1- O que é intubação traqueal?
Define-se intubação traqueal como a introdução de um tubo na luz da traqueia, seja por via nasal, oral ou mesmo traqueal (essa última é uma via cirúrgica). Existem ainda outras formas de abordar a via aérea de forma cirúrgica, mas são exceções, sendo a mais comum a traqueal.
2- Quais são as indicações da intubação traqueal?
Situações reais ou potenciais de prejuÃzo dos mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas;
Deficiência no mecanismo de proteção da laringe;
Atenuar o risco de aspiração do suco gástrico;
Facilitar a aspiração da traqueia;
Facilitar a ventilação a pressão positiva (existem outras formas de realizar VPP que não dependem da intubação traqueal, portanto ela é apenas uma facilitadora desse processo).
3- Quais as principais estruturas anatômicas que precisam ser conhecidas para que seja possÃvel a realização da intubação traqueal?
As estruturas envolvidas com a intubação traqueal são a cartilagem tireoide, cartilagem cricoide e as membranas cricotireoideas (frequentemente é necessário o acesso cirúrgico da via aérea através dessa região). Outras estruturas importantes, no caso das vias de acesso não cirúrgicas, são a lÃngua, epiglote e as estruturas adjacentes a elas.
As cordas vocais são as estruturas que procuramos visualizar ao passar o laringoscópio. Elas têm função de fonação, e se abrem e fecham de acordo com a emissão de sons vocais e com a respiração.
Por último, é preciso lembrar que a traqueia (onde o tubo será inserido) se ramifica nos dois brônquios fontes, e que a angulação do brônquio fonte direito é menor do que a do esquerdo. Dessa forma, se o tubo for inserido muito profundamente, existe a chance de ele cair no brônquio fonte direito, e não ventilar os dois pulmões. O correto é ele permanecer na luz da traqueia, antes da ramificação.
4 - Como funciona o laringoscópio?
O principal equipamento utilizado para a intubação por via oral (intubação orotraqueal) é o laringoscópio, com cabo e lâmina articulados e com a luz na ponta, permitindo a visualização das cordas vocais, como visto na questão anterior.
5- Além do laringoscópio, quais outros equipamentos podem ser usados para facilitar a abertura da via aérea?
Existem as cânulas, tanto orotraqueais, quanto nasotraqueais, que ficam posicionadas acima da epiglote e abaixo da base da lÃngua, servindo para desobstrução de via aérea. O tamanho da cânula deve ir da comissura da boca até o ângulo mandibular do paciente (orotraqueal), ou da extremidade do nariz ao lobo da orelha (nasotraqueal). É por isso que existem cânulas em diversos tamanhos – medimos primeiro a cânula externamente no paciente para depois introduzirmos na via aérea.
6- Qual equipamento é introduzido na luz da traqueia para mater a ventilação?
São os tubos endotraqueais, que podem ser com ou sem cuff. Os tubos sem cuff são mais utilizados na população pediátrica, enquanto nos adultos preferimos o tubo com cuff, porque ele protege mais a via aérea (o que não é necessário na criança, já que a anatomia da criança já faz essa proteção).
7- A intubação é a única maneira de oferecer ventilação ao paciente?
Não, já que existe também a ventilação sob máscara facial, que é menos invasiva e pode ser usada em alguns casos especÃficos. É um procedimento básico, mas extremamente importante, porque antes mesmo de ser feita a intubação, o paciente precisa estar com oxigenação e ventilação adequada, podendo ser feito isso através da máscara.
8- Como é realizada a ventilação com a máscara facial?
O profissional que realiza a ventilação sob máscara deve, primeiramente, realizar protrusão da mandÃbula e, não havendo contraindicações, hiperextensão do pescoço, garantindo a desobstrução da via aérea. Em seguida, deve segurar a máscara com os dedos polegar e indicador, e colocar os outros três dedos sobre o ramo da mandÃbula (técnica do C e do E) para então iniciar a ventilação.
9- Quais situações tornam difÃcil a abordagem da via aérea de um indivÃduo?
Alguns exemplos são as doenças congênitas, trauma, afecções endócrinas (tais como obesidade e diabetes), processos inflamatórios (como a artrite reumatoide), condições fisiológicas (gestação), tumores, infecção, corpo estranho, história de radioterapia ou quimioterapia, ronco e apneia do sono. Nesses pacientes ocorre uma grande dificuldade para abordar a via aérea. Isso pode acontecer em grande parte da população. Dessa forma, é importante fazer uma avaliação clÃnica antes, e prever uma possÃvel dificuldade de abordagem de via aérea, fazendo um preparo antes para abordar o paciente depois.
10- Como avaliar o paciente previamente para avaliar se existe via aérea difÃcil?
É possÃvel realizar uma breve avaliação e exame desse paciente, buscando algumas alterações que são preditoras de via aérea difÃcil. Esses parâmetros estão resumidos na tabela a seguir.
11 - O que é a classificação de Mallampati?
Para realizarmos a classificação de Mallampati pedimos ao paciente que faça protrusão voluntária da lÃngua, sem fonação, e então buscamos quais estruturas anatômicas estão visÃveis. No Mallampati 1, vemos desde a úvula até os pilares amigdalianos, sendo um sinal de via aérea mais fácil; a visualização somente da úvula é Mallampati 2; somente a base da úvula é Mallampati 3; e se não é possÃvel ver a úvula, classificamos com Mallampati 4. O mais provável é que o classe 1 seja mais fácil de intubar, enquanto o classe 4 seja via aérea mais difÃcil. Porém, essa classificação não é a única da avaliação, tendo que ser avaliado todo o contexto daquele paciente.
12- Como se dá o preparo do paciente imediatamente antes da intubação e do procedimento cirúrgico?
Deve ser feito, primeiramente, a pré-oxigenação, garantindo uma saturação adequada, evitando hipóxia e possÃveis sequelas. Além disso, é extremamente importante o posicionamento do paciente na posição olfativa – utilizamos um coxim na região occipital, possibilitando o alinhamento dos eixos do aparelho respiratório e facilitando a intubação. Após o preparo adequado, o paciente já pode passar pela intubação, garantindo ventilação e oxigenação durante o procedimento cirúrgico.
13- Como é feita a intubação orotraqueal?
Com o paciente bem posicionado, introduzimos o laringoscópio na cavidade oral, segurando com a mão esquerda, deslocando a lÃngua para a esquerda do paciente para tentarmos visualizar a epiglote. Quando ela é visualizada, posicionamos a ponta do laringoscópio na valécula, fazemos o movimento da laringoscopia e introduzimos o tubo pelas cordas vocais.
14- Durante a visualização direta da via aérea pela laringoscopia, como saber se o paciente possui uma via aérea difÃcil de acessar ou não?
Através das estruturas visualizadas ao passar o laringoscópio, é possÃvel deduzir se a intubação será mais fácil ou difÃcil. O que vimos anteriormente era uma previsão de via aérea difÃcil, em uma avaliação clÃnica feita antes da cirurgia. Já aqui, durante a laringoscopia, é uma situação real, com o paciente já induzido à anestesia, e que precisa ser ventilado/oxigenado.
Classificamos esses pacientes de acordo com a classificação de Cormack e Lehane, dividindo em grau 1 (possÃvel visualizar cordas vocais, epiglote e aritenoides) até grau 4 (onde não conseguimos visualizar nenhuma estrutura). Atualmente, divide-se os graus 2 e 3 de Cormack e Lehane em 2A, 2B e 3A, 3B.
15- Qual a importância dos dispositivos supraglóticos?
Em situações onde é necessário manter a via aérea pérvia, e a intubação não está sendo possÃvel, devemos lembrar do princÃpio de que a intubação não é o objetivo principal, e sim, a ventilação e oxigenação adequadas. Dessa forma, é possÃvel oferecermos ventilação/oxigenação para o paciente por outros meios, entre eles, os dispositivos supraglóticos.
16- Como funciona a máscara larÃngea?
Máscara larÃngea é um dispositivo supraglótico que é inserido pela cavidade oral, depois é insuflado (da mesma forma que o balão do tubo endotraqueal) e se acomoda na via aérea, permitindo uma ventilação adequada. Não é necessário utilizar nenhum dispositivo como o laringoscópio, ele é introduzido as cegas.
17- A máscara larÃngea protege a via aérea de aspiração de conteúdo gástrico?
Não existe uma proteção definitiva como na passagem do tubo endotraqueal, mas algumas máscaras possuem um local para passagem de sonda gástrica, possibilitando a aspiração de conteúdo lÃquido e também de ar.
18- Qual a principal diferença entre a máscara larÃngea e a intubação traqueal?
É justamente o que foi falado na questão anterior, a proteção da via aérea contra o conteúdo gástrico. O paciente que está sendo ventilado com a máscara pode, a qualquer momento, eliminar conteúdo do trato digestório e aspirar esse conteúdo, o que geraria uma situação emergencial, complicando o quadro. Com o tubo endotraqueal a via aérea está toda protegida e não há como aspirar secreção gástrica.
19- O que são os videolaringoscópios?
São dispositivos novos na prática clÃnica, mas que trazem grande benefÃcio, principalmente para visualizar estruturas que não são visÃveis com facilidade na laringoscopia direta. A ponta do laringoscópio possui uma câmera, que projeta a via aérea em uma tela, não sendo necessário a visualização direta da mesma, e sim pela tela em que é projetada.
20- O que é o combitube?
É um tubo larÃngeo, também introduzido as cegas, e que em alguns casos especÃficos pode servir para manter uma ventilação adequada.
21- Como podemos agir mediante uma via aérea difÃcil?
Consideramos via aérea difÃcil quando existe dificuldade em acessar ou visualizar as estruturas anatômicas necessárias para a passagem de um dispositivo para ventilação. Para conseguir ventilar um paciente de via aérea difÃcil temos que escolher entre os diversos dispositivos existentes, utilizando o mais adequado para cada paciente. É importante ressaltar que diante de uma via aérea difÃcil não é recomendado que sejam feitas várias tentativas constantes de laringoscopia e intubação, devendo sempre manter a oxigenação adequada desde antes o inÃcio do procedimento.
22- Existe alguma manobra que pode ser feita para facilitar a abordagem da via aérea?
A compressão externa da laringe, também chamada de manobra de Burp, ajuda bastante na visualização da via aérea no momento da intubação. Além disso, podemos colocar dentro do tubo traqueal os fios guias, também chamados de guias introdutores, que também auxiliam na passagem do tubo. O estilete luminoso é um fio guia com uma luz na ponta, que facilita a visualização da via aérea através da transiluminação.
23- Quando podemos lançar mão da intubação retrógrada?
Utilizamos esse procedimento em situações de exceção, quando nenhum outro procedimento menos invasivo obteve sucesso. São feitos por profissionais mais habilitados, tem grande chance de causar algum trauma.
24- Qual o padrão ouro para intubação do paciente com via aérea difÃcil?
É a intubação sob fibroscopia. Nela, as estruturas são visualizadas por dentro de um fibroscópio, permitindo a visualização até da carina.
25-Se todos os procedimentos falados até agora não forem passÃveis de serem realizados, qual a opção final para abordar a via aérea?
A opção possÃvel é a cricotireoidostomia. Nela, é feita uma punção na membrana cricotireoidea para que a ventilação seja feita diretamente na traqueia. O procedimento é difÃcil de ser feito e tem muito risco de efeitos adversos irreversÃveis.
26- Em sÃntese, de que forma podemos aumentar o sucesso de uma abordagem de via aérea para a realização de um procedimento cirúrgico?
Realizar de maneira adequada o preparo e o posicionamento do paciente, fazer a pré-oxigenação e mantê-la durante todo o procedimento, minimizar o risco de trauma, garantir uma boa comunicação entre a equipe de profissionais responsáveis pelo procedimento, ter os instrumentos adequados e em bom estado. A princÃpio o ideal é conseguir a intubação na 1ª tentativa, evitando as tentativas sem sucesso. Se não der certo, podemos lançar mão de um dispositivo supraglótico ou de abordagens mais invasivas.
