Morbidade e mortalidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

01- Qual a definição de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

PAC é a infecção aguda do parênquima pulmonar, de etiologia infecciosa, causada por bactérias, vírus ou fungos, em um indivíduo imunocompetente, que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a assim daquela adquirida no hospital ou em unidades especiais de atendimento, como clínicas de diálise ou casas de repouso para idosos. Do ponto de vista prático, é aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação por um outro motivo que não a pneumonia (alguns autores estendem este período até 72 horas). Por exemplo o paciente se internou para fazer uma cirurgia e nas primeiras 48 horas apresentou um quadro de pneumonia. Essa pneumonia ainda que se manifeste dentro do hospital é considerada como adquirida na comunidade

02- Qual a incidência da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A incidência de PAC varia de 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano. Esta incidência varia muito nas diferentes faixas etárias, sendo maior em crianças pequenas e em idosos.

03- Qual a morbidade e a mortalidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A PAC é uma doença potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. Diferentes estudos mostram que entre 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não ado- ção de critérios objetivos nesta decisão. Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo.

A mortalidade da PAC é em torno de 1%, subindo para 5% a 12% entre os que necessitam de internação, podendo chegar a 50% entre os que precisam de tratamento em UTI. Segundo dados das diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes (SBPT, 2009), o coeficiente de mortalidade por pneumonia é superior a 500/100.000 habitantes por ano em indiví- duos com mais de 80 anos, mas inferior a 10/100.000 habitantes naqueles com idade entre 5 e 49 anos

04- Quais são as vias de acesso dos patógenos da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ao parênquima pulmonar?

Os microorganismos podem chegar ao parênquima pulmonar pelas seguintes vias:

• aspiração de secreções da orofaringe;

• inalação de aerossóis;

• disseminação hematogênica;

• disseminação a partir de um foco contíguo;

• reativação local

05- Quais são os mecanismos de defesa do trato respiratório inferior contra os microorganismos?

Embora a inalação e a aspiração de microorganismos sejam bastante frequentes, em condições normais, as vias aéreas situadas abaixo da glote não se contaminam facilmente, devido à ação conjunta de vários mecanismos de defesa, entre eles:

• fechamento da glote;

• reflexo da tosse;

• muco brônquico;

• atividade ciliar do epitélio respiratório;

• fatores humorais presentes no muco;

• macrófagos e imunoglobulinas alveolares.

06- Qual(is) o(s) principal(is) agente(s) etiológico(s) da pneumonia?

Sabemos que nas pneumonias a definição do agente etiológico é difícil e, mesmo quando são empregadas todas as técnicas disponíveis, essa definição só é feita em 30% a 40% dos casos pesquisados

Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada, os dados disponíveis referentes ao agente etiológico variam significativamente, mas existem alguns pontos que merecem destaque:

• o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30% a 70% dos casos;

• as bactérias atípicas, micoplasma, clamídea e legionela, têm sido consideradas como o agente etiológico em taxas que variam de 8% a 48 % dos casos;

• infecções mistas, tipicamente envolvendo uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38% dos pacientes;

• H. influenzae tem sido implicado como o agente etiológico em a 4% a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC;

• Enterobactérias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e S. aureus, foram citados como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um;

• Pseudomonas aeruginosa foi citada como responsável em 1% a 4% dos casos.

07- Quais são as condições de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por enterobactérias?

As condições de risco para PAC por enterobactérias, de acordo com documento da Associação Torácica Americana (ATS) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) são:

• residência em asilos (alguns autores já consideram pneumonia nestes pacientes como hospitalar);

• internação nos últimos 30 dias;

• doença cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC);

• co-morbidades múltiplas;

• tratamento antibiótico por mais de 48 horas nos últimos 30 dias;

• provável aspiração

08- Quais são as condições de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por Pseudomonas aeruginosa?

As condições de risco ou predisponentes às pneumonias por Pseudomonas aeruginosa, de acordo com os recentes documentos da Associação Latino-americana de Tórax (ALAT), Associação Torácica Americana (ATS) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) são:

• bronquiectasias, incluindo fibrose cística;

• DPOC grave;

• tratamento crônico com corticoides (superior a 10 mg/dia);

• tratamento antibiótico no mês anterior por mais de sete dias com agente de amplo espectro;

• desnutrição;

• internação hospitalar recente.

09- Quais são os agentes atípicos?

Recentemente, tem havido uma tendência à restrição do uso do termo atípico apenas para Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e as várias espé- cies de Legionella, incluindo a Legionella pneumophila. Este grupo tem como característica microbiológica comum o fato de serem todas bactérias intracelulares e, do ponto de vista terapêutico, de serem sensíveis à ação dos macrolídeos, tetraciclinas e quinolonas e resistentes aos betalactâmicos. Nunca é de mais lembrar que não há características clínicas ou radiológicas que permitam inferir com segurança a etiologia atípica da PAC.

10- Quais correlações etiológicas podem ser feitas com a gravidade de apresentação clínica inicial?

É difícil estabelecer, com rigor científico, correlação entre a gravidade da PAC e agentes etiológicos mais prováveis, sobretudo pela grande heterogeneidade de resultados dos estudos que avaliam a etiologia desta infecção. Mesmo assim, as diferentes diretrizes de tratamento da PAC estabelecem níveis de gravidade do quadro e propõem esquemas antimicrobianos empíricos, a princípio dirigidos para agentes mais prováveis, mas também que vão ampliando em espectro, evitando assim, que formas mais graves fiquem sem cobertura adequada. As principais etiologias sugeridas para três níveis de gravidade de PAC estão descritas na tabela a seguir:

11- Quais sãos principais sintomas pulmonares da pneumonia adquirida na comunidade?

A pneumonia é, tipicamente, um quadro de apresentação aguda. Geralmente o paciente procura a assistência médica após poucos dias do início dos sintomas. Esses sintomas se caracterizam pela presença de:

• Tosse e exepctoração: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectoração em pequena quantidade e de aspecto mucóide, mas que evolui, frequentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada à purulência do escarro.;

• Dor torácica pleurítica: caracteriza que há envolvimento pleural. É localizada, em pontada e piora com a tosse e inspiração profunda. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na região escapular.;

• Dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extensão da pneumonia, seja pela presença de descompensação de doen- ças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo);

12- Quais os principais sintomas gerais?

• Febre: está presente na maioria dos casos, a exceção de idosos debilitados e alguns pacientes imunossuprimidos.

• Adinamia: sintoma muito frequente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada.

Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, alterações de sensório são observados com frequência variável.

É importante frisar que, em alguns pacientes, sobretudo idosos debilitados, ou frágeis, a única manifestação da pneumonia pode ser alteração de sensório, sem sintomas respiratórios e sem febre. Em outros casos surgem quedas ao chão, incontinência urinária, descompensação da doença de base ou insuficiência cardíaca clinicamente manifesta. Isso faz com que sempre complementemos a investigação dessas situações com radiografia do tórax.

13- Quais os principais achados de exame físico do aparelho respiratório em um paciente com pneumonia?

O achado clássico ao exame é o da síndrome de condensação, na qual temos, em uma área localizada:

• à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado;

• à percussão, macicez ou sub-macicez;

• à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e respiração traqueal, anteriormente chamado de sopro tubáreo;

• à ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica

Este conjunto de achados, porém, raramente está presente na sua totalidade. O dado mais frequente no exame físico é o achado localizado de crepitações à ausculta. Não é rara a presença de derrame pleural em pacientes com pneumonia. Neste caso, os achados de exame físico do derrame pleural podem prevalecer e termos frêmito tóraco-vocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio vesicular.

Este conjunto de achados, porém, raramente está presente na sua totalidade. O dado mais frequente no exame físico é o achado localizado de crepitações à ausculta. Não é rara a presença de derrame pleural em pacientes com pneumonia. Neste caso, os achados de exame físico do derrame pleural podem prevalecer e termos frêmito tóraco-vocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio vesicular.

14- A caracterização das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) entre típicas e atípicas é válida?

Durante muito tempo valorizou-se a apresentação dita atí- pica das PACs, caracterizadas por progressão mais lenta e predominância dos sintomas gerais (cefaléia e mialgia) sobre os respiratórios. A temperatura não seria tão alta como na pneumonia pneumocócica (protótipo da PAC tí- pica) e, em geral, não acompanhada de calafrios; a tosse, pouco produtiva e com expectoração mucóide; a dor com origem na pleura seria rara, sendo mais comum o paciente queixar-se de dor retroesternal secundária à traqueíte. A semiologia respiratória também seria mais pobre, em particular nas fases iniciais, em que predominaria o comprometimento do interstício pulmonar. A presença dessa apresentação era considerada sugestiva de etiologia por agentes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp e vírus)

Porém, vários trabalhos recentes têm nos mostrado que é impossível, do ponto de vista clínico e mesmo radiológico, fazer uma diferenciação precisa entre pneumonias bacterianas típicas e atípicas. As diretrizes de diferentes sociedades de pneumologia, como a brasileira e a britânica, recomendam o abandono dessa classificação, pelas implicações negativas que podem trazer à condução dos pacientes com PAC.

15- O diagnóstico de pneumonia pode ser feito apenas em bases clínicas?

Não de forma definitiva, embora possa haver uma forte suspeita clínica. Nenhum sintoma ou sinal, ou mesmo diferentes associações entre eles, permite o diagnóstico seguro de pneumonia, embora, por outro lado, exame físico do aparelho respiratório normal e ausência de alterações nos sinais vitais tornem o diagnóstico menos provável. Assim, a radiografia de tórax é fundamental para confirmação ou exclusão de pneumonia. Devemos lembrar no entanto que o mesmo aspecto radiológico observado na pneumonia pode ser observado em outras condições clínicas. Daí a necessidade da presença do conjunto de manifestações clínicas e radiológicas compatíveis para se fazer um diagnóstico de pneumonia.

16- Qual o papel da radiografia de tórax no diagnóstico da pneumonia?

A radiografia de tórax é fundamental para o diagnóstico de pneumonia, no sentido de diferenciá-la de outros quadros infecciosos do trato respiratório inferior e superior, tais como bronquites agudas e rinossinusites agudas, nos quais os sintomas podem ser semelhantes, mas a radiografia de tórax é normal. A radiografia, no caso de positiva, define ainda a extensão do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de tórax alterada pode ainda:

a) sugerir outras possibilidades, como tuberculose ou micoses profundas;

b) identificar condições associadas, como tumorações ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstrução ou compressão brônquica podem levar à infecção pulmonar; c) verificar a ocorrência de complicações, como derrame pleural, cavitações e bilateralidade.

17- Pode existir pneumonia com radiografia de tórax normal?

Hoje sabemos que raramente a radiografia de tórax pode estar normal em paciente com pneumonia, mas a tomografia computadorizada do tórax pode estar alterada. Assim em paciente com forte suspeita clínica e radiografia normal não se pode excluir a presença de pneumonia. Porém só se indica a TC nesses casos se o quadro clínico caracterizar uma situação grave.

18- Quais os padrões radiológicos mais frequentemente associados à pneumonia?

O padrão radiográfico mais frequente nas pneumonias são as opacidades alveolares (figura 1). Em alguns casos elas são homogêneas, acompanhadas de broncograma aéreo, caracterizando a imagem de consolidação (figuras 1, 2 e 3). Outras imagens descritas são as intersticiais (figura 4), reticulares ou reticulonodulares, e a tumoral, que pode ocorrer caprichosamente na pneumonia, situação em que é denominada pneumonia redonda. As imagens alveolares podem apresentar escavações, o que, segundo alguns autores, associa-se com maior gravidade (figuras 5). A presença de derrame pleural concomitante também é sinal de gravidade (figura 6).

19- Como fazer, então, quando não se dispõe de radiografia de tórax para avaliação de paciente com suspeita clínica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Conforme já comentado, a radiografia de tórax é indispensável para o diagnóstico correto da PAC, além de trazer informações importantes em relação à sua gravidade. Excepcionalmente, quando é realmente impossível fazê-la, em paciente de baixa gravidade, com condições de tratamento ambulatorial, o paciente com suspeita clínica de PAC deverá ser tratado da forma habitual, que será descrita adiante. Na presença de critérios de gravidade, ele deverá ser obrigatoriamente encaminhado para um serviço em que a radiografia seja disponível.

20- É possível estabelecer correlações entre achados radiológicos e agentes etiológicos específicos?

De uma forma geral não há correlações fidedignas entre padrões encontrados na radiografia de tórax e agentes etiológicos específicos. A única exceção que merece ser considerada é a presença de pneumatoceles, que são cavidades de paredes finas, geralmente múltiplas e bilaterais, que se associam à etiologia estafilocócica. ( Figura 7)

21- Como deve ser feito o controle radiológico durante e após o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade?

Nas formas não graves de PAC e com boa evolução clínica não há necessidade de controle radiológico durante o tratamento. Alguns autores argumentam ainda que este controle não é necessário nem mesmo ao final do tratamento, embora a normalização da radiografia de tórax traga segurança de que o quadro se resolveu completamente. Este controle passa a ser fundamental em pacientes com mais de 50 anos, em fumantes, na persistência de sintomas ou de achados de exame físico e quando diagnósticos diferenciais foram considerados. Como a resolução completa da radiografia pode levar até seis semanas para ocorrer, este é o período que habitualmente se espera para a solicitação do exame. Por outro lado, em pacientes graves (sobretudo internados) ou com deterioração clínica após início do tratamento, controles radiológicos periódicos devem ser feitos, monitorando a extensão do quadro e o possível surgimento de complicações, como derrame pleural, formação de abscessos, atelectasias.

22- Qual o papel da tomografia computadorizada (TC) de tórax na pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A TC é mais sensível para identificar alterações pulmonares do que a radiografia de tórax, podendo ser útil quando há dúvidas na radiografia ou quando esta é normal mas o quadro clínico é muito sugestivo de PAC, como já comentado em questão anterior A TC de tórax ainda pode ser útil na investigação de complicações, como derrame pleural septado, abscesso pulmonar, e, eventualmente, para auxiliar no diagnóstico diferencial com outras doenças, como por exemplo neoplasia, tuberculose e micoses profundas.

23- Qual o papel do ultra-som (US) de tórax na pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

O US de tórax pode auxiliar no diagnóstico da pneumonia e na condução de derrames parapneumônicos pequenos ou septados, facilitando a toracocentese diagnóstica dos mesmos.

24- Qual o papel da oximetria de pulso na avaliação do paciente com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A oximetria de pulso, exame não-invasivo e que pode ser facilmente disponível, deve ser realizada em todos os pacientes atendidos por PAC. Ela estima com segurança a oxigenação, servindo, como marcador de gravidade e como triagem para se indicar ou não a realização da gasometria arterial.

25- Quais exames complementares são úteis na avaliação de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Nos pacientes sem critérios clínicos de gravidade e que, portanto, poderão ser conduzidos em regime ambulatorial, não há necessidade de qualquer outro exame complementar. Naqueles mais graves, alguns exames deverão ser solicitados para se estabelecer melhor as condições do paciente. Entre os exames complementares comumente usados para avaliar a gravidade da PAC destacam-se:

• hemograma;

• glicemia;

• uréia e creatinina;

• eletrólitos;

• proteínas totais;

• tempo de tromboplastina parcial ativado;

• gasometria arterial.

26- Qual o papel de algumas provas inflamatórias no diagnóstico e condução da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Entre as provas inflamatórias, a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina são as que têm sido mais estudadas em pacientes com PAC. Alguns estudos creditam à PCR valor como marcador prognóstico ao longo do tratamento: a manutenção de níveis elevados após 3 a 4 dias de tratamento, ou reduções menores que 50% do valor inicial de tratamento sugeriria pior prognóstico ou surgimento de complicações.

A procalcitonina parece mais promissora do que a PCR na avaliação da gravidade da PAC. Alguns autores sugerem até mesmo um papel a este marcador na defini- ção da duração do tratamento antimicrobiano: ela deveria ser dosada no início do tratamento e após 5 dias; se houver redução de mais de 90% do valor inicial e se o valor estiver menor que 0,1 ng/ml, com o paciente estável, o antibiótico poderia ser suspenso. Entretanto, estes estudos são iniciais e não há evidências suficientes para esta recomendação.

27- Que exames complementares podem auxiliar no diagnóstico etiológico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Os exames complementares disponíveis para o diagnóstico etiológico na PAC são:

• hemocultura;

• estudo microbiológico do escarro;

• toracocentese (quando há derrame pleural);

• aspirado transtraqueal;

• lavado broncoalveolar;

• punção transtorácica;

• exames sorológicos;

• pesquisa de antígenos urinários.

• exames moleculares para virus e atípicos

28- Em quais pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) deve-se solicitar hemocultura?

Apesar da baixa positividade da hemocultura, aproximadamente 20% nos casos de pneumonia por pneumococo ou enterobactérias e ainda menor quando a etiologia é H. influenzae, M. catarrhalis ou anaeróbios, recomenda-se sua realização nos casos de internação, principalmente nos casos com indicação de internação em terapia intensiva. As amostrasdevem ser colhidas antes do início da antibioticoterapia, que, entretanto, não deve ser retardada para este fim.

29- Qual o papel do estudo do escarro na propedêutica do paciente com pneumonia adquirida na comunidade?

O estudo do escarro para diagnóstico etiológico da PAC tem importantes limitações: a interpretação é dependente do observador, as bactérias atípicas não podem ser vistas, o uso prévio de antibiótico diminui a sensibilidade do exame, a sensibilidade do escarro para o pneumococo não é alta, a especificidade é prejudicada pela presença de bactérias que colonizam a orofaringe, parcela considerável de pacientes não consegue obter amostra aceitável de escarro, o laboratório deve ter experiência na análise e a amostra deve ser avaliada rapidamente. Por fim, impacto clínico significativo do exame, ou seja, superioridade do tratamento dirigido pela análise do escarro em relação ao empírico, ainda não foi demonstrada.

Embora recomendado em diferentes diretrizes para o tratamento da PAC com necessidade de internação, sua utilização não é muito difundida em nosso meio. Nos casos em que se opta por sua realização, deve-se assegurar que o escarro é representativo da via aérea inferior: a amostra deve apresentar menos de 10 células epiteliais e mais de 25 polimorfonucleares por campo de pequeno aumento. Dá-se importância à predominância de um determinado microorganismo somente se ele estiver situado próximo ou dentro dos leucócitos. Na análise do escarro devem ser realizados o Gram e as colorações para BAAR e fungos, além da cultura.

30- Quando realizar a toracocentese em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Todo paciente com PAC e com derrame pleural em que, na radiografia de tórax realizada em decúbito lateral com raios horizontais, a sombra de líquido tiver espessura maior que 1 cm, deve ser submetido a toracocentese. Além da possibilidade de se ter o diagnóstico etiológico, que nem sempre ocorre, as características macroscópicas, bioquímicas e microbiológicas, definirão tratar-se de empiema ou não, o que tem importantes implicações no tratamento (para maiores detalhes, consultar o tema “Derrame Pleural”).

31- Quais são os escores mais utilizados para avaliar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade?

São eles:

• CURP-65;

• PSI: Pneumonia Severity Index.

32- O que é o escore CURP-65?

Trata-se de um escore de gravidade de PAC baseado nas seguintes variáveis:

• C – presença de confusão mental;

• U – uréia acima de 50 mg/dl;

• R – frequência respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm;

• P – pressão arterial (blood pressure) sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg;

• 65 – idade maior que 65 anos.

Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio, os demais devem ser internados. Em outras palavras, confusão mental, uréia elevada (>50 mgdl), taquipnéia (>30 irpm) ehipotensão (PAS<90 ou PAD<60 mmHg) são dados que, isoladamente, indicam internação do paciente.

Além de auxiliar na decisão de internação ou não do paciente, o escore CURB-65 dá uma idéia sobre o risco de óbito, conforme ilustrado na tabela 2

33- O que é o escore CRP-65?

Trata-se de uma simplificação do CURB-65, excluindo a dosagem da uréia na avaliação do paciente, o que não compromete muito seu rendimento. A interpretação deste escore fica da seguinte forma:

• CRB-65=0: mortalidade baixa (1,2%);

• CRB-65=1 ou 2: mortalidade baixa (8,15%%);

• CRB-65=3 ou 4: mortalidade baixa (31%).

34- O que é o escore Pneumonia Severity Index (PSI)?

O escore PSI, descrito por Fine e colaboradores, compreende duas etapas. Na primeira, são avaliadas características demográficas, de história e de exame físico (tabela 3). Se nenhum dado desta etapa for positivo, o paciente é definido como classe I de risco e não necessita de maior exploração complementar.

Entretanto, se na primeira etapa existir algum dado positivo, passe-se para a segunda, que vai considerar dados de gasometria arterial (pH e PaO2), hematócrito, uréia, sódio sérico e presença ou não de derrame pleural na radiografia de tórax. Cada um destes dados, bem como os avaliados na primeira etapa, recebe uma pontuação e, em função do total de pontos atingidos, os pacientes são separados em 5 classes (tabelas 4 e 5 na próxima página).

35- Quais as implicações práticas do escore PSI (Pneumonia Severity Index)?

O escore PSI já foi amplamente estudado e validado na literatura, havendo uma boa correlação entre a classe definida e o risco de óbito. Alguns autores sugerem ainda sua utilização na decisão do local de tratamento do paciente. A tabela 6 mostra essas correlações do PSI

A grande limitação do PSI é sua complexidade a partir da segunda etapa, na qual muitas variáveis com diferentes pontuações são mensuradas, tornando-o pouco prático e de difícil implementação no dia-a-dia. Por isso, sua maior contribuição é na definição, ainda na primeira etapa, dos pacientes da classe I, que não precisam de investigação complementar e podem ser tratados em regime ambulatorial.

36- Na prática, como definir a necessidade de internação de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade?

Por ser mais prático que o PSI e apresentar rendimento comparável, o CURP-65 ou sua versão simplificada (CRP-65) têm sido preferidos na avaliação de pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) sugere uma abordagem interessante, que além do CURP-65 (ou CRP-65), inclui a avaliação de possíveis comorbidades descompensadas, a oximetria de pulso e outras condições que podem inviabilizar o tratamento ambulatorial, como os socioeconômicos, psicossociais ou impossibilidade de uso da via oral (figura 7 ). Acreditamos ainda que, se a radiografia de tórax apresentar sinais de gravidade, como acometimento de mais de 1 lobo, cavitação ou derrame pleural, o paciente também deva ser internado.

37- Entre os pacientes internados para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade, como identificar os que precisam deunidade de terapia intensiva?

Os principais critérios utilizados para indicação de tratamento em UTI foram os descritos por Ewig, os quais são recomendados pelas diretrizes da SBPT de 2009 (tabela 7).

As diretrizes da ATS/IDSA mantêm a recomendação de internação em UTI dos pacientes que apresentem 1 dos dois critérios maiores de gravidade descritos por Ewig. Entretanto, em relação aos critérios menores, ela sugere uma lista maior, recomendando a internação na presença de 3 ou mais deles. Mais do que defendermos mais um escore, listamos estes critérios para chamarmos a atenção para sinais de gravidade na PAC que merecem ser procurados (tabela 8).

38- Quais são os aspectos mais importantes a serem considerados para se estabelecer o tratamento da pneumonia adquirida na comunida de (PAC) em paciente imunocompetente?

O principal aspecto a ser considerado na escolha do esquema do tratamento é a gravidade da apresentação clínica inicial, que é o principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em unidade de terapia intensiva. Influenciam também nessa escolha a presença de comorbidades e a presença de condições de risco para agentes particulares.

39- Qual o melhor esquema para tratar os pacientes que são candidatos a terapêutica ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A tabela 12 apresenta as recomendações de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC sem necessidade de internação: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2009).

• Considerar a possibilidade de 1 falha a cada 14 pacientes tratados.

• Co-morbidades: insuficiência cardíaca, pulmonar, renal, hepática, diabetes, etilismo, neoplasias, asplenia, imunossupressão Os principais representantes das classes de antibióticos citadas na tabela 12 são:

• Macrolídeos;

• Azitromicina;

• Claritromicina;

• Eritromicina.

• Betalactâmicos;

• Amoxicilina;

• Ampicilina;

• Amoxicilina+clavulanato;

• Ampicilina+sulbactam;

• Cefuroxima;

• Cefpodoxima.

• Quinolonas respiratórias;

• Levofloxacino;

• Moxifloxacino;

• Gemifloxacino

40- Qual o melhor esquema para tratar os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com necessidade de internação, mas não em UTI?

A tabela 13 apresenta as recomendações de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT,2009).

Os principais representantes das classes de antibióticos citadas na tabela 13 são:

• Macrolídeos;

• Azitromicina.

• Betalactâmicos;

• Ceftriaxona;

• Cefotaxima;

• Amoxicilina+clavulanato;

• Ampicilina+sulbactam;

• Ertapenen.

• Quinolonas;

• Ciprofloxacino;

• Levofloxacino;

• Moxifloxacino;

• Gemifloxacino.

41- Qual o melhor esquema para tratar o paciente com pneumonia adquirida na comunidade com necessidade de internação em UTI?

A tabela 14 apresenta as recomendações de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2009).

Os principais representantes das classes de antibióticos citadas na tabela 13 são:

• Macrolídeos;

• Azitromicina.

• Betalactâmicos;

• Ceftriaxona;

• Cefotaxima;

• Amoxicilina+clavulanato;

• Ampicilina+sulbactam;

• Ertapenen.

• Betalactâmicos antipseudomonas;

• Imipenem;

• Meropenem;

• Cefepime;

• Ceftazidima;

• Piperacilina+tazobactan.

• Quinolonas;

• Ciprofloxacino;

• Levofloxacino;

• Moxifloxacino;

• Gemifloxacino.

• Aminoglicosídeos;

• Amicacina;

• Gentamicina;

• Tobramicina.

Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo.

42- Quando devo usar oxigênio no paciente com pneumonia?

Sendo o oxigênio um fármaco extremamente caro, ele só deveria ser usado com sua necessidade bem caracterizada por meio de oximetria ou gasometria arterial mostrando, respectivamente, SpO2<90 % ou PaO2<60 mmHg.

Se isso não for possível, devem receber oxigênio os pacientes com queixa de dispnéia, com frequência respiratória acima 24 irpm e com instabilidade hemodinâmica.

Vale ressaltar aqui, novamente, que o oxímetro de pulso é um instrumento portátil, de custo relativamente baixo e extremamente útil na avaliação diagnóstica, prognóstica e evolutiva de pacientes com pneumopatias agudas e crônicas. Pelo menos um oxímetro, pertencente à instituição, deveria estar disponível em todas as unidades de pronto atendimento.

43- Qual a duração da antibioticoterapia no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

Não existe evidência suficiente para se dar esta resposta. Acredita-se que de 5 a 10 dias nos quadros menos graves e de 14 a 21 dias nos quadros mais graves.

44- Nos pacientes internados, quando eu mudo do esquema venoso para o oral?

De acordo com a última diretriz da SBPT (novembro/2004), o paciente deve ter o tratamento mudado para oral se preencher os seguintes critérios:

1. – evidência demelhora clínica;

2. – deglutição adequada para comprimidos, cápsulas ou líquidos; 3 – sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:

• temperatura < 38ºC;

• frequência cardíaca < 100 bpm;

• frequência respiratória < 24 irpm;

• pressão arterial sistólica > 90 mmHg.

Deve-se dar preferência a continuação oral com a mesma droga ou com drogas da mesma classe. Este esquema é chamado sequencial e está sendo adotado em vários centros com a finalidade de dar alta precoce do hospital e baratear os custos. Pesquisas recentes têm mostrado que a alta hospitalar precoce leva ao mesmo grau de sucesso que as internações prolongadas para recebimento de medicação endovenosa.

45- Quais são as causas de fracasso terapêutico?

O fracasso ou falha terapêutica caracteriza-se pela ausência de resposta ao tratamento ou piora clínica/radiológica em 48 ou 72 horas (fracasso precoce). Enquanto que a ocorrência de piora do quadro clínico após as 72 horas iniciais de tratamento é considerada falha tardia. As principais causas de fracasso terapêutico são:

• seleção inadequada da antibioticoterapia: nessa situação o agente infeccioso pode ser resistente ao esquema empregado ou não ser coberto por ele;

• infecção por agentes pouco usuais: inclui as micobacterioses, as infecções fúngicas endêmicas, a pneumocistose, a nocardiose, a leptospirose, a hantavirose, a psitacose, entre outras;

• complicações: pulmonares (abscesso) ou extrapulmonares (empiema, meningite, artrite, endocardite);

• doenças não infecciosas: nessa situação uma série de doenças pulmonares não infecciosas podem simular pneumonia: embolia pulmonar, vasculites pulmonares, pneumonia de hipersensibilidade, pneumonias eosinofílicas, et

Material produzido em parceria com Pneumo Atual e Medicina Atual, livremente revisado e adaptado de material escrito originalmente por Júlio César Abreu de Oliveira e Bruno do Valle Pinheiro para Pneumo Atual.