1– O que são divertÃculos?
DivertÃculos são projeções saculares presentes na parede de qualquer vÃscera oca. Podem ser verdadeiros, quando estão presentes todas as camadas da vÃscera acometida, ou falsos, quando a camada muscular está ausente.
2– Como é caracterizada a Doença Diverticular dos Cólons (DD)?
A DD é caracterizada por herniações da mucosa e da submucosa através da camada muscular, em áreas de fragilidade da parede colônica. Surgem entre as tênias antimesentérica e mesentérica, em ambos os lados da superfÃcie do cólon. No local de penetração dos vasos retos que irrigam a camada muscular, existe um ponto de fragilidade, onde surgem os divertÃculos. A DD costuma poupar o reto, pois as tênias se fundem para formar uma camada muscular longitudinal contÃnua.
3– A que se refere os termos diverticulose, doença diverticular e diverticulite?
O termo diverticulose refere-se à presença de divertÃculos no cólon, sem causarem sintomas e sem associação com processo inflamatório/infeccioso.
Doença diverticular engloba a diverticulose, associada a sinais e sintomas.
Já o termo diverticulite significa a inflamação e infecção de um ou mais divertÃculos. Conforme a gravidade da apresentação clÃnica, a diverticulite pode ser didaticamente dividida em forma não complicada e complicada da doença. Diverticulite não complicada se refere à inflamação de um divertÃculo com processo inflamatório restrito à parede do cólon, podendo estar associado à flegmão. Já a diverticulite complicada refere-se à inflamação diverticular associada à obstrução intestinal, formação de fÃstulas, abscessos abdominais ou pélvicos ou quando ocorre perfuração em peritônio livre.
4– Qual a epidemiologia da DD?
A DD dos cólons tem sido considerada a doença do mundo ocidental, sendo mais comum em paÃses industrializados, e está relacionado a fatores ambientais e de estilo de vida. Nos paÃses do ocidente, a localização preferencial é o cólon sigmoide.
A incidência da diverticulose aumenta com a idade; acomete cerca de 30% das pessoas acima de 50 anos e 65% das pessoas com idade superior a 80 anos. Raramente encontramos divertÃculos em indivÃduos abaixo dos 30 anos.
A maioria das pessoas com diverticulose é assintomática. Cerca de 25% apresentará diverticulite, e desses, cerca de 10% desenvolvem complicações graves, como abscessos, fÃstulas e perfurações.
5– Quais seus fatores de risco?
O principal fator de risco é a idade, já que a diverticulose pode afetar cerca de 50% da população acima de 50 anos. Além disso, a dieta pobre em fibras levaria a um aumento excessivo das pressões intraluminais. Ainda com relação a alimentação, a ingestão de carne vermelha também é apontada como responsável por desencadear DD.
A obesidade está relacionada a DD, em especial as formas complicadas e recorrentes, assim como o sedentarismo e o tabagismo.
Durante muitos anos, pacientes portadores de diverticulose foram aconselhados a interromper o consumo de castanhas, milhos ou sementes, pelo receio desses alimentos obstruÃrem ou perfurarem o óstio diverticular. Entretanto, tal recomendação não tem sido confirmada pelos dados de literatura. Pelo contrário, uma dieta rica em fibras e resÃduos diminui o risco de diverticulite.
O uso regular de anti-inflamatórios não hormonais tem sido relacionado a maior incidência de complicações da DD, sendo reportado risco de 23% maior de desenvolverem diverticulite perfurada.
6–Qual a fisiopatologia da DD?
Alguns fatores ligados a etiopatogenia da doença são dieta pobre em fibras, alterações da parede intestinal (elastose e miocose) e na motilidade colônica (segmentação).
Os alimentos refinados e a dieta pobre em fibras dificultam a peristalse, levando a uma atividade muscular e contração colônica exagerada.
Além disso, observa-se deposição aumentada de elastina e colágeno nas tênias (elastose), o que provoca encurtamento dessa musculatura com consequente espessamento da camada muscular circular e diminuição da luz do cólon, processo denominado miocose.
O estreitamento da luz ocasiona obliteração do lúmen durante a contração e divide o cólon em segmentos isolados (segmentação colônica), o que torna as contrações ineficazes, não propulsivas, transmitindo a pressão para a parede do cólon.
Algumas doenças genéticas que comprometem o tecido conjuntivo, como as SÃndrome de MArfan e Ehler-Danlos, frequentemente encontram-se associadas a DD.
7– A que se refere as formas hipotônica e hipertônica da doença?
A DD hipotônica decorre do afrouxamento da musculatura lisa da parede intestinal, decorrente da degeneração dos tecidos musculares e do tecido conjuntivo devido ao envelhecimento. A musculatura colônica torna-se delgada e hipotrófica, o que predispõe ao alargamento dos orifÃcios anatômicos de penetração dos vasos retos na parede colônica. Os óstios diverticulares são maiores, de formato arredondado e com colo largo. São encontrados difusamente em todo o cólon. Acometem pacientes mais idosos, em torno de 60-80 anos, e sua complicação mais frequente é a hemorragia digestiva baixa.
A DD hipertônica é caracterizada por musculatura excessivamente espessa, com acentuada diminuição da luz intestinal. A hipertrofia da camada muscular circular determina aparecimento de pregas mucosas grossas e endurecidas, estreitando o lúmen e criando câmaras de segmentação. O cólon fica encurtado, rÃgido e tortuoso, e o mesocólon espessado e endurecido. Os óstios diverticulares são pequenos e com colo estreito, por vezes escondidos pela mucosa bastante pregueada. Essas alterações são especialmente observadas no sigmoide, local mais comum da DD hipertônica. Essa forma da doença acomete indivÃduos jovens, portadores de constipação intestinal e com dieta pobre em fibra e lÃquidos. O sintoma mais frequente é a dor em fossa ilÃaca esquerda. A complicação mais observada dessa forma da doença é a inflamação. Também pode ocorrer perfuração.
8–Existe correlação com o consumo de sementes?
Durante muitos anos, pacientes portadores de diverticulose foram aconselhados a interromper o consumo de castanhas, milhos ou sementes, pelo receio desses alimentos obstruÃrem ou perfurarem o óstio diverticular. Entretanto, tal recomendação não tem sido confirmada pelos dados de literatura. Pelo contrário, uma dieta rica em fibras e resÃduos diminui o risco de diverticulite.
9–Quais as manifestações clÃnicas da DD?
O sintoma mais comum da DD não complicada é a dor abdominal, localizada em fossa ilÃaca esquerda, que pode aumentar após a alimentação e aliviar com a eliminação de flatos e fezes. Constipação, diarreia, flatulência, meteorismo e náuseas também podem ocorrer.
Muitas vezes, os pacientes apresentam a SÃndrome do Intestino Irritável em associação com a DD, o que pode confundir os sintomas.
É muito importante instituir uma dieta rica em fibras nesses pacientes, com o objetivo de prevenir o aparecimento de complicações. Além disso, estimular a atividade fÃsica, diminuir o consumo de carne vermelha, do tabagismo e do excesso de peso são estratégias que reduzem o risco de complicações.
10– Quais as complicações da DD?
A DD pode complicar com diverticulite em 10-25% dos pacientes, ou com hemorragia digestiva baixa, em cerca de 15% dos pacientes.
A diverticulite ocorre pela inflamação do divertÃculo, em geral deflagrado pela presença de um fecalito. Variados graus de micro ou macroperfuração podem formar desde pequenos abscessos até o aparecimento de flegmão ou grandes abscessos. A perfuração livre para o peritônio é rara, e quando ocorre é muito grave. O mais comum é o bloqueio pelo omento, outras órgãos e vÃsceras adjacentes.
A formação de fÃstula ocorre em 2% dos pacientes, e resulta de um abscesso que é descomprimido para uma vÃscera adjacente. As fÃstulas mais comuns são as colovesicais, mas podem ocorrer fÃstulas colovaginais, coloentéricas ou colocutâneas.
A causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em adultos acima de 60 anos é a doença diverticular. O sangramento cessa espontaneamente em mais de 80% dos pacientes. Quase 50% dos pacientes que apresentam hemorragia estão fazendo uso de anti-inflamatórios não hormonais.
11- Quando suspeitar de Diverticulite aguda?
Pacientes com diverticulite de sigmoide tipicamente apresentam dor em quadrante inferior esquerdo do abdome, febre e leucocitose. A dor pode estar presente por vários dias e é constante. A febre é proporcional à gravidade do quadro, sendo mais elevada nos casos de perfuração com abscesso ou peritonite. Taquicardia e hipotensão arterial podem estar presentes. Não é comum que pacientes com diverticulite apresentem sangramento. As queixas urinárias, como disúria, levantam a possibilidade de acometimento da bexiga pelo processo inflamatório por contiguidade. Já as queixas de pneumatúria (eliminação de ar pela urina) e fecalúria (eliminação de fezes pela urina), levantam a possibilidade de fÃstula colovesical, que é a mais frequentemente associada à diverticulite.
Ao exame fÃsico, pode haver sensibilidade no quadrante inferior esquerdo. Pode-se palpar uma massa no local da inflamação. Se houver peritonite, pode haver descompressão brusca dolorosa.
Em decorrência da superposição de faixas etárias do câncer colorretal e doença diverticular, essa hipótese deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Dessa forma, após a resolução do quadro agudo e em momento pertinente (após 8 semanas), a investigação diagnóstica para exclusão de câncer colorretal deve ser realizada).
12 – Como estadiar a diverticulite aguda?
A tomografia computadorizada de abdome e pelve é o exame padrão para a avaliação desses pacientes. A TC evidencia divertÃculos, inflamação pericólica, espessamento de parede colônica, além de coleções. A classificação de Hinchey descreve os diversos estágios da diverticulite aguda e orienta para qual o tratamento mais adequado.
A Classificação de Hinchey subdivide a doença diverticular complicada em 4 estágios, conforme a tabela:
13–Podemos realizar colonoscopia na suspeita de diverticulite aguda.
A colonoscopia é contraindicada na suspeita de diverticulite aguda, pelo risco de transformar numa perfuração bloqueada numa peritonite difusa. Durante a colonoscopia, é necessário insuflar ar para distender a parede do cólon, podendo desbloquear um processo inflamatório que estava contido.
Caso haja indicação de colonoscopia, a mesma deve ser realizada 8 semanas após a resolução do processo.
14– Qual o tratamento da diverticulite aguda?
Nos pacientes com diverticulite estágio I de Hinchey, o tratamento preconizado é antibioticoterapia, oral ou venosa, com espectro para gram negativos e anaeróbios, em geral ciprofloxacino ou ceftriaxone associados ao metronidazol, ou amoxacilina clavulanato, por perÃodo mÃnimo de 7-10 dias. Pode ser iniciado por via venosa, e caso o paciente apresente boa resposta, pode ser trocado para via oral. A decisão de internar o paciente ou tratar ambulatorial depende se o paciente tem condições de se manter hidratado por via oral, tolera dieta, não apresenta descompensação hemodinâmica e não tem muitas comorbidades. Do primeiro ao terceiro dia, o paciente deve receber uma dieta pobre em resÃduos e abundante em lÃquidos. A medida que a aceitação da dieta for melhorando, ela vai retornando ao padrão normal. Apos a resolução da crise, deve ser instituÃda dieta rica em fibras.
Na diverticulite estágio II de Hinchey, os pacientes devem ser internados, deve ser iniciado antibioticoterapia e nos abscessos maiores do que 4 cm deve ser realizada drenagem do abscesso guiado por tomografia ou ultrassonografia. Essa drenagem do abscesso serve como uma ponte para a cirurgia, que deve ser programada após 2 meses da drenagem do abscesso, pelo risco de sepse recorrente. A cirurgia indicada é a retossigmoidectomia; todo o sigmoide que está macroscopicamente espessado deve ser ressecado. A anastomose colorretal deve ser realizada ao nÃvel do promontório sacral. A vantagem de se fazer uma cirurgia eletiva, após resolução do quadro agudo, é uma maior chance de se realizar uma anastomose primária, sem necessidade de colostomia.
Na diverticulite estágios III e IV de Hinchey, o tratamento cirúrgico se impõe. Nesses dois casos, a cirurgia é de urgência, pois trata-se de peritonite difusa, com morbimortalidade elevadas. A maioria dos estudos concorda que, na cirurgia de urgência por DD complicada, a excisão do cólon doente deve ser realizada para melhor controle do foco séptico abdominal. Dessa forma, a cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia com sepultamento do coto retal e colostomia terminal) é amplamente empregada. Após a resolução do quadro, cerca de 3 meses, deve ser realizada uma nova cirurgia para reconstrução do trânsito intestinal. Essa cirurgia pode ser complexa e trabalhosa.
Nos pacientes que se apresentam com fÃstulas para outros órgãos, como a colovesical, que é a fÃstula mais comum, a cirurgia também está indicada.
Além disso, em pacientes com estenose do segmento acometido, quando não se pode descartar a possibilidade de neoplasia, a ressecção do segmento colônico também está indicada.
15- Quando está indicada cirurgia na diverticulite aguda não complicada?
Após episódios recorrentes de diverticulite aguda não complicada, a decisão de realizar retossigmoidectomia deve ser individualizada. Antigamente, preconizava-se que a cirurgia deveria ser realizada apos o segundo episódio de diverticulite. Entretanto, tal conduta não mostra benefÃcio quando procuramos evidências na literatura. A indicação cirúrgica depende mais da gravidade dos episódios agudos e de seu impacto na qualidade de vida do que o número ou frequência dos episódios.
Em algumas situações, recomenda-se que seja instituÃdo tratamento cirúrgico (retossigmoidectomia) após o primeiro episódio de diverticulite pelo alto risco de diverticulite complicada com perfuração. São os pacientes transplantados, imunossuprimidos, portadores de colagenoses e doença renal crônica.
Além disso, a cirurgia está indicada também em pacientes que não se consegue fazer diagnóstico diferencial com câncer de sigmoide.
16– Qual manejo atual da hemorragia digestiva baixa por doença diverticular?
A DD e a causa de 17-40% da hemorragia digestiva baixa, sendo a causa mais comum. O sangramento ocorre por ruptura das arterÃolas cólicas, no local de penetração das mesmas na parede do cólon. Os divertÃculos localizados no cólon direito são responsáveis por 50-90% dos casos de sangramento.
Os fatores de risco para o sangramento são: constipação, idade avançada, uso de anti-inflamatórios não hormonais, uso de AAS e antiagregantes plaquetários. O sangramento costuma ser volumoso e indolor. Em 80% dos pacientes, cessa espontaneamente.
Devem ser instituÃdas medidas clÃnicas de estabilização hemodinâmica dos pacientes, exames de sangue e avaliar necessidade de internação em UTI. A complementação diagnóstica deve iniciar com a colonoscopia, com um preparo rápido para que o procedimento seja realizado de preferência nas primeiras 24h, o que melhora a sensibilidade para encontrar a lesão responsável pelo sangramento.
Para os pacientes em que não é possÃvel a realização da colonoscopia, seja por que o sangramento não parou ou não foi possÃvel a estabilização hemodinâmica, pode-se realizar a arteriografia, inclusive com possibilidade de realizar embolização terapêutica.
A cirurgia raramente é necessária. A mesma está indicada em sangramento refratário às demais medidas. Cursa com altas taxas de morbimortalidade. O procedimento indicado é a colectomia subtotal com ileostomia terminal quando a fonte do sangramento não foi identificada. Quando a fonte do sangramento é detectada, pode ser realizado colectomia segmentar.
Para prevenir o ressangramento, é recomendado evitar anti-inflamatórios não hormonais, AAS e antiagregantes plaquetários.
