1 - QUAL A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCE NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Por muitos anos, o AVEi foi considerado uma doença na qual pouco se tinha a fazer para melhorar o paciente acometido. Com o avanço nas técnicas de diagnóstico por imagem, como a melhora nas angiografias cerebrais percutâneas e o advento da tomografia computadorizada, houve um melhor entendimento do mecanismo fisiopatológico e da etiologia dessa doença. Porém, a grande angústia dos profissionais envolvidos no atendimento dos pacientes com AVEi era o fato de não haver um tratamento eficaz, especialmente nas primeiras horas. Em 1995 foi publicado o estudo NINDS que, pela primeira vez, demonstrou a eficácia do tratamento trombolítico nas primeiras 3 horas do AVEi. Após essa publicação, o AVEi tornou-se uma emergência médica tempo dependente, desencadeando um enorme número de estudos clínicos visando não só o diagnóstico precoce, mas novas estratégias de tratamento na fase aguda. Hoje sabemos que quanto antes o diagnóstico for feito e o tratamento iniciado maiores serão as chances do paciente, porque “tempo é encéfalo”. A janela de oportunidade para o tratamento do paciente com AVE na fase aguda atualmente é de 4 horas e meia.
2 - QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS MAIS COMUNS NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
O quadro clínico apresentado pelo paciente depende principalmente do território arterial envolvido. Os sinais e sintomas mais comuns são: No território carotídeo: déficit motor ou sensitivo unilateral, distúrbio de linguagem, disartria, alteração dos campos visuais, cegueira monocular; No território vértebro-basilar: vertigem, alteração dos campos visuais, diplopia, disartria, ataxia, déficit motor ou sensitivo uni ou bilateral. Na maior parte dos casos os sinais e sintomas iniciam-se de forma súbita. O rebaixamento do nível de consciência nas primeiras horas sugere lesões no território vértebro-basilar ou lesões extensas no território carotídeo.
3 - A APRESENTAÇÃO CLÍNICA PODE SUGERIR UM SUBTIPO ESPECÍFICO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Normalmente, o paciente com AVEi decorrente de doença aterosclerótica de grandes artérias apresenta fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial sistêmica, diabete, dislipidemia, tabagismo e obesidade centrípeta. A história prévia de AVEi ou ataque isquêmico transitório na topografia da mesma artéria envolvida no quadro atual não é incomum. A presença de doença coronariana e arterial periférica é mais comum nesses pacientes.
Os pacientes com AVEi decorrente de doença de pequenas artérias, em sua maioria, apresentam uma síndrome lacunar. As principais síndromes lacunares são: hemiparesia ou hemi-hipoestesia pura, hemiparesia/hemiataxia e disartria associada a clumsy hand. Essas síndromes traduzem a topografia das pequenas lesões isquêmicas (<15 mm) no território dominante das artérias perfurantes, mais comumente, na região da cápsula interna, tálamo e ponte, sem comprometimento cortical. Esses pacientes frequentemente apresentam antecedente de hipertensão arterial sistêmica.
Nos pacientes com AVEi decorrente de cardioembolia, uma apresentação clínica sugestiva de comprometimento cortical, mais comumente no território da artéria cerebral média, é frequentemente observada. 1 Coordenador da Emergência do Hospital Albert Einstein – São Paulo; Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo.
4 - QUAL O QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE UMA DISSECÇÃO ESPONTÂNEA DAS ARTÉRIAS CERVICAIS?
A dissecção espontânea das artérias cervicais é uma das causas mais comuns de AVEi em jovens. O pico de incidência ocorre na quinta década de vida e parece acometer mais a etnia branca. A história de enxaqueca prévia é comum e os fatores de risco cardiovasculares bem conhecidos, como hipertensão arterial, diabete e dislipidemia, não são comumente encontrados. O quadro clínico típico caracteriza-se por cefaleia ou dor cervical seguida por uma síndrome de circulação anterior ou posterior. O intervalo entre a cefaleia ou dor cervical e a ocorrência do AVEi normalmente varia de horas até uma semana. A ocorrência de sinais localizatórios, como uma síndrome de Horner parcial (ptose e miose sem anidrose facial), pode sugerir essa etiologia.
5 - COMO SE CARACTERIZA A CLASSIFICAÇÃO DE OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT EM RELAÇÃO À TOPOGRAFIA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO?
A classificação de Oxfordshire avalia a topografia envolvida no AVEi. O conhecimento dessa topografia é importante no manejo clínico do paciente com AVEi na fase aguda.
Circulação anterior total
Paciente apresenta todas as 3 características: distúrbio de função cortical (afasia, apraxia, agnosia e negligência);
Circulação anterior parcial
Até 2 das características acima, déficit cortical isolado, déficit sensitivo e/ou motor limitado;
Lacunar
Síndromes típicas: síndrome motora pura, síndrome sensitiva pura, ataxia- hemiparesia e disartria.
Circulação posterior
Paciente apresenta qualquer um dos seguintes: paresia de nervos cranianos com déficit sensitivo ou motor contralateral, déficit sensitivo ou motor bilateral, síndrome cerebelar e hemianopsia homônima isolada.
6 - QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
São eles: • Trauma de crânio;
Meningite / encefalite;
Encefalopatia hipertensiva;
Processos expansivos intracranianos (neoplásico/infeccioso);
• Surto de esclerose múltipla;
Crise epiléptica;
Enxaqueca;
• Quadros metabólicos;
Intoxicação exógena;
Transtornos psiquiátricos.
7 - É POSSÍVEL DIFERENCIAR CLINICAMENTE UM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI) DE UM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO (AVEH)?
Não. A diferenciação entre AVEi e AVEh é crucial e deve ser feita o quanto antes por meio do exame de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Algumas características clínicas, como cefaleia, vômito, rebaixamento do nível de consciência e níveis pressóricos acima de 200x120 mmHg podem sugerir um AVEh. Porém, o exame de imagem é obrigatório na diferenciação entre isquemia e hemorragia.
8 - EXISTE ALGUMA ESCALA VALIDADA PARA AVALIAÇÃO PRÉ- HOSPITALAR DOS PACIENTES COM SUSPEITA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)? A escala LAPSS é uma escala validada para avaliação pré-hospitalar dos pacientes com AVEi. Ela foi elaborada para ser utilizada por paramédicos nos EUA e atualmente é aplicada na triagem intra-hospitalar de alguns hospitais. O reconhecimento, ainda na fase pré-hospitalar, favorece uma admissão hospitalar mais rápida e aumenta as chances do paciente receber o tratamento trombolítico. Nessa escala são avaliados critérios como: idade acima de 45 anos, ausência de história de epilepsia, sintomas iniciados há menos de 24 horas, grau de dependência prévia do paciente, nível glicêmico e, após, pede-se para o paciente sorrir, levantar os braços e apertar a mão. Alguns autores têm demonstrado que as campanhas de orientação da população quanto aos sinais e sintomas do AVEi levam ao aumento no número de pacientes trombolisados.
9 - QUAIS SÃO OS PONTOS CHAVE DE UMA ANAMNESE DIRIGIDA NA ABORDAGEM INICIAL DE UM PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Os pontos chave são:
Início dos sinais e sintomas;
Eventos recentes: infarto do miocárdio, AVE, trauma, hemorragia e cirurgia de grande porte;
• Comorbidades: sobretudo diabete e hipertensão;
Uso de medicamentos: anticoagulantes, insulina e anti-hipertensivos.
10 - QUAL A IMPORTÂNCIA E COMO PODEM SER CLASSIFICADOS OS EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Os exames complementares possibilitam o direcionamento do tratamento e devem ser realizados em conformidade com a avaliação clínica. Esses exames podem ser divididos em 4 grupos: • exames laboratoriais; • exames de diagnóstico por imagem;
exames de avaliação cardiológica;
outros exames
11 - QUAIS EXAMES LABORATORIAIS DEVEM SER REALIZADOS EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Recomenda-se que todo paciente tenha hemograma, velocidade e hemossedimentação, tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio. A avaliação bioquímica deve incluir glicemia, função renal e hepática, perfil lipídico, ácido úrico e eletroforese de proteínas. Em casos selecionados podem ser necessários exames mais específicos, como avaliação para trombofilias em pacientes jovens sem etiologia definida ou com antecedente de trombose venosa. Nestes deve-se realizar a dosagem de proteína C, proteína S, antitrombina III, pesquisa de anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico, avaliação de resistência à proteína C ativada e do fator V de Leiden, bem como a pesquisa da mutação G20210A do gene da protrombina. É importante lembrar que muitos destes estudos sofrem influência do uso de anticoagulantes e podem estar alterados na fase aguda do AVE. Quando houver suspeita de doença hematológica, devem ser utilizados outros exames específicos como, por exemplo, a eletroforese de hemoglobina, na suspeita de anemia falciforme. Em casos selecionados deve ser realizada a dosagem de homocisteína. Em caso de suspeita clínica de endocrinopatias é realizada a dosagem de hormônios como, por exemplo, os tireoidianos em pacientes com fibrilação atrial. Exames imunológicos são realizados na suspeita de vasculite e sorologias, como para doença de Chagas e sífilis, sendo solicitados conforme suspeita clínica.
12 - COMO É REALIZADA A INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI) COM OS MÉTODOS DE IMAGEM?
O método de imagem de destaque e que trouxe grande avanço no diagnóstico das doenças cerebrovasculares é a tomografia computadorizada de crânio. Este método é considerado o exame inicial de escolha na seleção dos pacientes na fase aguda do AVEi, na maioria dos serviços do mundo. É um exame de rápida realização, amplamente disponível em nosso país e que possibilita a avaliação de hemorragia e dos diagnósticos diferenciais do AVEi. A tomografia pode identificar lesões isquêmicas antigas na mesma ou em outra topografia da lesão atual. Nas primeiras horas do AVEi a tomografia é normal na maior parte dos casos, porém um examinador treinado pode identificar sinais indiretos de isquemia recente. A perda da definição dos núcleos da base, a ausência da diferenciação entre a substância branca e cinzenta, o apagamento dos sulcos corticais e o sinal da artéria hiperdensa são exemplos de achados precoces na isquemia cerebral, ilustrados nas imagens: Esse exame pode ser complementado com o estudo de perfusão e angiotomografia, que possibilita uma avaliação mais detalhada, especialmente na fase aguda do AVEi. A ressonância magnética tem a vantagem de ser mais sensível para lesão isquêmica do que a tomografia de crânio. Ela possibilita uma melhor caracterização dos casos de AVEi de circulação posterior e, por meio da relação perfusão/difusão, é possível estimar a área de penumbra isquêmica, principalmente nas isquemias no território da artéria cerebral média. Essa estimativa da área de penumbra isquêmica é de grande valor na decisão do uso do tratamento trombolítico.
13 - COMO É FEITO O CÁLCULO DO ASPECTS ATRAVÉS DO EXAME DE IMAGEM?
O ASPECTS é calculado através do estudo das regiões acometidas por isquemias. Inicia-se com pontuação de 10 e 1 ponto é reduzido a cada região acometida. Ao final da análise, tem-se o ASPECTS. Pontuações menores ou iguais a 7 sugerem maior risco de transformação hemorrágica e devem ser consideradas na decisão terapêutica quanto à trombólise. As regiões consideradas para pontuação no escore estão melhor visualizadas na imagem abaixo e abrangem ínsula, cápsula interna, núcleos caudado e lentiforme e regiões irrigadas por ramos da artéria cerebral média correspondente:
14 - COMO É FEITO O CÁLCULO DO MISMATCH ATRAVÉS DO EXAME DE IMAGEM?
O MISMATCH corresponde à área de penumbra, ou seja, área que provavelmente progredirá com isquemia, no entanto ainda em estágio reversível. Corresponde à área de perfusão menos a área de difusão. MISMATCHs maiores que 20 apresentam melhor resposta à terapia de reperfusão.
15 - QUAL É O PAPEL DOS ESTUDOS COM DOPPLER?
A ultrassonografia com Doppler das artérias carótidas e vertebrais, complementada com o estudo com Doppler transcraniano, possibilita a avaliação não invasiva da circulação cerebral e fornece informações importantes referentes à repercussão hemodinâmica das estenoses extra e intracranianas. Os avanços nas técnicas Doppler-sonográficas têm aumentado a sensibilidade e a especificidade desses métodos na caracterização das placas ateroscleróticas e de outros diagnósticos como as dissecções arteriais. O Doppler transcraniano é um exame que pode ser feito à beira do leito e possibilita a realização de monitorização contínua durante a terapia com trombolítico. O estudo CLOTBUST sugeriu que o Doppler transcraniano possa ter um papel terapêutico potencializando o efeito da medicação trombolítica.
16 - AINDA HÁ LUGAR PARA A ANGIOGRAFIA CEREBRAL PERCUTÂNEA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO?
A angiografia cerebral percutânea é o método diagnóstico mais antigo usado em neurologia e vem progressivamente sendo substituído pelos métodos angiográficos não-invasivos. Por outro lado, a angiografia cerebral percutânea apresenta vantagens em alguns casos, como no diagnóstico das vasculites e no estudo das lesões arteriais da circulação posterior. A angiografia tem se destacado como opção terapêutica na fase aguda do AVEi e em prevenção primária e secundária, por meio da utilização de stents.
17 - COMO É FEITA A AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA COMPLEMENTAR NOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Há uma grande inter-relação entre as doenças cardíacas e cerebrovasculares. O infarto agudo do miocárdio e o AVEi podem ocorrer simultaneamente e a maioria dos fatores de risco cardiovasculares são comuns às duas doenças. A investigação cardíaca depende da suspeita clínica. Todos os pacientes com AVEi devem ser submetidos ao eletrocardiograma, pois esse exame pode sugerir algumas etiologias, como doença de Chagas. Com o envelhecimento da população, o número de pacientes com AVEi cardioembólico decorrente de fibrilação atrial vem aumentando, sendo mandatória a avaliação eletrocardiográfica. Na suspeita de cardioembolia com eletrocardiograma normal, a realização da monitorização contínua (Holter) pode diagnosticar uma fibrilação atrial intermitente. O ecocardiograma transtorácico é um excelente exame para a avaliação das miocardiopatias e valvulopatias. A complementação com o ecocardiograma transesofágico é indicada na suspeita de doença aterosclerótica do arco aórtico, forame oval patente e para uma melhor avaliação do átrio esquerdo.
18 - QUE OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES PODEM SER ÚTEIS NA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
O exame de líquor pode ser útil nos casos de suspeita de vasculites e no diagnóstico de hemorragia subaracnóidea com exame de imagem normal. Nos pacientes com história familiar sugestiva de trombofilias hereditárias ou CADASIL, os exames genéticos podem ser necessários. As biópsias de meninges e ou de artérias podem ser indicadas nos casos de suspeita de vasculites primárias ou de arterite temporal. O eletroencefalograma é indicado na suspeita de crise epiléptica mimetizando ou como complicação de um AVEi.
19 - QUAL A IMPORTÂNCIA DO ADVENTO DOS CENTROS DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO PARA PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
a mudança na história natural do AVEi e com a demonstração de que o tempo é o principal preditor prognóstico, houve a necessidade de se organizar os serviços de emergência visando otimizar o atendimento dessa doença. Entendendo o AVEi como uma doença dinâmica e de diagnóstico e tratamento interdisciplinar, tornou-se necessária a capacitação continuada das equipes envolvidas nesse atendimento. O desenvolvimento dos centros de atendimento especializados ao paciente com doença cerebrovascular possibilitou a melhora progressiva na abordagem desses pacientes com consequente redução na morbi-mortalidade da doença.Com A preocupação contínua em mensurar a qualidade dos processos e resultados traz benefícios reais aos pacientes. O serviço de excelência deve se preocupar com aspectos envolvidos desde a fase pré-hospitalar, como reconhecimento dos sinais e sintomas e prevenção primária, além do atendimento intra-hospitalar, reabilitação e medidas de prevenção secundária após a alta hospitalar. Muitos serviços se intitulavam como Stroke Centers, porém hoje há uma recomendação da American Heart Association sugerindo a busca de certificações específicas como a da Joint Commission International.
20 - COMO É FEITO O ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI) NA MAIORIA DOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS?
O paciente pode procurar o serviço de emergência com seu próprio meio de transporte, estando sozinho ou com um acompanhante, ou pode ter sido transportado por um serviço de transporte de emergência móvel. Ao dar entrada, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um profissional da triagem e, havendo suspeita de AVEi, levado à sala de emergência. Na sala de emergência o paciente deve ser atendido: ele é monitorado e recebe dois acessos venosos, de onde são colhidos exames de sangue, e deve ser avaliado por um neurologista. Após estabilização e avaliação, o paciente deve ser transferido para o setor de diagnóstico por imagem e, na maioria dos serviços, submetido à tomografia computadorizada de crânio a tomografia, o paciente deve ser reavaliado e, se for elegível para tratamento trombolítico, receberá a medicação no próprio serviço de emergência, ou na unidade de terapia intensiva (UTI). Alguns pacientes não elegíveis para o tratamento trombolítico endovenoso podem, segundo critérios bem estabelecidos, ser submetidos ao tratamento intra-arterial. O paciente sempre será mantido em UTI, na qual, além dos cuidados gerais, uma equipe interdisciplinar iniciará a reabilitação precoce. Após, o paciente deve ser transferido para uma enfermaria comum e recebe alta com seguimento ambulatorial. É de extrema importância que todos os exames de investigação etiológica sejam realizados durante a internação.
21 - O QUE É FEITO COM O PACIENTE NA SALA DE EMERGÊNCIA?
Na sala de emergência o paciente deve receber monitorização cárdio- respiratória e realiza-se avaliação das vias aéreas. O oxigênio é ofertado se a saturação de oxigênio for menor que 95%; será aspirado se for identificada secreção e o paciente será intubado se apresentar insuficiência respiratória ou rebaixamento importante do nível de consciência (Escala de Glasgow <9). A avaliação clínica dirigida é realizada e a pressão arterial é controlada. São obtidos dois acessos venosos e colhidos os exames (coagulograma, glicemia, eletrólitos e hemograma) e realizada uma glicemia capilar. Se houver necessidade de reposição volêmica, as soluções hipotônicas são contraindicadas. Na emergência tenta-se excluir clinicamente os diagnósticos diferenciais de AVCi e aplica-se a escala de AVC do National Institute of Health (NIH). Assim que possível, o paciente é transferido para o serviço de diagnóstico por imagem.
22 - QUAL O PROTOCOLO DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL NA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Inicialmente evita-se reduzir a pressão arterial, exceto se o paciente apresentar angina, insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão ou a pressão sistólica for maior que 220 mmHg ou a diastólica maior que 120 mmHg. Nos pacientes trombolisados, a pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 185 mmHg e a diastólica abaixo de 110 mmHg para diminuir o risco de transformação hemorrágica. Nestes pacientes deve-se reduzir a pressão, porém recomenda-se mantê-la próximo desses níveis, pois a hipotensão pode diminuir a perfusão na área de penumbra e reduzir as chances de recanalização arterial.
23 - QUAL A IMPORTÂNCIA DO CONTROLE DA GLICEMIA NA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
A hipoglicemia é catastrófica para a área de penumbra isquêmica, devendo sempre ser evitada. Ao mesmo tempo, inúmeros estudos têm demonstrado a relação entre glicemia elevada e redução do benefício do tratamento trombolítico. Observou-se ainda um aumento no risco de transformação hemorrágica nos pacientes submetidos ao tratamento trombolítico e que apresentavam níveis glicêmicos elevados. A glicemia deve ser mantida entre 80 e 140 mg/dl.
24 - A HIPERTERMIA É DELETÉRIA NA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
(AVEi) que dão entrada com temperaturas mais baixas apresentam melhor prognóstico. A hipertermia está relacionada com quebra de barreira e aumenta as chances de edema cerebral. Na presença de febre na fase aguda do AVEi deve-se afastar infecção e a temperatura axilar deve ser preferencialmente mantida abaixo de 37,5°C. isquêmicoencefálico acidente vascular com pacientes os que Estudos demonstraram
25 - O QUE É ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH) E QUAL A SUA IMPORTÂNCIA?
A escala de AVE do NIH é uma escala com 11 itens que possibilita o total de 42 pontos. Quanto maior a pontuação nessa escala mais grave está o paciente, pois cada item avalia sinais do exame neurológico. Essa escala tem a importância de padronizar a avaliação dos pacientes com AVEi e é utilizada na prática assistencial diária e em estudos clínicos. Quanto maior a pontuação na admissão, pior será o prognóstico do paciente e maiores serão as chances de hemorragia pós-trombolítico. Com a aplicação desta escala é possível monitorar clinicamente o paciente, predizendo recanalização ou reoclusão arterial.
26 - QUAL É O TROMBOLÍTICO USADO NO TRATAMENTO DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
O único trombolítico aprovado para uso endovenoso na fase aguda do AVEi é o rtPA (alteplase), na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), sendo 10% em bolus em um minuto e o restante em 60 minutos.
27 - POR QUE SE JUSTIFICA A FRASE “TEMPO É CÉREBRO”?
O estudo NINDS demonstrou que para se obter benefícios, com risco aceitável de hemorragia, o rtPA (alteplase) deve ser administrado em até 3 horas do início dos sinais e sintomas do AVEi. Uma subanálise mostrou, ainda, que quanto mais precoce o medicamento for administrado, maior será o benefício para o paciente. Logo, frente a essa “janela de oportunidade” estreita, todas as ações devem ser tomadas visando ganhar tempo.
28 - QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O USO DE TROMBOLÍTICO NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
• Diagnóstico clínico de AVEi em qualquer território arterial; • Persistência do déficit neurológico;
Tomografia sem contraste sem evidência de hemorragia;
Início dos sintomas menor que 4 horas e meia.
29 - QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE TROMBOLÍTICOS NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Os critérios de exclusão são:
Evidência de hemorragia intracraniana na tomografia de crânio sem contraste;
• Sintomas leves (escala de AVC do NIH<4), exceto se afasia;
Melhora importante do déficit neurológico, exceto flutuação;
Suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, apesar de tomografia de crânio normal;
• Sangramento ativo (gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias)
• Distúrbios hemorrágicos conhecidos, incluindo, mas não limitado a: • Plaquetas < 100.000/mm3;
Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA > limite superior;
Uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (INR>1,7);
• Neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVEi nos últimos 3 meses;
Cirurgia de grande porte ou trauma nos últimos 14 dias;
Punção arterial recente em local não compressível;
Punção lombar nos últimos 7 dias;
• História de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral;
Crise epiléptica presenciada no início do quadro clínico;
Infarto agudo do miocárdio recente;
• Glicemia <50 mg/dl ou >400 mg/dl;
PA sistólica >180 mmHg e PA diastólica >105 mmHg;
Evidência de pericardite ativa, endocardite e êmbolo séptico;
Aborto recente nas últimas 3 semanas, gravidez e puerpério;
Tomografia de crânio com sinais indiretos precoces (> 1/3 do território da artéria cerebral média);
• Apagamento dos sulcos cerebrais; • Perda da diferenciação branco cinzenta;
Perda da definição dos núcleos da base;
30 - QUAIS SÃO OS SINAIS DE ALERTA PARA O USO DO TROMBOLÍTICO NO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
A idade maior que 80 anos relacionou-se com maior taxa de hemorragia no estudo NINDS, porém trabalhos recentes não confirmaram essa hipótese. Discute-se o uso de trombolítico em octogenários em decorrência da questão do benefício frente à sobrevida desses pacientes. O valor alto na escala de AVE do National Institute of Health (NIH) (>22 pontos) relaciona-se com risco aumentado de hemorragia pós-trombólise. Esses casos devem ser avaliados isoladamente, pois é inadmissível deixar de oferecer o tratamento trombolítico a um paciente muito idoso, previamente hígido, que apresenta escala de AVE do NIH >20, com início dos sinais e sintomas há menos de uma hora.
31 - QUAL O RISCO E COMO SE CLASSIFICA A TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA PÓS RTPA NO TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
A transformação hemorrágica sintomática (hemorragia com piora de 4 ou mais pontos na Escala de Acidente Vascular Encefálico do National Institute of Health) após o uso de trombolítico endovenoso ocorreu em 6,4% dos pacientes do estudo NINDS. Uma série europeia com mais de 6.000 casos (SITS-MOST) mostrou taxa de 7,3%, sugerindo um risco/benefício favorável para o uso do trombolítico endovenoso. Dependendo da definição de hemorragia sintomática adotada pode haver variações entre os estudos. A classificação mais usada para a transformação hemorrágica pós rtPA divide esse tipo de hemorragia em 4 tipos:
Transformação hemorrágica do tipo I: presença de petéquias isoladas na tomografia de crânio;
• Transformação hemorrágica do tipo II: presença de petéquias confluentes;
Hemorragia parenquimatosa do tipo I: presença de hemorragia com volume menor que 30% da área isquêmica; Hemorragia parenquimatosa do tipo II: quando maior que 30% da área isquêmica.
As transformações hemorrágicas do tipo I e II podem ser preditoras de bom prognóstico, por sugerir recanalização arterial.
32 - QUAL A CONDUTA NA TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO SINTOMÁTICA PÓS RTPA?
A presença de cefaleia, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e aumento súbito dos níveis pressóricos podem sugerir transformação hemorrágica. Uma tomografia de crânio deve ser imediatamente realizada nesses casos e, na presença de sangramento, um neurocirurgião deve ser chamado. O coagulograma deve ser colhido e 2 a 3 unidades de plasma ou 8 unidades de crioprecipitado devem ser administradas.
33 - QUAIS OS CUIDADOS ADICIONAIS APÓS O USO DO RTPA NO TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Por questões de segurança recomenda-se evitar a administração de medicações antitrombóticas nas primeiras 24 horas após o uso do rtPA. Os procedimentos invasivos como acessos venosos centrais, sonda vesical e nasoenteral devem ser realizados avaliando-se o risco-benefício da necessidade de se realizar o procedimento relacionado aos valores obtidos no coagulograma do paciente naquele momento. A pressão arterial deve ser avaliada ao menos de 15 em 15 minutos nas primeiras 2 horas, de 30 em 30 minutos nas 4 horas subsequentes e de hora em hora até 24 horas após a administração do rtPA. A pressão arterial deve ser mantida abaixo de 185x110 mmHg. A glicemia capilar e a temperatura axilar devem ser avaliadas ao menos de 4 em 4 horas. A glicemia deve ser mantida entre 80 e 140 mg/dl e a temperatura abaixo de 37,5°C. A escala de AVE do National Institute of Health deve ser realizada pelo menos de 6 em 6 horas nas primeiras 24 horas e, após, diariamente.
34 - QUANDO SE DEVE INICIAR A REABILITAÇÃO NO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
As medidas de reabilitação devem ser iniciadas o quanto antes e realizadas por uma equipe interprofissional. Os cuidados com o posicionamento do paciente no leito podem evitar dores futuras. A deambulação precoce acelera a recuperação dos pacientes e reduz as chances de complicações como trombose venosa, tromboembolismo pulmonar e pneumonia. O acompanhamento fonoaudiológico com protocolo de disfagia precoce, quando necessário, diminui os riscos de broncoaspiração e tende a reduzir a necessidade de alimentação por sonda nasoenteral. O plano de reabilitação deve ser desenhado pela equipe interdisciplinar com a participação do fisiatra. A reabilitação precoce no paciente com AVEi é uma recomendação com nível I de evidência.
35 - QUAL É O PAPEL DA ASPIRINA E DE OUTROS ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS NA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Diferente do que foi demonstrado no infarto agudo do miocárdio, aspirina nas primeiras horas do AVEi parece ter um benefício menor. Nos pacientes trombolisados que já faziam uso de antiagregante, a taxa de hemorragia encefálica foi maior. Nos pacientes elegíveis para o tratamento trombolítico, não se recomenda a administração precoce de aspirina ou outro antiagregante nas primeiras 24 horas. Nos demais pacientes a antiagregação deverá ser iniciada com a finalidade de prevenção secundária nas primeiras 48 horas.
36 - QUAL O PAPEL ATUAL DOS NEUROPROTETORES NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Não há evidência atual que apoie o uso de agentes neuroprotetores na fase aguda do AVEi. O estudo SAINT I com o fármaco NXY 059, um neuroprotetor com ação nos radicais livres, havia demonstrado um benefício modesto no prognóstico dos pacientes tratados, porém o estudo SAINT II, recentemente publicado, não demonstrou benefícios. Novos estudos, talvez com a associação de neuroprotetores com ação em diferentes sítios de lesão, são necessários.
37 - QUAL O PAPEL DAS ESTATINAS NA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Em pacientes de alto risco cardiovascular, há evidências que o tratamento com estatinas promove redução no risco de AVEi. No estudo HPS (Heart Protection Study), mais de 20.000 pacientes de alto risco para evento vascular foram tratados com 40 mg por dia ou placebo, havendo redução de 20% no risco de evento cardiovascular. Outro estudo (PROSPER), com 5.804 pacientes, não demonstrou redução do risco de AVEi. O estudo randomizado prospectivo mais esperado foi o SPARCL, recentemente publicado. Nesse estudo os pacientes receberam 80 mg de atorvastatina até 6 meses após um evento cerebrovascular. O nível médio de LDL colesterol nos pacientes tratados foi de 73,9 mg/dl. Esse estudo mostrou redução significativa na recorrência de evento cerebrovascular e na ocorrência de evento coronariano.
38 - ENDARTERECTOMIA OU STENT NO TRATAMENTO DAS ESTENOSES CAROTÍDEAS?
Os estudos ECST e NASCET demonstraram redução no risco de AVEi em pacientes com estenoses sintomáticas (até 6 meses da ocorrência de um AVEi ou ataque isquêmico transitório) graves. O benefício da endarterectomia aumentou com o grau de estenose, sendo que nos pacientes com estenoses entre 70% e 99% o número de pacientes tratados para prevenir um evento cerebrovascular foi de apenas 6. O benefício foi menor em pacientes com estenoses entre 50% e 69%, sendo maior em homens. Nas estenoses assintomáticas graves também se demonstrou benefício, porém esse foi menor.
O estudo ACST mostrou que para pacientes com idade até 75 anos, a realização da endarterectomia promoveu uma redução do risco absoluto de 5,4%. Para melhor avaliação, esses pacientes serão seguidos por 10 anos. A cirurgia deve ser reservada a centros cuja taxa de complicações seja regularmente monitorada.
O estudo SAPPHIRE evidenciou a não inferioridade da angioplastia com stent quando comparada com a endarterectomia. Uma recente publicação, o estudo EVA-3S, demonstrou uma taxa menor de morte e AVEi no grupo tratado com endarterectomia, quando comparado com o grupo que foi submetido à angioplastia com stent. Os estudos em andamento, comparando a endarterectomia com a angioplastia com stent, trarão informações importantes para a decisão do tratamento invasivo em prevenção primária e secundária. O estudo CREST demonstrou a não inferioridade do tratamento endovascular em relação à endarterectomia. O tratamento endovascular foi associado a maior ocorrência de AVEi nas primeiras 24 horas após o procedimento e a endarterectomoia foi associada a maior ocorrência de infarto agudo do miocárdio. Para os pacientes com idade maior ou igual a 70 anos, a endarterectomia foi melhor. Com os avanços no tratamento medicamentoso, talvez fosse prudente reavaliar os novos estudos comparativos, considerando a inclusão do tratamento clínico conservador.
39 - QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA TROMBECTOMIA MECÂNICA NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
Critérios de inclusão (Evidência Ia):
• Apresentar um Prestroke Modified Rankin Score de 0 a 1
Possuir oclusão da artéria carótida interna ou cerebral média em segmento M1
• Idade de 18 anos ou mais
• NIHSS maior ou igual a 6
• ASPECTS maior ou igual a 6
Pacientes que possam receber tratamento (punção em região inguinal) dentro de 6 horas após o início dos sintomas
Pacientes com período de evolução de 6 a 16 horas com oclusão de grande vaso na circulação anterior e que preencham outros critérios de eleição conforme estudos DAWN1 ou DEFUSE-32
Critérios de inclusão (Evidência IIa):
Pacientes com período de evolução de 16 a 24 horas com oclusão de grande vaso na circulação anterior e que preencham outros critérios de eleição conforme estudos DAWN1 ou DEFUSE-32
40 - QUAIS AS TÉCNICAS UTILIZADAS NA TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA O ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
As técnicas são basicamente duas:
• Angioplastia por sten
• Aspiração do trombo
41 - QUAIS SÃO AS PERSPECTIVAS FUTURAS NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)?
O número de publicações referentes ao diagnóstico e tratamento do AVEi é crescente e há uma tendência em individualizar o tratamento, dependendo das características clínicas e do mecanismo envolvido em cada paciente.
A melhor seleção dos pacientes para a terapia trombolítica por meio de exames de imagem, cada vez mais avançados, também é promissora. Os estudos com células-tronco também poderão trazer benefícios.
O maior acesso da população aos tratamentos de fase aguda em centros especializados de AVE vem se tornando uma realidade. Mais importante do que os tratamentos de fase aguda ou estudos com células-tronco deverá ser os investimentos em prevenção. E nesse ponto as questões culturais e de educação da população são essenciais. A abordagem dos fatores de risco cardiovasculares desde a infância, para alguns grupos selecionados, parece uma medida viável para o futuro. O desenvolvimento de novas drogas com ação nos fatores de risco cardiovasculares também trarão benefícios. Por outro lado, o envelhecimento crescente da população, especialmente nos países emergentes, levará a provável aumento no número de casos de AVE.
