1- Qual a epidemiologia da Doença Hemorroidária (DH)?
A DH é uma das afecções proctológicas mais frequentes, porém não há dados precisos no Brasil a respeito. É mais frequente em indivíduos entre 45-65 anos, sendo incomum antes dos 20 anos e mais frequente no gênero masculino.
2– Qual é a etiopatogenia da DH?
Sua etiologia exata permanece desconhecida. A teoria mais aceita é a do prolapso dos coxins anais. As hemorroidas são coxins e não varizes. Esses coxins têm por função acolchoar o canal anal, diminuindo o impacto da passagem das fezes e também contribuindo para a continência de repouso. Eles são formados por tecido fibroelástico, plexos vasculares e fibras musculares. Estão localizados logo acima da linha pectínea e recebem suprimento sanguíneo dos ramos terminais das artérias retais superiores e, em menor quantidade, por ramos das retais medias. Por causa das ramificações da hemorroidária superior, a maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos, localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. Esses coxins são sustentados por tecido conjuntivo e a muscular da mucosa do ânus. A deterioração dessa sustentação, provavelmente devido ao envelhecimento, favorece o deslocamento caudal dos coxins e prolapso, que está associado à doença hemorroidária. Além disso, a congestão vascular, manifestada através do ingurgitamento vascular, também é relatada.
3– Quais são os fatores predisponentes?
O aumento da pressão intra-abdominal, hábitos intestinais irregulares e o esforço evacuatório, gravidez e posição ereta são os principais fatores apontados. Além disso, hereditariedade, dieta rica em gorduras, álcool, especiarias e pimenta e baixa ingestão de líquidos são considerados fatores de risco.
4– Como se apresenta a DH?
Os sinais e sintomas mais comuns são sangramento retal, prurido perianal, desconforto local, prolapso, descarga de muco e problemas relacionados à higiene local. O sangramento é o sinal mais comum. Ocorre com a evacuação, de aspecto rutilante, em pequeno volume, sem causar repercussão hemodinâmica. Raramente, o paciente pode apresentar anemia. O sangramento é arterial, por dano às arteríolas présinusoidais presentes nos coxins. O prolapso é referido como algo que se protrusa no ânus durante a evacuação, que pode reduzir espontaneamente ou necessitar de redução manual.
5– DH é causa de dor anal?
O mais comum é um desconforto. Quando o paciente se queixa de dor intensa, devemos pensar na possibilidade de alguma complicação da doença hemorroidária, como trombose hemorroidária aguda, associação com fissura anal ou com abscesso anal.
6–Qual a classificação da DH?
Em relação à classificação, podemos ter DH internas, externas ou mistas. A DH interna origina-se acima da linha pectínea, a partir do plexo hemorroidário superior e é recoberta por epitélio colunar ou transicional. A DH externa localiza-se logo abaixo da linha pectínea, originando-se no plexo hemorroidário inferior e é recoberta por epitélio escamoso modificado.
A doença hemorroidária mista apresenta os dois plexos vasculares envolvidos.
A DH interna pode ser ainda classificada de acordo com os sinais sangramento e prolapso: primeiro grau: sangramento durante a evacuação, sem prolapso dos mamilos; segundo grau: prolapso durante esforço evacuatório, com redução espontânea; terceiro grau: prolapso espontâneo ou às evacuações, que necessita de redução manual; quarto grau: permanece sempre exteriorizada e irredutível.
Apesar de essa classificação ser a mais utilizada, apresenta falhas, já que não inclui outros sintomas, não leva em consideração o componente externo e não se relaciona com a gravidade dos sintomas. Entretanto, ela é a referência para qual modalidade de tratamento deva ser utilizada.
7–Como é feito o diagnóstico da DH?
Através da anamnese e exame físico, que deve incluir o exame proctológico: inspeção estática e dinâmica, toque retal e anuscopia interna.
8– Quais as possíveis complicações da DH?
A trombose hemorroidária ocorre em cerca de 8% dos pacientes, e se deve ao engurgitamento venoso com presença de trombos. Está associada à dor importante, mas pode ser tratado de maneira conservadora. A cirurgia está indicada se a dor é intratável.
O pseudoestrangulamento hemorroidário decorre de uma congestão súbita e violenta nos dois plexos, superior e inferior, produzindo a formação de trombos e hematomas, distensão e formação de uma tumoração ao redor do ânus e na submucosa da circunferência do canal anal, resultando em dor intensa.
Devido ao espasmo da musculatura esfincteriana e ao importante edema, pode haver isquemia e necrose dos mamilos.
9– Qual o tratamento da doença hemorroidária?
Inicialmente, para todos os pacientes, está indicada a instituição de medidas dietéticas, que visam corrigir o hábito intestinal, como dieta rica em fibras, ingestão adequada de líquidos e evitar consumo excessivo de farinha branca. Evitar pimenta do reino e alimentos muito condimentados e ricos em especiarias. Reeducar o hábito intestinal, para evitar o esforço evacuatório, e evitar o uso de papel higiênico, lavando a região após cada evacuação.
Está indicado banho de assento em água morna por 5 minutos 3 a 4 vezes ao dia. Pode-se utilizar pomadas para doença hemorroidária externa ou supositório para doença hemorroidária interna, à base de analgésicos, anti-inflamatórios e, algumas vezes, corticosteroides, que não devem ser utilizados por período superior a 7-10 dias. Os bioflavonoides possuem ação referida sobre a permeabilidade capilar, aliviando os sintomas.
Para pacientes com DH interna graus I, II e III, alguns procedimentos ambulatoriais podem ser realizados com alta taxa de sucesso. A escleroterapia consiste na injeção de solução esclerosante (glicose 75%, puro ou com etamolin) nos coxins vasculares. As complicações relatadas são dor, ulceração, sangramento e abscesso local. A ligadura elástica envolve a aplicação de uma banda elástica acima da implantação do mamilo hemorroidário, acima da linha pectínea. A fotocoagulação por radiação infravermelho consiste na aplicação de radiação infravermelho com o probe logo acima da linha pectínea. Essas duas últimas técnicas têm por objetivo a fixação da mucosa e submucosa a planos mais profundos, através da fibrose produzida pela escara, impedindo o prolapso.
Para pacientes com DH interna grau III e IV e DH externa, nos quais os sintomas prejudiquem a qualidade de vida, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Dentre as técnicas de excisão e ligadura, temos a técnica de Milligan-Morgan (hemorroidectomia aberta), Ferguson (hemorroidectomia fechada) e a de Whitehead (excisão circunferencial, técnica em desuso). Essas técnicas apresentam em comum grande dor no pós-operatório. Outras complicações que podem ocorrer, mais tardiamente, são: fissura residual, estenose cicatricial e incontinência fecal.
A anopexia mecânica, ou procedimento para prolapso hemorroidário ou cirurgia de Longo e a desarterialização hemorroidária são técnicas não excisionais e que também cursam com menor dor no pós-operatório e retorno mais precoce às atividades.
10– Como se caracteriza a fissura anal?
A fissura anal é uma úlcera de pequenas dimensões que acomete o canal anal. Na maioria das vezes, essa fissura ocorre pelo traumatismo de passagem de fezes ressecadas ou líquidas e se localiza na comissura posterior (86% dos casos) ou anterior (10% dos casos).
As fissuras agudas são mais superficiais e estão associadas à hipertonia esfincteriana. As fissuras crônicas, cujos sintomas duram mais de 6 semanas, apresentam bordas elevadas, fibróticas e componentes do esfíncter interno em sua base, além de estarem frequentemente acompanhadas de plicoma sentinela e uma papila hipertrófica (tríade fissuraria).
11– Qual a fisiopatologia da fissura anal?
De forma geral, as fissuras anais estão relacionadas à constipação intestinal e ao esforço evacuatório acentuado. A passagem das fezes endurecidas e ressecadas levaria a um traumatismo do canal anal, com ruptura do anoderma, que provoca a dor e sangramento. Podem estar ainda relacionadas à diarreia em alguns pacientes. A presença da fissura gera um ciclo vicioso, que é a hipertonia do esfíncter interno, levando à piora da dor e conscientização da evacuação dolorosa, com piora da constipação.
12- Quais os principais sintomas da fissura anal?
Dor aguda na região anal, de forte intensidade, durante as evacuações ou logo após a mesma, que pode durar horas. Sangramento vermelho vivo, em pequena quantidade, durante a evacuação, podendo ser notado no vaso sanitário ou no papel higiênico. Alguns pacientes referem prurido anal ou nodulação, que pode corresponder ao plicoma ou a papila hipertrófica.
13– Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico é suspeitado pela história de dor anal, sangramento e constipação intestinal, e confirmado pelo exame físico, através da inspeção anal. Devemos suspeitar de outras afecções quando a apresentação é atípica: fissuras fora da linha mediana posterior ou anterior, múltiplas, ausência de dor ou hipertonia esfincteriana. Nesses casos, devemos investigar Doença de Crohn, tuberculose, sífilis, carcinoma de borda anal, entre outros.
14- Como é o tratamento da fissura anal?
O tratamento consiste na regularização do hábito intestinal, controlando a constipação ou a diarreia, e cuidados higiênicos locais, lavando o ânus após as evacuações e evitando o uso de papel higiênico.
O tratamento medicamentoso visa o relaxamento do esfíncter anal interno – esfincteroromia química. Isso pode ser feito com uso de pomadas, aplicadas localmente, que contenham substâncias doadoras do óxido nítrico, que é um potente relaxante muscular, como o dinitrato de isossorbida, ou com agentes bloqueadores do canal de cálcio, como o diltiazem.
A falha no tratamento clínico implica na necessidade do tratamento cirúrgico. O procedimento mais aceito atualmente é a esfincterorotomia lateral interna, que consiste na dissecção do esfíncter anal interno e secção do mesmo na região lateral da margem anal. Esse procedimento cirúrgico resulta em cicatrização da fissura em mais de 95% dos pacientes. A incisão deve ser lateral, pois evita uma deformidade cicatricial maior, que agrava o risco de incontinência. A complicação mais séria desse procedimento é a incontinência anal, que pode ocorrer em longo prazo. A esfincterotomia pode ser acompanhada pela fissurectomia, que consiste na resseção da fissura, principalmente nos pacientes que apresentam plicoma volumoso e papila hipertrófica.
15– O que são abscessos anais? Como eles se relacionam com as fístulas anais?
Abscessos anorretais são processos infecciosos agudos, supurativos, caracterizados pela presença de coleções purulentas na região anorretal. As fístulas decorrem da drenagem do abscesso, por persistência de um trajeto comunicando as criptas anais à pele onde foi drenado o abscesso, caracterizando a fase crônica do processo.
16– Qual a etiologia dos abscessos e fístulas anais?
A etiologia principal é criptoglandular. Nas criptas anais, ao nível da linha pectínea, ocorre a desembocadura das glândulas anais da musculatura esfincteriana. Havendo infecção e inflamação da cripta, ocorrem obstrução e estase das glândulas, que, então, evoluem para coleções purulentas. Após a drenagem dos abscessos, que pode ser espontânea ou cirúrgica, ocorre, secundariamente, um processo inflamatório crônico, que forma um túnel fibroso, ou trajeto, comunicando à cripta que originou o processo (orifício interno) com a pele onde foi drenado o abscesso (orifício externo), constituindo, assim, os três componentes da fístula perianal (orifício interno, trajeto, orifício externo).
17-Qual a classificação dos abscessos anorretais?
Em relação à localização, os abscessos são classificados em: interesfincteriano (ocorre entre o músculo esfíncter anal interno e externo); perianal (localizado entre o esfíncter externo e a pele); isquianal (situado na fossa isquirretal); pelvirretal (são altos, localizados entre o peritônio e o músculo elevador do ânus); submucoso (situado logo abaixo da mucosa do reto).
18– Quais os sintomas referidos pelos pacientes?
O principal sintoma é a dor anal, de início insidioso, que vai se tornando mais importante, contínua, piora com a movimentação e, às vezes, impede o paciente de assentar. Pode haver o aparecimento de tumefação anal, astenia, mal-estar e febre. Alterações urinárias tipo disúria e retenção urinária podem estar presentes.
Ao exame proctológico, observamos tumor com hiperemia, edema, calor local e dor à palpação. O exame costuma ser conclusivo para o diagnóstico.
19-Qual o tratamento dos abscessos anais?
O tratamento é sempre a drenagem cirúrgica. Não se recomenda tratamento medicamentoso, e não há necessidade de aguardar a flutuação, pelo risco de propagação da infecção, determinando sepse anal grave ou fasceite necrotizante. Abscessos pequenos e superficiais podem ser drenados com anestesia local. Para abscessos maiores, a drenagem no centro cirúrgico é recomendada, sob raquianestesia. A drenagem deve ser feita o mais próximo à margem anal, para minimizar o risco de uma fístula perianal complexa.
20– O que é Fasceite Necrotizante?
Em indivíduos com infecção por bactérias com virulência exacerbada, como o Bacteroides fragilis, e/ou na presença de fatores predisponentes como diabetes, obesidade ou imunossupressão, o abscesso pode evoluir para sepse grave. Tal condição é caracterizada por infecção, necrose e gangrena da pele e tecido celular subcutâneo. Nos homens, quando atinge a bolsa escrotal, a afecção recebe o nome de Síndrome de Fournier. Ao exame, se observa eritema e necrose da pele e subcutâneo. O tratamento consiste em suporte clínico, antibioticoterapia e desbridamento cirúrgico amplo, até se obter tecidos saudáveis.
21– O que são fístulas perianais?
São trajetos anômalos entre o reto e o canal anal e a pele da região perianal, originados da drenagem espontânea ou cirúrgica de abscessos anorretais. Esses trajetos comunicam uma abertura externa (orifício externo) a um orifício interno, geralmente no canal anal, na cripta que originou o abscesso.
22– Quando suspeitar de uma fístula perianal?
Em geral, o paciente com fístula perianal queixa-se de uma “ferida” com saída de secreção amarelada próximo ao ânus, podendo ocorrer sangramento pela formação de tecido de granulação. A história de abscesso prévio fica bem caracterizada na maioria das vezes. A fístula não dói; se o paciente refere dor, pode ter ocorrido novo abscesso.
23– É necessário exame complementar para realizar o diagnóstico?
Na maioria das vezes, o exame complementar não é necessário. O diagnóstico é realizado pela anamnese e exame físico, onde observamos orifício externo com descarga de secreção purulenta.
A ressonância nuclear magnética da região perianal pode ser útil para avaliação do trajeto, classificação da fístula, investigar a presença de trajetos secundários e programar o tratamento cirúrgico adequado.
24– Qual a classificação mais utilizada para as fístulas perianais?
A classificação mais utilizada é a classificação de Parks, que divide as fístulas em 4 categorias: interesfincteriana (é o tipo mais frequente); transesfincteriana (atravessam os esfíncter interno, e externo em graus variados), supraesfincteriana (se origina na linha pectínea, cruza o esfíncter externo, atravessando a fossa isquiorretal) e extraesfincteriana (é rara, se origina na pelve ou reto acima da musculatura esfincteriana).
As fístulas podem ser classificadas ainda em simples ou complexas. As fístulas complexas englobam fístulas que englobam mais de 30% do esfíncter externo (transesfincterianas altas), fístulas anteriores em mulheres, com trajetos secundários, recorrentes, em áreas irradiadas ou em associação com Doença de Crohn.
25– O que é a regra de Goodsall e quando ela é aplicada?
A regra de Goodsall estabelece uma relação entre o orifício primário (interno) e secundário (externo), definindo o trajeto da fístula. As fístulas de orifício externo, localizadas anteriormente, teriam um trajeto retilíneo para a cripta correspondente; já as fístulas de orifício externo posteriores possuem trajeto curvo, que se originam nas criptas da linha mediana posterior.
26– Quando suspeitar que a fístula possa ser secundária à Doença de Crohn (DC) perianal?
Devemos suspeitar de DC quando o paciente refere também sintomas abdominais, como dor abdominal em cólica, diarreia mucossanguinolenta e perda de peso. Além disso, fístulas com múltiplos orifícios externos, orifícios externos distantes da margem anal ou a presença de plicomas inflamatórios devem levantar a suspeita de fístula secundária.
Nesses casos, uma ileocolonoscopia deve ser solicitada previamente ao tratamento cirúrgico.
27 – Qual o tratamento das fístulas anais?
O tratamento é cirúrgico. O objetivo é a cura da doença e manutenção da função esfincteriana. A cirurgia, entretanto, está associada ao risco de recidiva e incontinência fecal.
A escolha de determinado tipo de cirurgia é baseada na extensão da musculatura envolvida no trajeto, além de outros fatores como idade do paciente, gênero feminino, cirurgia para doenças orificiais prévias, antecedentes de parto vaginal ou paridade, história prévia de urgência ou incontinência e suspeita de Doença de Crohn.
A fistulotomia, que consiste na secção e abertura do trajeto, é considerada a técnica padrão para as fístulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas. A utilização de sedenho com aplicação de compressão gradual tem por finalidade a secção gradual da musculatura, propiciando fibrose local, a fim de ancorar as fibras musculares, impedindo, assim, a ruptura abrupta do esfíncter e, portanto, melhorando o resultado funcional. A colocação do sedenho cortante deve ser realizada nas fístulas transesfincterianas altas e supraesfincterianas, com o objetivo de minimizar o risco de incontinência fecal. Quando não se pretende seccionar a musculatura, um sedenho frouxo pode ser colocado para prevenir a formação de novos abscessos.
