Apendicite Aguda: o que é, diagnóstico e tratamento

1- O que é abdômen agudo?

É a síndrome caracterizada por dor abdominal difusa e súbita, de causa traumática ou não, que necessita de intervenção médica (clínica ou cirúrgica de urgência).

2. O que é apendicite aguda?

É o tipo de abdômen agudo inflamatório mais comumente encontrado. Trata-se da inflamação/infecção do apêndice vermiforme, também conhecido como apêndice cecal; é a principal causa de cirurgia de abdômen agudo em todo o mundo.

3. Qual a população mais frequentemente acometida?

A apendicite é mais prevalente em pacientes do sexo masculino. Essa doença é rara em menores de 2 anos de idade e em idosos; tem pico de incidência entre

10-14 anos no sexo feminino e entre 15-19 anos no sexo masculino.

4. Qual o tratamento padrão-ouro para a apendicite aguda?

Apendicectomia.

5. Qual a principal teoria que explica a etiologia da apendicite aguda?

O desenvolvimento de obstrução luminal é o principal fator predisponente, contudo, a etiologia tem associação com a faixa etária. A hiperplasia linfoide é uma condição clínica mais comum em menores de 20 anos; já a obstrução por fecalito, mais comum em idosos. Importante ressaltar outras causas de obstrução, como tumores, parasitas e corpos estranhos.

6. Quais as principais bactérias isoladas na apendicite aguda?

Escherichia coli (aeróbia) e Bacterioides fragilis (anaeróbia).

7. Qual a localização do apêndice?

O apêndice origina-se das três tênias colônicas (fibras musculares longitudinais), cerca de 1 a 2 cm abaixo do íleo terminal e da válvula ileocecal, na fossa ilíaca direita (FID). Contudo, apesar de sua base ter uma posição fixa, pode assumir diversas posições; as principais são: posição retrocecal e pélvica.

08. Qual a artéria responsável pela irrigação do apêndice?

Artéria apendicular, ramo da artéria ileocecoapendicocólica, também chamada de

artéria ileocecocólica, ramo da artéria mesentérica superior.

9.Quais as fases da apendicite aguda e suas respectivas características?

• Fase I: inflamatória – apêndice com hiperemia e edema.

• Fase II: purulenta – apêndice com exsudato fibrinoso.

• Fase III: gangrenosa – apêndice com necrose e abcesso.

• Fase IV: perfurativa – apêndice perfurado.

Observação:

- Fase I e II: antibioticoprofilaxia.

- Fase III e IV: antibioticoterapia.

10. Como se classifica a apendicite por laparoscopia?

11. Qual a fisiopatologia da apendicite?

A obstrução da luz apendicular leva à hipersecreção e à turgência da luz

apendicular, além de proliferação bacteriana, ocasionando hipóxia com pequenos infartos da parede apendicular devido à distensão; isso facilita a translocação bacteriana, gerando sintomas sistêmicos, como febre e taquicardia. O edema associado aos pequenos infartos da parede leva a pequenas perfurações, contaminando a cavidade abdominal, o que provoca um quadro de peritonite bacteriana.

12. Quais as manifestações clássicas da apendicite aguda?

Dor abdominal migratória para FID, náuseas/vômitos, hiporexia e febre são as principais manifestações da apendicite. Dor irradiada para os membros inferiores (MMII) devido ao envolvimento do músculo psoas; febre discreta (38-38,6ºC) – Tax mais elevada pode indicar complicações –; e alteração do hábito intestinal, principalmente com constipação (incomum episódios de diarreia) também são alguns sintomas que podem ocorrer.

13. Quais outras manifestações podem ocorrer na apendicite?

Importante ressaltar que o apêndice retrocecal pode cursar com disúria, dor lombar à direita, em coxa direita ou genitália; gestantes também podem evoluir com disúria, e dor em flanco direito ou mesogástrio devido ao aumento uterino e ao deslocamento de estruturas pélvicas. O apêndice pélvico também pode cursar com disúria, além de um aumento da sensibilidade do fundo de saco de Douglas e dor em quadrante inferior esquerdo.

14. Quais os sinais clínicos que podem ser encontrados na apendicite aguda?

• Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney.

• Sinal de Rovsing: dor em FID, na palpação da fossa ilíaca esquerda (FIE), devido à mobilização de ar para o ceco.

• Sinal de Dumphy: dor à percussão ou ao tossir.

• Sinal do Iliopsoas: dor em FID à elevação do membro inferior direito (MID) – indica apêndice retrocecal.

• Sinal de Lenander: diferença maior que 1ºC entre as temperaturas retal e axilar

(pode ocorrer em qualquer abdômen agudo inflamatório).

• Sinal do Obturador: dor em hipogástrio à rotação interna da coxa direita fletida.

• Sinal de Jobert: há um timpanismo pré-hepático, com o desaparecimento da macicez hepática, indicando pneumoperitônio.

• Sinal de Lapinsky: dor à palpação na FID, quando o MID é estendido e elevado.

15. Como se dá o diagnóstico da apendicite?

Por meio de diagnóstico clínico.

16. Qual a importância do escore de alvarado no diagnóstico de apendicite?

FID: fossa ilíaca direita.

• Até 4 pontos: apendicite é menos provável.

• 5 ou 6 pontos: compatível com apendicite (manter observação ou realizar exames adicionais).

• 7 ou 8 pontos: maior probabilidade de apendicite (cirurgia pode ser indicada).

• 9 ou 10 pontos: alta probabilidade de apendicite (cirurgia deve ser indicada).

17. Quais as alterações laboratoriais que podem ocorrer na apendicite?

Leucocitose moderada com desvio à esquerda + neutrofilia (ausência não exclui); aumento de proteína C reativa (PCR); urina, em geral, normal, porém apêndices retrocecais e pélvicos podem cursar com pequenas alterações nos elementos anormais do sedimento (EAS) (piócitos e hemácias presentes na urina).

18. Como se realiza a rotina de abdômen agudo?

Rx de abdômen em ortostatismo e decúbito + Rx de tórax em posteroanterior (PA).

19. Quais as características que podem ser observadas na rotina de abdômen

agudo de um paciente com apendicite?

Presença de fecalitos em FID, nível hidroaéreo, velamento do psoas, alça sentinela em FID e pneumoperitônio.

20. Quais os achados ultrassonográficos que podem ser identificados na apendicite aguda?

• Diâmetro maior que 7 mm

• Distensão luminal

• Edma de mucosa

• Aperistalse

• Ponto doloroso (irritação peritoneal)

• Apendicolito

• Coleção periapendicular

• Líquido livre na cavidade

21. Quais as vantagens e desvantagens da ultrassonografia (USG) de abdômen para o diagnóstico de apendicite?

• Desvantagens: operador dependente; tem sua avaliação prejudicada pelo meteorismo intestinal.

• Vantagens: alta sensibilidade e especificidade; pode ser indicada para grávidas.

22. Qual o exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico de apendicite?

Tomografia computadorizada (TC).

23. Quais as vantagens e desvantagens da TC para o diagnóstico de apendicite?

• Desvantagens: exposição à radiação.

• Vantagens: não é operador dependente; sua avaliação não é prejudicada pelo meteorismo intestinal; alta sensibilidade e especificidade; avalia bem obesos e retroperitônio; auxilia drenagens percutâneas.

24. Quais os achados tomográficos que podem ser identificados na apendicite aguda?

• Diâmetro maior que 7 mm

• Espessamento entre 1 e 3 mm

• Realce da parede inflamada pelo contraste endovenoso (EV)

• Gordura adjacente infiltrada

• Coleção periapendicular

• Líquido livre na cavidade

• Apendicolito

• Pneumoperitônio

.

25. Como é o manejo clinicocirúrgico da apendicite aguda?

26. Quais medidas clínicas devem ser realizadas antes da apendicectomia?

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e iniciar antibioticoterapia (Gram negativos e anaeróbios). Dependendo do estado clínico do paciente (séptico), essas medidas podem ser tomadas durante o ato cirúrgico.

27. Quais as incisões específicas para a apendicectomia aguda?

• Mc Burney: incisão oblíqua no ponto de Mc Burney.

• Rocky-Davis: incisão transversa no pontos de Mc Burney.

28. O que é o ponto de Mc Burney?

É um ponto situado a dois terços de distância do umbigo à espinha ilíaca anterossuperior direita.

29. Qual a técnica operatória para a realização de apendicectomia?

• Identificação e ligadura da artéria apendicular (ramo da artéria ileocólica).

• Dissecção do mesoapêndice.

• Ligadura ou clipagem da base do apêndice.

30. Quais as complicações da apendicectomia?

Infecção da ferida operatória (mais comum), abscesso pélvico, abscesso subfrênico, hematoma de parede abdominal, abscesso de parede abdominal, fístula do coto e hérnia incisional.

31. Quais os prós e contras da apendicectomia videolaparoscópica?

• Prós: terapêutica e diagnóstica (casos duvidosos); pacientes obesos; permite limpeza da cavidade em cirurgias com cavidades com contaminação purulenta.

• Contras: Inexperiência do cirurgião, coagulopatias, comorbidades, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (pneumoperitônio), e múltiplas cirurgias prévias (aderências).

32. Em quais situações a conduta não operatória está indicada?

Em casos de apendicite de curso crônico e apendicite com febre e abscessos maiores de 4-6 cm; nesta última, indica-se drenagem percutânea + antibióticos. É importante saber diferenciar quais pacientes poderão ser submetidos a esse tipo de

tratamento para que não haja piora do quadro clínico do paciente (sepse) e, consequentemente, surja a necessidade de se realizar uma cirurgia mais complexa.

33. Qual a desvantagem da conduta não operatória?

• Risco de recidiva em 15%-25% dos casos.

• Piora da evolução clínica da doença.

• Investigação com colonoscopia (5% dos casos apresentam tumor).

34. Qual o período da gestação que é mais suscetível a complicações

decorrentes da apendicite? Por quê?

Terceiro trimestre, porque há imunossupressão relativa nesse período e, devido ao útero gravídico, o tamponamento pelo omento é dificultado.

35. Em caso de suspeita de apendicite em gestantes, como diferenciar causas

obstétricas da apendicite?

• Sinal de Alder (diferencia dor uterina de dor extrauterina): coloca-se a gestante em decúbito lateral esquerdo; se a dor se deslocar para a esquerda, é causa uterina, se a dor permanecer em FID, deve-se pensar em apendicite.

Observação: em casos de peritonite difusa na gestação, a cesárea está indicada.

36. Qual a importância da apendicite nos extremos de idade?

• No idoso: apresenta um curso mais grave; 50%-90% manifestam apêndice perfurado no momento do diagnóstico devido a uma clínica menos exuberante (menor resposta inflamatória).

• Na infância: é incomum em menores de 2 anos, porém, está muito relacionado com a doença de Hirschprung em pacientes com menos de 1 mês de vida. Em menores de 1 ano, apresenta quase 100% de perfuração (diagnóstico tardio).

37. Cite alguns diagnósticos diferenciais da apendicite.

Tumores carcinoides do apêndice, adenocarcinomas, mucocele, pseudomixoma peritoneal, infecções do trato urinário (ITU), ureterolitíase, causas ginecológicas

[torção de ovário, doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica rota, endometriose, entre outras], infarto omental, doença de Chron, gastroenterite, tuberculose intestinal, psoíte, abscesso do psoas.