraste. Os achados de imagem mais comuns na meningite por TB são hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral. A análise do líquor mostra pleocitose (raramente maior que 1.000 células/ mm3), leucócitos de 100 a 500/mm3, com predomínio de linfócitos, proteína alta (100 a 500 mg%) e glicose baixa (menor que 40 mg%). A baciloscopia do líquor possui baixa sensibilidade: é positiva em 5 a 20% dos casos, podendo chegar a 40% se o líquor for centrifugado. O diagnóstico diferencial deve ser feito com causas de meningite linfocitária, sendo fundamentais a suspeita clínica, a história epidemiológica e a avaliação do estado imunológico do paciente. O teste terapêutico é válido após a avaliação clínica e laboratorial com exclusão das demais causas de meningite linfocitária.
TB das vias urinárias
A tuberculose das vias urinárias deve ser suspeitada em indivíduos com leucocitúria asséptica. O diagnóstico é feito pela cultura de urina positiva para o micobacterium tuberculosis. No mínimo três (até seis) amostras de urina matinal devem ser coletadas e enviadas ao laboratório no mesmo dia da coleta.
20 - Quando pesquisar a infecção latente pelo M. tuberculosis?
O diagnóstico da ILTB tem o objetivo de identificar indivíduos com risco aumentado de desenvolver a TB doença e que, portanto, se beneficiariam com o tratamento da forma latente. Os dois testes utilizados para o seu diagnóstico são a prova tuberculínica com o PPD e o interferon-gamma release assay (IGRA) que devem ser aplicados nas seguintes situações:
Indivíduos sob risco de nova infecção devido à exposição à TB.
Indivíduos com tuberculose latente com risco de progressão para TB doença devido a condições subjacentes como imunossupressão.
O diagnóstico da ILTB é feito pela positividade na prova tuberculínica ou IGRA associada à exclusão de TB doença.
21- O que é a prova tuberculínica?
A prova tuberculínica é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuberculina (PPD), extraída de culturas do bacilo da tuberculose, após filtragem e esterilização por calor. O termo PPD é derivado de "Purified Protein Derivative of tuberculin”. O teste é realizado com a injeção intradérmica da tuberculina (técnica de Mantoux) no terço médio do antebraço esquerdo, em sua face anterior. Quando há imunidade contra o M. tuberculosis, a reação de hipersensibilidade celular pode causar no local da injeção uma reação cutânea caracterizada por uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado como casca de laranja. A leitura do teste é realizada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do endurado, e o resultado é registrado em milímetros.
A prova tuberculínica é utilizada para diagnóstico de ILTB e pode também auxiliar o diagnóstico da TB ativa em crianças.
A prova tuberculínica possui alta especificidade (97%), e casos falso positivos podem se dever a infecção por micobactéria não tuberculosa ou ocorrer devido à resposta imunológica ao bacilo vacinal em indivíduos vacinados com BCG. Porém, é importante destacar que, após 10 anos da sua aplicação, a vacina é responsável por apenas 1% dos testes positivos. A sua sensibilidade é de 77% e resultados falso negativos podem ocorrer quando há má conservação da tuberculina, leitura ou aplicação incorretas, TB grave e disseminada, imunodepressão grave, comorbidades como neoplasias, diabetes e insuficiência renal, gravidez, idade menor que 3 meses ou maior que 65 anos, febre no momento da injeção ou vacinação com vacina de vírus vivo nos últimos 15 dias.
22 - O que é o IGRA?
Os ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays - IGRA) são uma alternativa para o diagnóstico da ILTB e, assim como a prova tuberculínica, detectam a presença de imunidade celular contra o bacilo da TB. Este método consiste na quantificação de interferon gama no sangue exposto, in vitro, a antígenos do M. tuberculosis e baseia-se no fato de que células T previamente sensibilizadas pelo bacilo produzirão altos níveis de interferon gama. Os possíveis resultados do IGRA são positivo (ILTB presente), negativo (ILTB ausente) e indeterminado (há necessidade de repetir o teste).
Entre as vantagens dos IGRA estão a maior especificidade em relação à prova tuberculínica por não detectarem a resposta ao bacilo vacinal e serem menos influenciados por infecções previas por micobactérias não tuberculosas (MNT). Além disso, os IGRA não estão sujeitos ao viés do leitor, requerem apenas uma visita do paciente e possuem menor chance de eventos adversos. Entre suas desvantagens estão o custo elevado, a possibilidade de haver resultados indeterminados e a necessidade de laboratório bem equipado e cuidados no manuseio para que os linfócitos permaneçam viáveis.
23- Quando tratar a infecção latente pelo M. tuberculosis?
O tamanho da enduração cutânea com o PPD e a positividade do IGRA orientam a necessidade de tratamento da ILTB nos diferentes contextos epidemiológicos. Dessa forma, para adultos e crianças com mais de 10 anos de idade, a ILTB deve ser tratada nas seguintes situações:
PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo:
HIV/aids
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar não vacinados com a BCG ou vacinados há mais de 2 anos
Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax
Uso de inibidores do TNF-
Transplantados em terapia imunossupressora
Uso de corticosteroides (dose maior que 15mg de prednisona por mais de um mês)
PPD ≥ 10 mm ou IGRA positivo:
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos
Silicose
Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
Neoplasias com quimioterapia imunossupressora
Insuficiência renal em diálise
Diabetes mellitus
Baixo peso (<85% do peso ideal)
Tabagistas (> 20 cigarros/dia)
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
Viragem tuberculínica (segunda prova tuberculínica com incremento de 10mm em relação à primeira)
Contatos de TB confirmada por critério laboratorial
Profissional de saúde
Profissional de laboratório de micobactéria
Trabalhador do sistema prisional e instituições de longa permanência
Independente da prova tuberculínica ou IGRA
Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB.
24- Como tratar a infecção latente pelo M. tuberculosis?
O tratamento da tuberculose latente é realizado com isoniazida com as seguintes doses:
Adultos e crianças maiores de 10 anos: 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 300mg/dia.
Crianças (< 10 anos de idade): 10 mg/Kg/dia de peso até dose máxima de 300mg/dia.
A duração do tratamento é de 6 ou 9 meses.
Pacientes candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α devem completar pelo menos um mês de tratamento antes do início da terapia imunossupressora. A proteção conferida pelo tratamento da ILTB dos contatos se estende por praticamente toda a vida, exceto em caso de reinfecção.
25- Quais são bases para o tratamento da tuberculose?
Os bacilos M. tuberculosis podem ocupar diferentes meios: o interior de cavernas no parênquima pulmonar, de granulomas ou de macrófagos. Cada um desses locais oferece condições distintas de pH e oxigenação, o que confere características diferentes aos bacilos quanto a sua capacidade de crescimento e desenvolvimento de resistência. Os bacilos intracavitários têm abundância de oxigênio, pH neutro e substâncias nutritivas, sendo este um ambiente propício ao desenvolvimento de grandes populações de bacilos com intensa atividade metabólica. Aí se formam subpopulações com mutações ocorridas de forma natural, que lhes conferem resistência às drogas usadas no tratamento da TB. Já no interior dos macrófagos e granulomas a oxigenação é baixa e o pH geralmente ácido. Nesses ambientes o crescimento dos bacilos é lento e intermitente e essas populações são as responsáveis pela recidiva da doença. Por isso, o tratamento da TB deve ser prolongado. Dessa forma, o tratamento da tuberculose leva em conta o comportamento metabólico dos bacilos e a sua localização e tem como objetivos:
Ter atividade bactericida precoce, o que significa matar o maior número de bacilos possível de forma rápida. Dessa forma, após 15 dias de tratamento espera-se que a capacidade de transmissão da doença tenha sido drasticamente reduzida e, ao término do segundo mês de tratamento, a cultura do escarro seja negativa.
Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes. Para tanto, empregam-se esquemas contendo várias drogas que atuarão sobre as diversas populações nas quais que pode haver resistência a uma ou outra droga.
Ter atividade esterilizante, o que significa eliminar todos os bacilos do indivíduo de forma a não haver recidiva após o término do tratamento.
26 - Quais são as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose?
As drogas antiTB estão dispostas na tabela 1. Essas são classificadas em primeira e segunda linha e então em essenciais, ou seja, que têm atividade bactericida e em fármacos acompanhantes, que desempenham ação protetora aos essenciais contra a resistência. Os fármacos de primeira linha usados no esquema básico da TB são a rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.
Tabela 1: Drogas utilizadas no tratamento da tuberculose
27- Quais são os esquemas de tratamento e as suas indicações?
O Ministério da Saúde recomenda que o tratamento da TB seja feito em duas fases: intensiva e de manutenção. Durante a fase intensiva se objetiva a rápida redução dos bacilos e a eliminação de populações que eventualmente possam ter resistência natural a uma ou outra droga. Já durante a fase de manutenção ocorre a eliminação de bacilos latentes com o objetivo de redução das recidivas.
As drogas de cada fase estão contidas em um único comprimido e a quantidade de comprimidos a serem tomados ao dia é definida pelo peso do paciente como descrito nas tabelas 2 e 3. Estes deverão ser ingeridos diariamente e de uma única vez. É importante que uma vez iniciado, o tratamento não deva ser interrompido, exceto em caso de toxicidade aos medicamentos ou se houver mudança no diagnóstico.
Estão recomendados dois esquemas básicos para o tratamento da tuberculose: o esquema básico para tratamento da TB e o Esquema básico para tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular.
28- Como é o esquema básico para o tratamento da tuberculose e quais são as suas indicações?
O esquema básico para tratamento da tuberculose consiste em fase intensiva com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol com duração de 2 meses e fase de manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses, conforme disposto na tabela 2. O esquema básico para o tratamento da TB está indiciado para indivíduos com mais de 10 anos de idade nas seguintes situações:
Casos novos de tuberculose ou retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa).
Formas pulmonares e extrapulmonares, exceto meningoencefálica e osteoarticular.
29- Como é o esquema básico para o tratamento da tuberculose meningoencefálica e osteoarticular e quais são as suas indicações?
O esquema básico para o tratamento da tuberculose meningoencefálica e osteoarticular consiste em fase intensiva com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol com duração de 2 meses e fase de manutenção com rifampicina e isoniazida por 10 meses, conforme a tabela 3.
Pacientes com a forma meningoencefálica devem receber ainda corticosteroides: para os casos leves, prednisona (1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou, para casos mais graves, dexametasona por via endovenosa (0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas).
Este esquema está indicado para o tratamento de casos novos e retratamento (recidiva e reingresso após abandono) de doença ativa meningoencefálica e óssea em pacientes com mais de 10 anos de idade.
30- Onde é feito o tratamento da tuberculose?
A maioria dos pacientes com TB podem ser tratados em nível ambulatorial onde há duas modalidades de tratamento: o tratamento autoadministrado e o tratamento diretamente observado (TDO).
A forma autoadministrada ocorre quando o paciente ingere os comprimidos sem supervisão. O TDO é a modalidade preferível de tratamento que tem como objetivo garantir a adesão do paciente e, dessa forma, trazer melhores desfechos. Essa modalidade consiste na observação da ingestão dos comprimidos por um profissional de saúde ou por outros profissionais capacitados. Para tanto, o paciente pode ir até a unidade de saúde ou recebê-los em casa ou no trabalho. Para ser considerado TDO, a observação deve ser feita no mínimo 3 vezes na semana. Entretanto, sempre que possível, o TDO deve ser realizado todos os dias úteis.
O tratamento em nível hospitalar é necessário em um pequeno número de casos e está indicado nas seguintes situações:
TB meningoencefálica
Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório
Estado geral que não permita tratamento em ambulatório
Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que indiquem internação
Situação de vulnerabilidade social
Além das indicações acima, em situações de exceção, quando, após diversas tentativas, não foi possível realizar o tratamento em nível ambulatorial, pode ser tentada a internação compulsória.
31- Como é feito o acompanhamento do paciente em tratamento para a tuberculose?
Ao longo do tratamento, o acompanhamento clínico deve ser feito para todas as formas de TB, o controle bacteriológico para a forma pulmonar e o controle radiológico quando um exame de imagem foi utilizado como auxiliar no diagnóstico.
Acompanhamento clínico: ao início do tratamento, quando possível, dosar função renal, hepática e glicemia de jejum. Esses exames devem ser repetidos conforme indicação clínica. Além disso, sempre se deve pesquisar infecção pelo HIV. O paciente deve ser acompanhado com consultas mensais, nas quais a resposta ao tratamento será avaliada por meio da evolução dos sinais e sintomas. A consulta é também uma oportunidade para avaliar a adesão ao tratamento, realizar o monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos e detectar possíveis reações adversas ao tratamento.
Controle bacteriológico: deve ser realizado para a forma pulmonar por meio de baciloscopia mensal. Quando não houver expectoração, pode se tentar obter o escarro induzido. Com o tratamento, espera-se que haja redução progressiva do número de bacilos de forma que, após 15 dias, a baciloscopia esteja negativa. A baciloscopia positiva ao final da fase intensiva de tratamento (após o segundo mês), pode significar pobre adesão, falência ou resistência. Nessa situação, devem ser solicitados cultura e teste de sensibilidade e a fase intensiva pode ser prolongada por mais 30 dias. Após o resultado do teste de sensibilidade podem ser necessários ajustes no esquema de tratamento.
Controle radiológico: é especialmente útil quando uma alteração no exame de imagem inicial foi auxiliar no diagnóstico e quando não é possível realizar o controle microbiológico (nas formas extrapulmonares ou na ausência de expectoração). A observação da evolução das lesões pode predizer a resposta ao tratamento. Quando indicado, o exame de imagem deve ser realizado ao final da fase intensiva e quando as evoluções clínica e/ou microbiológica forem favoráveis, este pode ser repetido apenas ao final do tratamento.
32- O que é tuberculose drogarresistente e qual a conduta nesses casos?
A TB drogarressitente pode ocorrer por resistência primária, quando o indivíduo é exposto e infectado por bacilo já resistente, o que ocorre em populações onde há alta prevalência desses bacilos. Pode ocorrer também o desenvolvimento de resistência ao longo do tratamento, sendo esta denominada secundária. A baixa adesão ao tratamento, o uso de doses inapropriadas dos medicamentos ou o emprego de drogas inadequadas propicia a seleção de cepas resistentes.
A resistência ao esquema básico deve ser suspeitada quando há resposta inadequada ao tratamento. Nesses casos, devem-se realizar cultura e teste de sensibilidade e o paciente deve ser acompanhado em centro especializado.
De acordo com o perfil de resistência, a TB drogarresistente pode ser classificada da seguinte forma:
Monorresistência: resistência a somente um fármaco antiTB
Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antiTB, exceto à associação rifampicina e isoniazida
Resistência extensiva (TB XDR): resistência à rifampicina e isoniazida + resistência a fluoroquinolona (qualquer delas) e aos injetáveis de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina)
Resistência à rifampicina (TB RR): resistência à rifampicina identificada apenas por TRM-TB
O tratamento do paciente com TB drogarresistente é um desafio para o controle da doença, sobretudo, nos casos de resistência à rifampicina, a principal droga no combate ao bacilo. Esquemas sem essa droga requerem maior tempo de tratamento, trazem maior toxicidade e resultam em pior prognóstico.
Para os perfis mais frequentes de resistência, o Ministério da Saúde recomenda esquemas já padronizados, entretanto, em algumas situações, é preciso criar esquemas individualizados. Estes, como regra, devem conter quatro drogas efetivas, ou seja, que não tenham sido usadas anteriormente ou que tenham elevada probabilidade de serem sensíveis.
33- Quais são as recomendações para o tratamento da tuberculose na gestante, no paciente com doença renal e diabetes?
No paciente com nefropatia as drogas de eliminação renal devem ter suas doses ajustadas de acordo com o clearance de creatinina. Indivíduos em tratamento com o esquema básico e com o clearance menor que 30 ml/min devem receber RHZE (2ª, 4ª e 6ª) e RH (3ª, 5ª, Sábado e Domingo) durante 2 meses na fase intensiva, seguidos de RH diariamente durante 4 meses na fase de manutenção. O número de comprimidos será orientado pelo peso.
O paciente com diabetes, sobretudo quando não possui controle glicêmico adequado, pode ter um retardo da resposta microbiológica com diminuição das taxas de cura, aumento das recaídas e maior chance de evolução para TB resistente. Por isso, obter um controle glicêmico é de fundamental importância. Deve-se levar em consideração a possibilidade de interação medicamentosa entre as drogas utilizadas no tratamento da TB e os hipoglicemiantes orais. A rifampicina é potente indutor do citocromo p450 acelerando o metabolismo das biguanidas, sulfonilureias e metiglinidas. Já a isoniazida pode reduzir o efeito da metformina. Caso o controle glicêmico seja difícil de ser atingido, pode ser necessário o uso de insulina durante o tratamento da TB. Além disso, o controle microbiológico deve ser feito através de baciloscopias mensais e quando houver demora na sua negativação, deve-se considerar estender o tempo do tratamento de manutenção em 3 meses.
Para o tratamento da TB em gestantes está indicado o esquema básico nas suas doses habituais. A isoniazida pode causar toxicidade neurológica ao feto e para sua prevenção, deve ser prescrito piridoxina na dose de 50 mg/dia. Após o parto, não há contraindicação a amamentação, exceto se houver mastite tuberculosa. Enquanto a baciloscopia do escarro for positiva recomenda-se o uso de máscara cirúrgica durante a amamentação e cuidados com a criança.
34- Como tratar a tuberculose no paciente com hepatotoxicidade ou doença hepática prévia?
As drogas empregadas no tratamento da TB apresentam hepatotoxicidade que pode ser potencializada pela interação entre os medicamentos e pelo uso de doses acima das preconizadas para o peso. Portanto, é importante que na avaliação inicial do paciente com TB seja questionado o uso de álcool e investigada a existência de hepatopatia prévia.
Pacientes sem doença hepática prévia que apresentem hepatotoxicidade ao esquema básico devem ter os medicamentos suspensos se as transaminases se elevarem acima de cinco vezes o limite superior da normalidade. Caso haja sintomas como icterícia, a suspensão deve ocorrer quando as transaminases estiverem três vezes acima do limite superior da normalidade. Assim que as enzimas caiam abaixo desses valores e os sintomas se resolvam, o esquema pode ser reintroduzido de forma gradual na seguinte sequência: rifampicina e etambutol, seguidos por isoniazida, seguida pela a pirazinamida, com um intervalo de três a sete dias entre cada reintrodução. Uma nova dosagem de transaminases deve proceder à reintrodução de cada droga. Um esquema alternativo para hepatopata (5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx) deve ser iniciado em casos graves de TB, hepatotoxicidade grave ou se, após quatro semanas da suspensão do esquema básico, não houver normalização das transaminases. Já para pacientes com doença hepática prévia, o tratamento deve ser realizado com o esquema alternativo acima caso o paciente tenha cirrose ou transaminases acima de cinco vezes o limite superior da normalidade. Se o paciente não apresentar cirrose e as transaminases estiverem abaixo deste valor pode ser iniciado o esquema básico para tratamento da TB.
35- Qual o tratamento para a tuberculose no paciente com HIV?
Pacientes infectados pelo HIV estão sob maior risco de desenvolverem TB ativa. Nessa população, o tratamento da TB segue as mesmas recomendações para os não infectados. Entretanto, durante o seguimento do paciente com coinfecção HIV e TB, deve-se ter em mente que esses indivíduos estão sujeitos a maior ocorrência de falha terapêutica, recidiva e de resistência aos fármacos, assim como a maior frequência de reações adversas aos medicamentos antiTB. Pacientes com imunossupressão expressa pela baixa contagem dos linfócitos T-CD4+ apresentam maior incidência de recidiva de tuberculose. Dessa forma, a terapia antirretroviral (TARV) deve ser priorizada com o objetivo de melhorar os desfechos do tratamento e está sempre indicada em infectados pelo HIV com tuberculose ativa independente da contagem de LT-CD4+. Esta contagem irá orientar o momento do início da TARV:
LT-CD4+ < 50 cels/mm³: iniciar TARV em até duas semanas após o início de tratamento da TB
LT-CD4 ≥ 50 cels/mm³: iniciar TARV no início da fase de manutenção do tratamento da TB (8ª semana)
Durante a escolha dos antirretrovirais deve-se considerar a possibilidade de interação medicamentosa destes com os fármacos antiTB. As rifamicinas (rifampicina e rifabutina) induzem o sistema enzimático P-450 CYP3A com consequente redução dos níveis séricos dos inibidores da protease (IP), inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (ITRNN), antagonistas de CCR5+ (maraviroc) e dos inibidores de integrasse (INI). Dessa forma, recomenda-se como esquema de TARV inicial para pacientes com coinfecção HIV e TB a associação de dois inibidores da transcriptase reversa análogos nucleosídeos (ITRN) + efavirenz (EFV) em dose padrão. Para pacientes com critérios de gravidade (tuberculose disseminada, LT-CD4+ menor que 100 céls/mm3, presença de outra infecção oportunista ou necessidade de internação hospitalar) recomenda-se o esquema composto por raltegravir (RAL) associado a tenofovir (TDF) e lamivudina (3TC). Para pacientes que já se encontrem em uso de TARV no momento do diagnóstico da tuberculose deve-se iniciar o tratamento com RHZE e, caso necessário, realizar adequações na TARV.
36- De forma prática, quais são as principais reações adversas com as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose?
A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adesão do paciente, idade, estado nutricional, coinfecção com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e não implicam na modificação imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em mudança imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos. A seguir, nas tabelas 4 e 6, descrevemos os principais efeitos menores e maiores, adaptado das orientações do Ministério da Saúde:
37- Quais são as principais interações medicamentosas da rifampicina, isoniazida e pirazinamida?
A rifampicina é um importante indutor da atividade enzimática do citocromo P450. Em função dessa ação, ela acelera a degradação de uma série de outras drogas, gerando importantes interações medicamentosas como visto na tabela:
38 - Quais são as estratégias para controle da tuberculose?
Medidas que reduzam a infecção, a transmissão e possibilitam rápido diagnóstico e início de tratamento da TB são fundamentais para o seu controle. Algumas estratégias podem ser empregadas para estes fins: vacinação, busca ativa e passiva de sintomáticos respiratórios, investigação de contactantes e medidas de proteção ambiental e de proteção pessoal.
39 - Como funciona a vacina BCG?
O BCG é a vacina disponível contra a TB. O nome BCG é derivado de "Bacilo de Calmette e Guérin", nome dos pesquisadores que a desenvolveram a partir do M. bovis atenuado. A vacina é aplicada pela via intradérmica, na projeção do músculo deltoide, no braço direito. O bacilo atenuado inoculado tem replicação muito lenta e causa uma infecção local, às vezes com uma linfadenite satélite em região axilar. Essa infecção localizada é capaz de estimular uma resposta imunológica celular no indivíduo que o protegerá em futuras exposições ao bacilo de uma disseminação maciça do mesmo. O BCG é mais importante na proteção de crianças e adultos jovens contra as formas graves de TB primária como a miliar e a meníngea (eficácia entre 75 e 85%). Essa propriedade faz do BCG uma importante arma nos programas de prevenção da TB em países com alta prevalência da doença, onde há um risco alto e constante de infecção pelo bacilo desde a infância, como ocorre no Brasil. Já em relação à TB pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua incidência é bastante discutível.
A vacina BCG está indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade e deve ser administrada o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, desde que o recém-nascido tenha peso maior ou igual a 2 kg. Se após seis meses da vacinação não houver cicatriz vacinal, deve-se revacinar apenas uma vez. Para crianças expostas ao HIV que tenham até 4 anos, 11 meses e 29 dias e ainda não tenham sido vacinadas, a BCG deve ser administrada apenas se a criança estiver assintomática e sem sinais de imunodepressão.
40 - Como são feitas as buscas ativa e passiva?
As buscas ativa e passiva por sintomáticos respiratórios (SR) são uma estratégia para promover rápido diagnóstico e início de tratamento com o objetivo de quebrar a cadeia de transmissão da TB.
O SR é definido, na população geral, como o indivíduo que tosse há 3 semanas ou mais e que, portanto, apresenta a tuberculose como possibilidade diagnóstica. Em populações com maior risco de infecção e adoecimento pela TB, o tempo de tosse para a definição de SR pode ser menor.
A busca ativa consiste na pesquisa, por profissionais e agentes de saúde, por SR, sobretudo, entre populações com risco aumentado de tuberculose como contatos de TB pulmonar ou laríngea, infectados por HIV, indígenas, indivíduos em situação de rua, em presídios e em asilos. Já a busca passiva ocorre quando o indivíduo identifica os sintomas e busca o sistema de saúde.
Quando um SR é identificado, uma das seguintes condutas deve ser tomada na tentativa de diagnosticar a tuberculose:
Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte para baciloscopia ou
Coletar uma amostra de escarro no momento da identificação para TRM-TB
41- Qual a conduta em relação aos indivíduos contactantes de pacientes com tuberculose pulmonar?
A pesquisa de SR entre contatos de TB pulmonar faz parte da estratégia de busca ativa. Contato de TB é definido como todo indivíduo que tenha convivido com paciente com TB pulmonar ou laríngea, na época do seu diagnóstico, em ambientes como domicílio, trabalho, instituições de longa permanência e escolas. A abordagem dos contatos justifica-se por tratarem-se de indivíduos recém- infectados e que, por isso, têm risco aumentado de desenvolver a TB doença em um período de até 2 a 5 anos após a infecção.
A avaliação dos contatos é feita por meio de anamnese e exame físico, e os exames complementares devem ser solicitados de acordo com os sintomas:
Contatos sintomáticos: exame de escarro e RX de tórax
Contatos assintomáticos: investigação de ILTB com prova tuberculínica ou IGRA e RX de tórax
Contatos assintomáticos infectados pelo HIV: tratar ILTB independente da prova tuberculínica
42- Quais são as medidas de controle ambiental e de proteção pessoal?
Com o objetivo de se evitar a transmissão da TB, medidas de controle ambiental e de proteção individual devem ser tomadas.
Em domicílios onde vivem bacilíferos e em ambulatórios onde esses são atendidos, o ambiente deve ser bem ventilado e com exposição à luz solar visando à eliminação dos bacilos. Pacientes hospitalizados que sejam SR ou que tenham o diagnóstico de TB devem ser mantidos em isolamento respiratório, em quarto com renovação de ar e pressão negativa. O paciente SR pode ser retirado do isolamento quando o diagnóstico de TB for afastado por um TRM negativo ou duas baciloscopias negativas, já o paciente com TB ativa não necessita mais isolamento quando tiver duas baciloscopias negativas obtidas em dias diferentes e após a segunda semana de tratamento.
As medidas de proteção individual consistem no uso de máscaras. Profissionais de saúde e visitantes em locais com alto risco de transmissão de tuberculose e profissionais de laboratório que manipulem amostras contaminadas devem usar máscara N95 ou PFF2. Já o paciente potencialmente bacilífero deve usar máscara cirúrgica apenas quando houver risco de transmissão como, por exemplo, em salas de espera, ambientes de atendimento de urgência e emergência sem possibilidade de isolamento respiratório e durante o transporte para exames.
